DIABETES MELLITUS

Si los niveles de
Se reconoce por glucemia existente
una disminución son muy altos y se
Desorden crónico
relativa de la mantienen
del metabolismo
insulina y por la durante un largo
de los
presencia de período da como
carbohidratos,
hiperglucemia, resultado cambios
proteínas y grasas.
glucosuria y degenerativos,
cetoacidosis. micro o
macrovasculares
 Insulina

Recepción de los
aminoácidos, de la
lipogénesis, la glucosa y Hormona anabólica
el almacenamiento del
glucógeno

Metabolismo de los
carbohidratos, lípidos y
proteínas
 La carencia de insulina da como resultado
hiperglicemia y una lipólisis con elevación de
los ácidos grasos libres y con esto incrementa la
formación de cuerpos cetónicos, acetracetatos y
betahidrocarburos.
 Incremento de los
La hiperglucemia Desarrollo fetal defectos
congénitos

Anomalías pueden
estar presentes en Fatales para la vida
Buen control
las primeras 8 del recién nacido o
semanas de preconcepcional
incapacitantes
gestación
GESTACIÓN NORMAL Y
DIABETES MELLITUS
 Los niveles bajos La promoción de
de glicemia depósitos grasos

Incremento del
Cambios apetito por el
hormonales aumento de los
tempranos en la niveles de
gestación Aumentan la estrogénos y
producción y progesterona
secreción de
insulina
 El resultado es, por tanto, una disminución
de la glucosa en ayunas, que llega al máximo
alrededor de las 12 semanas y se mantiene sin
cambios hasta el parto; el descenso es una
media de 15 mg/dL y los valores normales de
una gestante estarán entre 70 y 80 mg/dL.
 Existe también un descenso en los valores
posprandiales; esta acción en la gestación
normal protege el desarrollo del embrión de la
acción de los niveles altos de glucosa.
 Los niveles de HPL aumentan en el
primero y segundo trimestres y se mantienen en
meseta en el tercer trimestre; esta meseta es el
resultado normal del decrecimiento nutricional
próximo al parto, por un decrecimiento
hormonal placentario; entonces se inicia un
desarrollo enzimático necesario para la
maduración fetal y la liberación de cortisol fetal
y hormona tiroidea.
ATENCIÓN DE LA PACIENTE DIABÉTICA
CONOCIDA EN LA PREGESTACIÓN

Se debe realizar su clasificación de acuerdo

con la de Priscilla White (1965) que se basa en
los factores que pueden alterar el pronóstico de
la gestación.
A1. Intolerancia a la glucosa antes de la gestación y diabetes gestacional, o ambas.
Diabetes de inicio en la madurez, enfermedad de corta duración (menos de 10
B.
años) y sin evidencias de daño vascular.
C1. Inicio de la enfermedad entre 10 y 19 años.
C2. Duración de la diabetes entre 10 y 19 años.
D1. Diabetes de inicio antes de los 10 años.
D2. Diabetes de más de 20 años de duración.
D3. Calcificación de los vasos de las piernas (macroangiopatías).
D4. Retinopatía benigna (microangiopatía).
D5. Hipertensión arterial.
E. Calcificación pélvica de los vasos iliacos o uterinos.
G. Historia de gestaciones perdidas. Se añade a las anteriores.
H. Cardiopatía, puede ser asintomática y descubierta por ECG o angiografía.
R.
Retinopatía proliferativa.

F-R.
Nefropatía más retinopatía proliferativa.

T.
Después del transplante.
 Debemos aclarar que no se
aconseja la gestación cuando existe
Retinopatía proliferativa evolutiva o preproliferativa próxima
a la mácula.

Nefropatía con insuficiencia renal.

Cardiopatía isquémica comprobada si la hipertensión arterial

no se controla y está por encima de 140/90 mm de Hg.

Gastroenteropatía severa.
PRINCIPAL OBJETIVO: CONTROL
METABÓLICO

Multidisciplinario Obstetra Diabetólogo

Neonatólogo (a
Psicólogo Nutricionista partir de las 32
semanas)

Laboratorio
 El estado nutricional de la paciente debe ser
evaluado antes de la gestación, y el control
metabólico se logrará mediante perfiles glicémicos,
que se realizarán durante los ingresos establecidos
al comienzo de la gestación (en los siguientes
horarios: 3 a.m., 7 a.m., 10 a.m., 2 p.m. y 8 p.m.),
y autocontrol con glucómetro (antes y después de
cada comida y en la madrugada). Esto sería lo
ideal. Las consultas tendrán una frecuencia
bisemanal, con mayor periodicidad de acuerdo
con la clasificación de la paciente o alguna
evolución no favorable.
 En éstas se tomarán medidas terapéuticas
básicas, tales como
Educación

Dieta

Ejercicio físico

Control metabólico
Control del estado nutricional y
toma de la tensión arterial.
 INSULINOTERAPIA
Se utilizará insulina humana o porcina altamente
purificada. La insulinoterapia intensificada, que es la que
se aplica en la mayoría de las pacientes, implica un
mínimo de 4 inyecciones diarias de insulina y
autocontrol antes del desayuno (preprandial) y después
posprandial en desayuno, almuerzo y comida para ir
regulando la dosis de insulina. Esta técnica se le debe
enseñar a la paciente. Es conveniente realizar una vez
por semana controles en ayuna y posprandial a las 2
horas.
CRITERIOS DE BUEN CONTROL
METABÓLICO
1. Glicemias en ayunas o preprandial: < 94 mg/dL.
2. Glicemias posprandial a las 2 horas: < 114 mg/dL.
3. Cetonuria negativa.
4. Hemoglobina glicosilada: Hb. A1. Normal (< 8,5
%). Buen control en la gestación (< 7,2 %).
5. Fructosamina: £ 300 mmol.
6. Ausencia de hipoglicemias severas.
 Los criterios de ingreso para estas pacientes
se indicarán en la primera consulta, si no estaba
programada la gestación, para poder establecer
el debido control metabólico. Sin embargo, se
pensará en la interrupción de la gestación si la
paciente se haya en la semana 34, existe una
descompensación metabólica, complicaciones
médicas en obstetricia o por negligencia de la
paciente.
TERMINACIÓN DE LA GESTACIÓN

Se realizará en un centro de atención

secundaria para la atención del recién nacido.
Si es una paciente diabética controlada y sin
complicaciones con una estricta vigilancia del
bienestar fetal, se debe esperar su parto
espontáneo hasta las 40 semanas de amenorrea
confirmada, pero sin pasar de este límite.
 VÍA DEL PARTO
La vía vaginal o la cesárea se planeará igual que
para las pacientes no diabéticas, y se aplicará
antibioticoterapia profiláctica. Durante la
inducción o el parto espontáneo se debe realizar
intraparto: control cardiotocográfico, control
metabólico y vitalidad fetal. Para permitir el parto
transvaginal, la paciente no debe estar afectada por
retinopatía proliferativa, nefropatía o enfermedad
coronaria, así como no deben existir condiciones
obstétricas desfavorables ni macrosomía fetal o
estimado de peso mayor que 4 500 g.
DIABETES GESTACIONAL
 Es la alteración de los hidratos de carbono,
de severidad variable, que comienza o se
reconoce por primera vez durante la gestación.
El término se aplica independientemente de
que se requiera insulina o no, o que la
alteración persista después de la gestación.
 Se diagnostica la diabetes gestacional
cuando se presentan cifras de glicemias en
ayunas (2 o más) de 126 mg/dL (7,0 mmol/L) y
si la prueba de la tolerancia a la glucosa oral
(PTGO) es anormal, según los criterios de
O´Sullivan y Mahan y los de la OMS
 CLASIFICACIÓN DE FREINKEL

Se basa en la severidad de la alteración

metabólica y se establece por las características
fenotípicas y genotípicas de las pacientes:

Clase A1. Glicemia en ayunas < 105

mg/dL (5,7 mmol/c).

Clase A2. Glicemia en ayunas 105 a

129 mg/dL (5,7 a 7,1 mmol/c).

Clase AB. Glicemia en ayunas > 130

mg/dL (7,2 mmol/c).
 DETECCIÓN DE LA DIABETES
GESTACIONAL
Antecedentes patológicos
familiares de diabetes
mellitus de primer grado de
consanguinidad.

Antecedentes obstétricos
Edad materna: 30 años o desfavorables (mortalidad
más. perinatal inexplicable y
polihidramnios.

Factores fetales anteriores

Factores metabólicos:
adversos: macrosomía,
sobrepeso u obesidad
malformaciones y hallazgos
materna (IMC > 27) y
necrópsicos fetales
diabetes gestacional anterior
(hiperplasia e hipertrofia de
con glucosuria en la mañana.
los islotes pancreáticos).
 COMPLICACIONES MATERNAS

EMBARAZO Y PARTO MEDIANO PLAZO

APP y RPM Riesgo de repiticion de

DG en gestas
Preclampsia posteriores 60%

Polihidramnios/oligohid
ramnios Riesgo de presentar
diabetes tipo II
Infecciones urinarias y posteriormente
vaginales
 COMPLICACIONES FETALES

METABOLOPATIA
EN ETAPA PERINATAL
NEONATAL

Macrosomia fetal Malformaciones

congénitas
Retraso de maduración
orgánica
Hipoglucemia
Muerte intrauterina

Parto distócico Hiperbilirrubinemia

 TRATAMIENTO, CONTROL Y
SEGUIMIENTO

El control
mínimo que • Ayunas: < 94 mg/dL (5,2 mmol/L).
• Posprandial: < 114 mg/dL (6,3 mmol/L).
se puede • Ganancia de peso: adecuada.

lograr es:

El control •
•
Ayunas: 60 a 94 mg/dL (< 5,2 mmol/L).
Posprandial: a las 2 horas, 60 a 114 mg/dL (5,2 mmol/L).
ideal podría •
•
Cituria: negativa.
Fructosamina: normal (250).
ser: • Ganancia de peso: adecuada.
 LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

1. Educación de pacientes y familiares.

2. Plan nutricional
3. Actividad física.
4. Apoyo psicológico.
5. Insulinoterapia cuando hay hipoglicemias
reiteradas en ayunas y posprandial, o en uno
de los dos casos.
DIETA
kCal >1500
 DIETA
Hidratos de carbono 50%
DIETA
Grasas 30%
 DIETA
Proteínas 20%
 DIETA
Debe:
• Proporcionar los nutrientes necesarios para la
salud materno fetal.
• Dar como resultado la normoglicemia.
• General aumento de peso apropiado.

Ejercicio: mínimo 1 hr diaria.

 Estado nutricional Ganancia de peso adecuada Valor total de calorías
anterior de la gestante que se debe obtener (kg) (kcal/kg/día)

Bajo peso IMC* < 19,8

12,5-18,0 40

Peso Normal IMC - 19,9-

11-16 35
26,9
Sobrepeso IMC - 27-29,9 7-11 30
Obesidad IMC - 30,0 7 18
Agregar 400 kcal/día
a partir del segundo
trimestre
Seguimiento
•Diabetológico: Cada 21 días
hasta la semana 34.
•Obstétrico: cada 15 días
 INSULINA
En glucosa basal ≥95mg/dl
Glucosa postpandrial ≥140mg/dl
Se requiere de insulina en aproximadamente el
15-20% de todas las pacientes con DMG
 LA DOSIS DE INSULINA DEBE
CALCULARSE DE LA SIGUIENTE
MANERA
1er Trimestre: 0.7 UI/Kg/dia.
2do Trimestre: 0.8UI/Kg/dia.
3er Trimestre: 1 UI/Kg/dia.
TERMINACIÓN DE LA GESTACIÓN

Lo ideal es esperar el parto espontáneo a

término, cuando existe un buen control metabólico
y los controles obstétricos de salud fetal son
normales; aunque no se debe proseguir más allá de
las 40 semanas confirmadas. Si no existe un buen
control o surgen complicaciones o macrosomía, se
debe valorar la interrupción de la gestación. Sin
embargo, se deben considerar las pruebas de
bienestar fetal y madurez pulmonar, y se tratará de
llevar el embarazo lo más cercano posible al
término.
GRACIAS