ASPEK ANATOMI DARI

RESPIRASI

(Diterjemahkan dari Physiologic and

Pharmacologic Bases of Anesthesia,
Edited by Collins, VJ.)
PENDAHULUAN

 Respirasi adalah pertukaran gas antara

organisme hidup dengan lingkungannya.
 Pertukaran gas pada manusia dipengaruhi
seluruhnya oleh kompleks sistem sirkulasi
paru, dimana oksigen dibawa ke seluruh sel
tubuh dan karbon dioksida dikeluarkan.
RESPIRASI

 Respirasi pada manusia dapat dibagi menjadi

respirasi eksternal dan respirasi internal.
 Respirasi eksternal adalah pertukaran gas
antara darah dengan udara lingkungan,
mencakup empat rentetan proses :
1. Ventilasi : Pertukaran massa udara dari luar
ke alveoli dan distribusi yang sama dari
udara ini di dalam alveoli.
2. Mixing (Percampuran) : Distribusi molekul
gas intrapulmoner (alveolar).
3. Difusi : Perjalanan gas melalui membran
kapiler alveolar.
4. Perfusi alveolar-sirkulasi kapiler :
Pengambilan gas oleh aliran darah
pulmoner yang adekuat.
 Respirasi internal adalah pertukaran gas
antara darah dan jaringan, mencakup
proses-proses :
1. Efisiensi sirkulasi jantung dalam
mengedarkan darah yang mengandung
oksigen;
2. Distribusi kapiler;
3. Difusi, perjalanan gas ke dalam ruang
interstisiel kemudian melewati membran sel;
dan
4. Metabolisme seluler yang melibatkan enzim-
enzim pernapasan.
 Empat hal yang dibutuhkan untuk ventilasi
yang efisien adalah :
1. Struktur yang normal
2. Usaha otot yang terkoordinasi
3. Gradien tekanan gas
4. Integrasi neuromuskuler
ANATOMI
 Sistem pulmoner terdiri dari dua bagian
anatomis yang penting dengan dua fungsi
yang berbeda : (1) suatu sistem saluran atau
pipa penghubung; jalur nasal dan oral, faring,
laring, trakea, bronkus, bronkiolus, dan (2)
bagian pernapasan, terdiri dari bronkiolus
respiratorius, duktus alveolaris, atrium,
kantung alveolar, dan alveoli.
 Alveoli memiliki daerah permukaan sekitar 55
m2 pada orang dewasa, jumlahnya 25 kali lebih
besar dari daerah permukaan kulit.
 Alveoli memiliki percabangan yang padat dan
jaringan kapiler yang dapat dilalui oleh sel darah
merah. Hampir 100% saturasi oksigen terjadi di
situ.
 Pengukuran yang pasti dari anatomi paru
penting bagi anestesiolog, antara lain : jarak
lidah ke laring 12 cm; jarak puncak kartilago
hingga dasar cricoid 4-5 cm; jarak laring ke
carina 12-13 cm; diameter trakea pada orang
dewasa 2,5 cm.
 PERBEDAAN STRUKTURAL
PADA ANAK
Karakteristik Anatomi Perhatian

Semua pasien anak Laring dan trakea yang sempit Tingginya kerentanan terhadap obstruksi
jalan napas atas akibat udem mukosa,
jaringan granulasi, dll
Trakea yang pendek Posisi ETT kritis untuk mencegah
tercabutnya ETT secara tidak sengaja atau
terjadinya intubasi endobronkial
Ujung jalan napas dan alveoli yang menyempit Peningkatan kecenderungan obstruksi
jalan napas dan kolaps alveoli
Bayi Kerja pernapasan mayoritas oleh diafragma Melemahnya respirasi jika ada gangguan
pada pergerakan diafragma (paralisis n.
phrenicus, distensi abdomen)
Neonatus Elastisitas dinding dada yang lebih besar Kecenderungan retraksi rongga dada saat
inspirasi; usaha ventilasi yang tidak
efisien
Peningkatan ketebalan lapisan otot arteriole; lumina Peningkatan resistensi vaskuler paru
yang lebih kecil

Bayi Prematur Pengontrolan pusat pernapasan yang immatur Pernapasan periodik; episode apnea
Defisiensi surfaktan Meningkatnya tegangan permukaan dan
kecenderungan terjadinya atelektasis;
sindrom gangguan pernapasan
 PEMBAGIAN UDARA PARU-PARU
Terminologi Penjelasan Nilai Normal
♂ ♀
Tidal volume Volume udara yang diinspirasi atau diekspirasi 660 550
pada tiap kali bernapas (230) (160)
Volume cadangan Volume udara maksimum yang dapat 2240 1480
inspirasi diinspirasi setelah inspirasi normal

Volume cadangan Volume udara maksimum yang dapat 1240 730

ekspirasi diekspirasi setelah ekspirasi normal (410) (300)

Volume residu Volume udara yang tersisa dalam paru-paru 2100 1570
setelah ekspirasi maksimum (520) (380)
Kapasitas vital Volume udara maksimum yang dapat 4130 2760
diekspirasi setelah inspirasi maksimum (750) (540)
Kapasitas total paru- Volume udara total yang terdapat dalam paru- 6230 4330
paru paru pada inspirasi maksimum (830) (620)

Kapasitas inspirasi Volume udara maksimum yang dapat 2900 2030

diinspirasi setelah ekspirasi normal
Kapasitas residu Volume udara yang tersisa dalam paru sesudah 3330 2300
fungsional ekspirasi normal (680) (490)

* Nilai normal diambil dari Needham et al.

VOLUME PARU
 Volume Alun Napas (Tidal Volume/TV)
- Jumlahnya sekitar 500 ml pada orang dewasa saat
beristirahat
- Sekitar 6-7,5 mg/kgBB
 Volume Cadangan Inspirasi (Inspiratory Reserve
Volume/ IRV)
- Volume : 40-50% dari kapasitas total paru-paru
- Jumlahnya sekitar 2000-3000 ml/70 kgBB
 Volume Cadangan Ekspirasi (Expiratory Reserve
Volume/ERV)
- Volumenya sekitar 20% dari kapasitas total paru
- Tidak dipengaruhi umur
- Jumlahnya sekitar 1000-2000 ml
 Volume Residu (Residual Volume/RV)
- Jumlahnya mencapai 20% kapasitats total paru
(1200 ml)
- Jumlah bervariasi tergantung usia
* 20-30 tahun : ± 1300 ml
* 30-40 tahun : ± 1500 ml
* 40-60 tahun : ± 2000 ml
* >60 tahun : ± 2400 ml
Kapasitas Paru-Paru
 Kapasitas Inspirasi (Inspiratory Capacity/IC)
TV + IRV
 Kapasitas Vital (Vital Capacity/VC)
ERV + TV + IRV
 Kapasitas Residu Fungsional (Functional Residual
Capacity/FRC)
RV + ERV
 Kapasitas Total Paru-Paru (Total Lung Capacity/TLC)
♪ Jumlahnya sekitar 5000 ml atau 70 ml/kgBB
SPIROGRAM

 Perubahan volume dari pernapasan dapat

direkam oleh suatu alat yang disebut
spirogram
 Pemeriksaan ini memberikan informasi
mengenai volume paru-paru dan pola
pernapasan.
Jalur Pernapasan
 Jalur ini dimulai pada permulaan suatu
inspirasi dan berakhir pada permulaan
inspirasi berikutnya, mencakup fase inspirasi,
ekspirasi, dan fase istirahat.
 Satu siklus berlangsung sekitar 3 detik dan
fase istirahat setelah ekspirasi sekitar 1 detik.
Waktu Inspirasi dan Ekspirasi
Normal
 Pada pernapasan normal, waktu ekspirasi
berlangsung sekitar 1,2 kali waktu inspirasi.
Jadi, dapat dikatakan bahwa inspirasi normal
sekitar sedikit lebih kurang dari ½ detik dan
ekspirasi sedikit lebih lama dari 1½ detik.
 Pada beberapa penyakit dimana elastisitas
paru hilang (emfisema), ekspirasi
memanjang. Ekspirasi juga memanjang jika
ada sumbatan jalan napas bagian bawah.
 Variabel Pernapasan yang
Berhubungan dengan Umur
Umur Respirato Tidal Ventilasi Perkiraan Volume
ry Rate Volume per Ventilasi Akhir (%
(per (ml) Menit Alveolar kapasitas
menit) (L/min) (ml/min) vital)
Bayi 50 ± 10 21,0 1,05 385 28
matur
6 bulan 30 ± 5 45 1,35 - 24
12 bulan 24 ± 6 78 1,78 1245 22
3 tahun 24 ± 6 112 2,46 1760 20
5 tahun 23,5 ± 5 270 ± 80 5,5 1800 16
12 tahun 18,5 ± 5 476 ± 90 6,15 2790 10
Dewasa 12,5 ±3,5 575 ± 10 6,38 3070 8
 Ruang Rugi
 Merupakan ruang pada bronkus dimana tidak
terjadi pertukaran gas yang signifikan.
 Merupakan bagian proksimal dari paru
tempat terjadinya konduksi udara dari luar ke
perifer paru atau ke bagian respirasi.
 Dari 500 ml udara tidal, sekitar 150 ml
digunakan untuk mengisi saluran dari
bronkus ini.
 Modifikasi dari ruang ini dapat mengubah
efisiensi pernapasan.
Ruang Rugi Anatomi
Daerah ini meluas dari hidung sampai
bronkiolus respiratorius. Selama inspirasi
biasa, udara masuk ke cabang–cabang
respiratorius dan masuk ke alveoli. Udara
dalam ruang rugi dipindahkan ke perifer paru,
sementara sebagian udara segar mengisi
ruang rugi tersebut. Udara yang tidak mengisi
ruang ini bercampur dengan udara residu
dan cadangan. Jadi, udara ruang rugi
anatomi adalah udara yang tidak memasuki
struktur alveolar.
Nilai Normal
 Ruang rugi respirasi anatomi dibagi ke dalam
bagian intra dan ekstratorakal. Ikatan antara
kedua komponen ini adalah pada batas atas dari
manubrium sterni, yaitu sekitar 6 cm di atas
carina dan 8 cm di bawah pita suara. (Ini
merupakan titik yang biasanya didapat pada pria
dewasa di ujung endotracheal tube atau
trakeostomi).
 Volume ruang rugi intratorakal pada orang hidup
mempunyai nilai rata-rata 66 ml atau 0,43 kali
berat badan dalam pounds. Pengukuran ruang
rugi ekstratorakal pada kadaver dan orang hidup
menghasilkan nilai rata-rata 70 ml, atau sekitar
0,55 kali berat badan dalam pounds.
 Variasi
 Nilai untuk perempuan < laki-laki; namun pada orang tua
laki-laki > perempuan
 Trakeostomi mengurangi ruang rugi sekitar satu
setengah.
 Endotracheal tube (ETT) juga mengurangi ruang rugi.
 Penonjolan rahang (tanpa ETT) meningkatkan ruang rugi
anatomik sampai 25 ml, sementara penekanan rahang
menyebabkan penurunan rata-rata sebesar 46 ml.
 Pemisahan gigi dengan membuka mulut meningkatkan
ruang rugi 50-100 ml.
 Peningkatan ruang rugi selama anestesia pertama kali
diamati oleh Nunn. Peningkatannya sekitar 70 ml di
bawah carina dan pada komponen alveolar. Peningkatan
ini berhubungan dengan peningkatan dimensi dari jalur
pernapasan bagian bawah secara geometris.
 Penelitian terakhir menunjukkan bahwa sejumlah kecil
oksigen dan karbon dioksida bertukar pada daerah supra
glottis dari jalur respirasi, namun tidak signifikan untuk
memenuhi kebutuhan fisiologik tubuh.
Ruang Rugi Fisiologis
 Merupakan total ruang pada paru-paru yang
diisi udara sesaat sebelum ekspirasi dan
mewakili udara yang tidak mengenai epitel
pernapasan.
 Mencakup ruang rugi anatomi dan ruang
pada alveoli yang diisi oleh udara yang tidak
terlibat dalam pertukaran gas.
 Juga dinamakan ruang rugi alveolar.
Nilai Normal
 Bervariasi tergantung dari dalamnya respirasi
 Pada orang yang sehat : 0,3 x TV
 Tidal volume yang lebih tinggi meningkatkan
ruang rugi alveolar karena tidal volume yang
lebih besar meningkatkan pengembangan
alveoli.
 Nilainya biasanya lebih besar dari ruang rugi
anatomi karena udara melewati bronkiolus
respiratorius, tetapi tidak mengenai epitel
alveolar, kecuali oleh difusi.
Ruang Rugi Mekanik
 Merupakan ruang tambahan pada subjek dengan
peralatan anestesia dimana tidak terjadi pertukaran gas.
Jadi, pada closed method anesthesia, terdapat ruang
yang berisi gas pernapasan yang tidak berkontak
dengan absorbent.
 Penelitian oleh Guedel dan Waters menyatakan bahwa
penggunaan peralatan endotrakeal dengan baik dapat
mengurangi ruang rugi anatomik. Mereka mengukur isi
dari mulut, hidung dan faring orang dewasa dan
jumlahnya 60-75 ml. Karena endotracheal tube yang
berukuran biasa (ID 11 dan ID 12) volumenya sekitar 20
ml, penggunaannya mengurangi ruang rugi pada saluran
pernapasan bagian atas.
 Hal lain yang menyebabkan terbentuknya ruang rugi
mekanik adalah masker yang tidak terpasang dengan
baik.
 Beberapa kondisi patofisiologik juga dapat
meningkatkan ruang rugi fisiologik. Alveoli
dengan aliran darah yang berkurang atau
tidak ada meningkatkan ruang rugi. Kondisi
ini dapat terjadi pada syok dan edema
interstisiel. Ruang rugi fisiologik juga
meningkat selama hiperpnea. Pada waktu
tersebut, ventilasi alveolar dapat kelebihan
aliran darah.
GEOMETRI SISTEM
PERNAPASAN TORAKAL
Posisi Supine

 Pada kondisi sadar, FRC rata-rata pada posisi

supine sekitar 2,5-3 liter
 Volume thorax pada posisi supine adalah sekitar
5 l (4,87 ± 0,39 l) dan volume abdomen sekitar
10 l (dibandingkan dengan nilai pada posisi
tegak atau duduk dari volume thorax 6,0 l dan
volume abdomen
8,0 l).
 Total volume cairan paru-paru adalah 2,3l,
dimana 1,7 l (75%) merupakan volume
darah sentral (volume darah paru-paru,
bilik jantung, dan pembuluh darah torakal)
dan 0,6 l atau 600 ml merupakan cairan
paru ekstravaskuler (pada dasarnya
sekitar 8 ml/kgBB).
Posisi Supine pada Pasien
Teranestesi
 Terjadi penurunan FRC pada induksi general
anestesia pada pasien dengan posisi supine
sekitar 18%, atau sekitar 500 ml pada pasien
dengan berat badan 70 kg. Karena perubahan
geometri, terjadi perubahan berikut : diafragma
terangkat, dan puncaknya naik sekitar 2 cm,
menyebabkan penurunan rongga dada,
walaupun daerah abdomen tidak mengalami
perubahan secara signifikan. Akibatnya, volume
abdominal meningkat sekitar 400 ml. Volume
torakal berkurang sekitar 750 ml, lebih besar
dari penurunan FRC yaitu 450 ml.
 Penurunan total volume torakal dapat
dihubungkan dengan elevasi diafragma 500 ml
ditambah perubahan dimensi torakal sekitar 250
ml. Pada waktu yang sama, perubahan ini diikuti
oleh penurunan volume udara; terjadi penurunan
volume gas sekitar 400-500 ml, bersama dengan
penurunan volume darah sentral 300 ml Dengan
pengukuran aktual, total cairan paru-paru rata-
rata berkisar 340 ml, kebanyakan berhubungan
dengan penurunan volume darah sentral 0,3 l
atau 300 ml. Tidak ditemukan pengurangan
cairan paru ekstravaskuler.
 Volume abdominal meningkat sekitar 500 ml
karena pergeseran diafragma. Jadi, terjadi
keseimbangan relatif dari perubahan volume
antara volume abdomen dengan volume
intratorakal total.
 Pada posisi supine, penurunan FRC pada pasien
teranestesi terjadi segera setelah induksi,
mencapai nilai 18%, dan tidak dipengaruhi oleh
paralisis otot.
 Juga ditemukan bahwa jika induksi anestesi
dilakukan saat pasien duduk, tidak terjadi
penurunan FRC.
Mekanisme Perubahan FRC Pada
Pasien Teranestesi
 Peningkatan volume abdominal dihubungkan dengan
perpindahan darah dari thorax (300 ml) dan dari perifer
(100-200 ml) ke dalam abdomen. Diafragma merupakan
otot utama yang mempertahankan FRC pada posisi
supine. Terjadi interaksi antara tegangan diafragma
dengan perubahan rongga dada dan dimensi thorax.
Diafragma yang tegang menyebabkan pelebaran sela
iga sementara diafragma yang relaks menyebabkan
penyempitan sela iga. Jadi, perubahan dalam elastisitas
dinding dada dapat menjadi faktor utama dalam
perubahan FRC. Pada FRC saat istirahat, rekoil bagian
dalam dari paru-paru diimbangi oleh rekoil luar dari
dinding dada. Ketidakseimbangan dari kedua rekoil ini
merubah FRC.
 Anestesia menurunkan tonus otot-otot
pernapasan, tampak dalam hilangnya
aktivitas EMG tonik dari diafragma, yang
terjadi pada induksi anestesi (pada posisi
supine), berhubungan dengan naiknya
diafragma. Jadi, pengurangan rekoil luar dari
dada menambah rekoil bagian dalam dari
paru-paru dan oleh karena itu mengurangi
FRC secara keseluruhan.
PEMBESARAN DINDING DADA
 Otot-otot pernapasan bertindak sebagai “pompa
udara” dan kerja pernapasan dilakukan secara
primer oleh otot inspirasi.
 Diafragma adalah otot yang paling penting, tetapi
juga dibantu oleh otot-otot interkostal. Pada
penekanan, otot-otot ini didukung oleh musculus
scaleni & sternocleidomastoideus
 Aktivitas postural tonik mendominasi pada otot-
otot intercostal dan aktivitas ventilasi diafragma.
Diafragma disuplai oleh banyak α-motorneuron;
otot-otot interkostal mempunyai τ-neuron dan
sistem fusimotor.
Up and Down
 Atap diafragma pada ekspirasi penuh adalah
pada iga kelima. Pada pernapasan normal
biasanya terletak pada iga keenam atau
ketujuh. Diafragma naik dan turun seperti
piston. Jarak pergerakan sekitar 1,5 cm saat
respirasi biasa; pada pernapasan dalam,
jarak perpindahan bisa sampai 6-10 cm.
Pada posisi supine nilainya 60% dari udara
yang diventilasi selama respirasi biasa, dan
pada posisi tegak 70% dari udara.
 Pergerakan diafragma 1 cm ke bawah
menyebabkan masuknya 250 ml udara ke
dalam paru-paru. Pada ventilasi tidal istirahat
sekitar 500 ml, pergerakan diafragma ke
bawah sekitar 1,5 cm.
Dorsoventral
 Terdiri dari iga pertama, manubrium, dan
pergerakannya, yang diikat oleh otot scaleni.
Ketika otot scaleni berkontraksi, dada bagian
atas bergerak ke atas dan ke depan.
 Rangkaian kosta bagian atas atau iga, dari
iga kedua hingga keenam juga bekerja sama
seperti di atas, yaitu miring ke luar dan ke bawah.
Aksis rotasi dari iga-iga ini paralel dengan leher
iga. Oleh karena itu, selama inspirasi iga ini
menjadi horizontal, menyebabkan tubuh
bergerak ke atas dan dinding anterior dari dada
bagian atas bergerak ke depan dan ke belakang.
Lateral
 Rangkaian costa bagian bawah atau iga
ketujuh hingga kesepuluh awalnya miring ke
luar dan ke bawah, kemudian ke atas. Aksis
rotasi anteroposteriornya melewati titik
artikulasi pada garis tengah anterior dan
leher iga posterior. Selama inspirasi, iga-iga
ini bergerak ke luar dan ke atas sehingga
disebut gerakan memegang ember.
Lengkungan subkostal melebar dan oleh
karena itu diameter transversal meningkat.
PEMBEBANAN DIAFRAGMA
 Pada posisi prone, keseluruhan beban
secara simetris meningkat saat dilakukan
penekanan terhadap dinding abdomen
anterior.
 Sebaliknya, pada posisi lateral decubitus,
berat kandungan abdomen secara istimewa
memuat hemidiafragma, memperpanjang
serat otot ini, sehingga memperbaiki
kontraktilitas.
Anestetik dan Paralisis Otot

 Keuntungan fungsional dari pembebanan

diafragma menghilang pada pasien dengan
paralisis otot atau pasien apnea yang
mengalami ventilasi tekanan positif yang
intermitten. Tekanan pada diafragma
berkurang saat dinding abdomen
berelaksasi.
Induksi Anestesi
 Pada orang dewasa yang sehat, sadar, dan
dalam posisi supine, penyimpangan rata-rata
dari puncak diafragma (yang menunjukkan
pergerakan tidal paling besar) dari posisi
akhir ekspirasi yang tinggi hingga lengkapnya
inspirasi tidal volume normal telah diukur
sebesar 1,56 ± 0,52 cm. Setelah induksi,
posisi puncak dari diafragma berpindah ke
bawah, yaitu 0,35 ± 0,52 cm.
PENGARUH JENIS KELAMIN
 pria lebih dominan melakukan pernapasan
abdominal sementara wanita dominan
pernapasan torakal.
 Pada pria, 70% respirasi dipenuhi oleh kerja
diafragma sedangkan pada wanita hanya
50%. Penjelasan yang mungkin untuk ini
adalah pernapasan torakal pada wanita
merupakan persiapan dimana abdomen akan
berisi uterus gravid dan diafragma tertahan.
DAERAH PENGEMBANGAN
PARU
 Peningkatan pengembangan paru-paru
mengikuti peningkatan ukuran rongga dada
selama inspirasi.
 Derajat ekspansi pada daerah paru yang
berbeda bervariasi yaitu pada :
1. Daerah Akar.
2. Daerah Intermediate.
3. Daerah Luar.