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Deyne Jaciane
Enfermeira- Especialista em UTI e Saúde Pública
O que anotar no decorrer do plantão?
• Procedimentos realizados, observações feitas, sejam eles os já
padronizados, de rotina e/ou específicos;
• Todos os cuidados prestados: registro das prescrições de
enfermagem e médica cumpridas, além dos cuidados de rotina,
medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou
transferências de setor, entre outros.
• Medicamentos administrados;
• Orientações fornecidas;
• Intercorrências com o paciente, resposta do paciente frente aos
cuidados prescritos pelo enfermeiro e a conduta adotada em cada
situação;
RESOLUÇÃO COFEN 311/07
CÓDIGO DE ÉTICA
Responsabilidades e deveres
Art. 25- Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e
indispensáveis ao processo do cuidar.
(...)
Art. 41- Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedígnas
necessárias para assegurar a continuidade da assistência.
(...)
Art. 54- Apor o número e categoria da inscrição no Conselho Regional de
Enfermagem e assinatura.
RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012
Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente,
e em outros documentos próprios da enfermagem, independente do meio
de suporte – tradicional ou eletrônico.
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
Obs: Para a checagem das medicações, utilizar caneta de cor azul ou preta nos turnos da manhã e
da tarde e na cor vermelha no turno da noite ou conforme padronização do serviço de
enfermagem
ROTEIRO PARA EVOLUÇÃO DE
ENFERMAGEM
• DATA E HORA
• DIA DE INTERNAÇÃO: DIH
• ESTADO GERAL – bom, regular, decaído, grave e gravíssimo. Ex: EGB,
EGR...
• NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e ( no tempo e no espaço);
• DEAMBULAÇÃO: se deambula ou não.
• SSVV – respiração, pulso, PA e Tº;
• INFORMAÇÕES RELACIONADAS A PRESCRIÇÃO MÉDICA:
Medicação (tipo de via), hidratação (se fisiológico, glicosado),
venóclises (Ex: MSD, MSE). Dieta..
• ELIMINAÇÕES: evacuações e diurese
• QUEIXA DO PACIENTE: dor, insônia.
• SONDAS – tipo de sondagem, quantidade e aspecto do líquido drenado;
• CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, técnica ou material utilizado;
• OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS; ASSINATURA E CARIMBO DO
PROFISSIONAL
VAMOS PRATICAR?
• Data :07/09/16 -10:30
• Diagnóstico- DM descompensada
• Dieta por VO para DM, com boa aceitação
• 3º DIH com HD:
• Apresenta abdômen (ABD) flácido e indolor
• Estado Geral Grave
• Afebril, eupneica, taquicardia, (hipertenso – 140x110mmHg) no
momento desse registro
• Realizado HGT - glicemia capilar 236 mg/dl.
• Queixa-se de astenia (fraqueza) e visão turva (embasada,
desfocada).
• Consciente, orientada, verbalizando, respirando ar ambiente,
deambulando...
• Diurese e evacuações presentes., edema em MMII (Membros
Inferiores), varizes em MID (Membro Inferior Direito).
EXEMPLO
• 07/09/16 -10:30 - 3º DIH com HD: DM descompensada, em EGG,
segue consciente, orientada, verbalizando, respirando ar ambiente,
deambulando. Afebril, eupneica, taquicardia, (hipertenso –
140x110mmHg) no momento desse registro. Dieta por VO para
DM, com boa aceitação. Diurese e evacuações presentes.
Apresenta abdômen (ABD) flácido e indolor, edema em MMII
(Membros Inferiores), varizes em MID (Membro Inferior Direito).
Queixa-se de astenia (fraqueza) e visão turva (embasada,
desfocada). Realizado HGT - glicemia capilar 236 mg/dl, (Sem
mais, segue aos cuidados de enfermagem, sob prescrição médica).