CASE REPORT SESSION

 Nama : Ny. S
 Usia : 57 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Status : menikah
 Pendidikan : S1
 Pekerjaan : Pensiun
 Alamat : Bandung
 Agama : Islam
 Tgl Home Visit : 9 Juni 2013
 Anamnesis

 Keluhan Utama: Nyeri kepala

 Anamnesis khusus:
Sejak 1 minggu yang lalu, pasien mengeluhkan sakit kepala seperti
ditekan di bagian atas kepala, terutama ketika sedang kelelahan
atau stress. Sakit kepala seperti ini sudah sering terjadi sebelumnya
sejak beberapa tahun yang lalu dan biasanya akan membaik bila
pasien beristirahat. Keluhan disertai rasa tidak nyaman pada leher
dan bahu sejak 1 minggu yang lalu. Rasa tidak nyaman di leher dan
bahu terasa semakin berat apabila pasien mengerjakan pekerjaan
rumah, seperti menyapu, menyetrika, dan menjemur pakaian. Rasa
tidak nyaman di leher dan bahu juga akan membaik setelah
beristirahat. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, pilek,
mual, muntah, dan gangguan penglihatan.
Pasien tidak mengkonsumsi obat apa pun untuk menghilangkan
keluhannya.
 Riwayat penyakit terdahulu:
Pasien menderita hipertensi sejak berusia 38 tahun dan
pertama kali dikontrol di RSHS dan mendapatkan vivace,
HCT, dan maintate. Penderita juga diketahui memiliki
hiperkolesterolemia, sehingga diberi simvastatin. Setelah
pola tekanan darah pasien mulai terkontrol, pasien menjadi
keluarga binaan Klinik klinik sejak 3 bulan yang lalu dan
kontrol tekanan darah tiap 1 bulan sekali.
Pasien memiliki riwayat hipertensi gestasional sejak kehamilan
anak pertama pada trimester ke-2 (usia kehamilan 6 bulan),
tahun 1988, dan berulang saat kehamilan anak ke-2, tahun
1992.
Pasien memiliki riwayat pembesaran jantung sejak tahun 2011.
Pasien tidak memiliki riwayat operasi atau alergi.
 Anamnesis Riwayat Keluarga

 Bentuk Keluarga: Keluarga Inti

 Tahapan siklus keluarga: keluarga dengan anak
dewasa.
 Family map:
 Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara.
 Pasien tinggal dengan ayah, ibu dan 1 orang adik laki-lakinya.
 Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik.
 GENOGRAM
Keluarga Tn. A , 1 Maret 2013

Tn.G, D = 2012 Ny. F, 65 Tn. E, 70 Ny. E, 65

Tn. A, 46 Ny. A,44 Tn. A, 42 Tn. A, 40 Ny. I, 38 Tn. A, 40 Tn. C, 36 Tn. G, 34 Ny. G, 33
1997

= laki-laki
F, 15 G, 13
= perempuan

= perempuan hipertensi

=laki-laki meninggal
No. Pertanyaan APGAR Selalu/sering Kadang- Jarang/
kadang/ tidak
pernah

1. Saya puas karena saya dapat kembali 2

pada keluarga saya jika saya menghadapi
masalah
2. Saya puas dengan cara keluarga saya 2
membahas serta membagi masalah
dengan saya
3. Saya puas bahwa keluarga saya 2
menerima dan mendukung keinginan
saya melaksanakan kegiatan dan taupun
arah hidup yang baru
4. Saya puas dengan cara-cara keluarga 2
saya menyatakan rasa kasih sayang dan
menanggapi emosi

5. Saya puas dengan cara-cara keluarga 1

saya membagi waktu bersama

APGAR SCORE: 9 functional family

 SCREEM
SCREEM

1. Interaksi sosial Pasien memiliki hub.&komunikasi yg

baik dgn warga sekitar dan teman-
temannya. Pasein lebih suka berteman
dengan teman laki-laki.
2. Dukungan budaya Pasien merupakan keturunan dan
berasal dari suku Sunda.
3. Agama Pasien beragama islam dan
menjalankan ibadah dengan baik.
4. Stabilitas ekonomi Stabilitas ekonomi dirasakan cukup,
tidak ada hambatan dalam mencari
pelayanan kesehatan.

5. Pendidikan Pendidikan terakhir pasien SMP. Saat

ini pasien masih sekolah di SMK.
6. Pelayanan medis Pasien merasa cocok berobat ke klinik
Dokter Keluarga klinik, dekat dari
rumah pasien, terjangkau, dan
pelayanan memuaskan.
 Faktor Risiko

 Klien :
 pola makan dan minum yg tidak teratur dan tidak memenuhi
kebutuhan kalori
 kebiasaan minum kopi 3-5 gelas/hari

 Pasien baru masuk SMK dengan kegiatan dan beban belajar

yang berbeda dari saat SMP (stress >>).
 Keluarga : nenek pasien memiliki hipertensi.
 Lingkungan :
 Jadwal istirahat di sekolah yang tidak teratur sehingga murid-
muridnya tidak makan teratur.
 Keluarga tidak disiplin dalam pola makan keluarga.
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sakit ringan, kompos mentis

Tanda Vital :
Tek darah : 90/60 mmHg
Nadi : 92x /menit
Respirasi : 16x/ menit
Suhu : afebris
Antropometri :
BB : 48,2 kg
TB : 153,2cm
BMI : 20,50 Interpretasi : normal (Asia)
Kepala : Rambut tidak mudah rontok
konjungtiva anemik (-), icteric (-)
Hidung : PCH (-), sekret (-)
Mulut : faring hiperemis (-),
oral hygiene buruk, karies 3.6
Leher : KGB tidak teraba, Retraksi SS (-)
Thorax : Inspeksi : B/G simetris, Retraksi IC (-)
Palpasi : VF ki=ka
 Thorax : Perkusi : batas jantung normal
Ausku : VBS ki=ka, bunyi jantung dbn,
Rhonchi (-), Wheezing (-)

 Abdomen : Inspeksi : cembung , retraksi epigastrik (-)

Palpasi : lembut, H/L tidak teraba, NT(-)
Perkusi : dbn
Auskultasi : BU Positif normal

 Ekstremitas :
edema (-)
CRT < 2’’
 Diagnosis banding

 Tension type headache chronic

 Primary stabbing headache
 Diagnosis

 Tension type headache chronic

 Pemeriksaan Penunjang

 Lab darah :
- Hb, leukosit, trombosit.
- GDS.
- PT, aPTT.
 CT Scan Kepala

Hasil lab 21/02/2013

Hb : 12,1
Leuko : 6200
Trombo : 230.000
 Diagnosis Holistik

 Aspek Personal
alasan : pasien ingin menyembuhkan sakit kepalanya.
harapan : bisa mengetahui penyebab penyakitnya dan cara
mengobatinya.
kekhawatiran : pasien khawatir akan pingsan secara tiba-tiba
lagi dan takut penyakitnya merupakan tanda keganasan.

 Aspek Klinik : cephalgia

 Diagnostik Holistik

 Aspek risiko internal

 pola makan dan minum yg tidak teratur dan tidak memenuhi
kebutuhan kalori
 kebiasaan minum kopi 3-5 gelas/hari

 Pasien baru masuk SMK dengan kegiatan dan beban belajar

yang berbeda dari saat SMP (stress >>).
 Aspek risiko eksternal
 Jadwal istirahat di sekolah yang tidak teratur sehingga murid-
muridnya tidak makan teratur.
 Keluarga tidak disiplin dalam pola makan keluarga.
 Penatalaksanaan

o Edukasi
1. Makan makanan bergizi teratur 3x sehari, 3x snack.
2. Kurangi/stop minum kopi. Minum air putih 2-2,5 Liter
perhari.

o Latihan jasmani
latihan jasmani bersifat aerobik dgn frekuensi 3-4
x/minggu selama 30 mnt
o Farmakoterapi
1. Ibuprofen 3x1 tab prn
2. multivitamin 1x1 tab
 Rencana Pemeliharaan Kesehatan

No Nama Usia Status Skrining Konseling Imunisasi Profilaksis

Kesehatan
1 Tn.A 40thn normal •BMI •Injury
•Ling. perut Prevention
• Tek. darah •Olahraga
•Prof.lipid teratur
•Hiperlipidemia •Pola makan
•Gula darah •Konseling
peny.
Hipertensi

2 Ny. I 38 thn normal •Tekanan Darah •nutrisi HPV

•Gula darah •Kespro,
•Kolesterol menopause
•Breast Cancer •Physical
(SADARI) activity
•Pap smear
 Rencana Pemeliharaan Kesehatan

No Nama Usia Status Skrining Konseling Imunisasi Profilaksis

Kesehatan
3 An.F 15 thn cephalgia • SADARI •Pola makan HPV
•Masalah kejiwaan •pubertas
dan perilaku (miras, •Kespro
rokok, obat-obatan) •Aktivitas fisik
•IMS •Dental care

4 An. G 13 thn normal Masalah kejiwaan •Pubertas &

dan perilaku (miras, kespro
rokok, obat-obatan) •Pola makan
•Aktivitas fisik
 Demografi
No Nama Usia Kedudukan Pekerjaan Pendidikan Masalah Medis dan
Dalam Biopsikososial
Keluarga
1 Tn.A 40 thn Kepala Art S1
keluarga decoration

2 Ny.I 38 thn Istri IRT S1

3 An. F 15thn Anak Pelajar SMP - Cephalgia

- Stress di sekolah

4 An. G 13 thn Anak Pelajar SD

• Kepemilikan : milik sendiri
• Perumahan : Kompleks perumahan
• Bangunan
L.Tanah : 30 m2
L.Bangunan : 20 m2
Lantai : keramik
Atap : genteng
Dinding : Tembok
Dapur : ada, LPG, tanpa cerobong asap
• Sumber Air :
jet pump,digunakan untuk mandi dan mencuci. Tempat
penampungan air tertutup, Sumber air diperoleh mudah
sepanjang tahun.
• Penampungan limbah :
Penampungan air limbah langsung ke got/sungai dengan pipa
tertutup
• Sampah :
Tempat pembuangan sampah terbuka di luar rumah dibungkus
dengan plastik, sampah diambil 1x seminggu
• Terdapat 4 jendela, sebagai sumber cahaya dan ventilasi
• Tidak memelihara binatang peliharaan apapun
 Sarana Pelayanan Kesehatan

• Sarana pelayanan kesehatan yang digunakan :

klinik Dokter Keluarga klinik
• Jarak & waktu yang ditempuh : 5 menit
dengan berjalan kaki
• Tersedia angkutan umum ke fasilitas
kesehatan tersebut : Ya
• Tarif pelayanan kesehatan: Terjangkau
• Pelayanan yang diberikan: Memuaskan
 Interpretasi Hasil kunjungan rumah

Rumah yang disinggahi adalah kompleks perumahan.

Keadaan lingkungan sekitar rumah bersih.
Hubungan pasien dengan seluruh anggota keluarga
baik dan harmonis, begitu juga hubungan serta
komunikasi pasien dengan warga sekitar baik.
Hubungan pasien dengan teman-teman
perempuannya kurang dekat, pasien lebih suka
berteman dengan teman laki-laki. Pasien mengikuti
ekstrakurikular PMR di sekolahnya.
 Hasil intervensi kunjungan rumah
Tanggal Hasil Intervensi
Tindak lanjut 1 Mengenali pasien dan kelurga dengan lebih dekat.
Mengetahui lingkungan rumah.
Pemeriksaan fisik bangunan.

Tindak lanjut 2

Tindak lanjut 3
 Penatalaksanaan Gizi

 Penyakit berhubungan dg gizi : cephalgia

 Obat yang biasa dikonsumsi : Ibuprofen, daneuron.
 Tidak ada penurunan berat badan yang signifikan
dalam 6 bulan terakhir
 Tidak ada perubahan asupan makanan
 Tidak ada keluhan pencernaan yang menetap selama
>2 minggu
 Tidak ada disfungsi dalam kegiatan sehari-hari
 24 hour food recall

Kalori
Waktu Jenis Makanan Bahan Makanan Jumlah URT/berat
(kkal)
Susu 1 gelas 175
06.00 roti 1 slice Karbohidrat 1 potong 175
Mentega

Roti isi keju Karbohidrat

1 potong 220
12.00
Kopi 1 gelas

Batagor Karbohidrat 1 porsi (4 potong) 562

15.00
Kopi 1 gelas

Nasi Karbohirat 1 porsi 175

20.00
Mie rebus Karbohidrat 1 bungkus 200

T O TAL KALORI 1507

 Kebutuhan kalori

Antropometri :
BB : 48,2 kg
TB : 153,2cm
BMI : 20,50
 BBI :
90% x (153,2-100) x I kg = 47,88 kg
Kebutuhan kalori basal 25 x 47,88 = 1197
Koreksi
Aktivitas : +30% x 1197 = 359,1

Total = 1556,1 kkal

• Makanan harian dibagi atas dlm 3 porsi besar, yaitu makan pagi
(20%), siang (30%), sore (25%) yang diselingi 3 kali makanan
ringan.
Jadwal Makan Jenis Makanan Jumlah
(Contoh makanan) Makanan
Pagi
StandarNasi
diet diabetes melitus
Bubur
1156kal
½ porsi
Ayam 1 potong sedang
Ikan ½ potong
kembung/mas/
Sop Sayur mujair/lele
1 porsi
Cemilan pagi Biskuit/roti 1 potong
Siang Nasi 1 piring
Pepes ikan 1 potong sedang
Oseng Tempe 2 potong sedang
Sayur asem 1 porsi
Lalapan + sambel
Jeruk 1 buah
(minyak goreng : 1 sendok
teh)
Cemilan sore Biskuit/roti 1 potong
Malam Nasi ½ porsi
Daging atau hati sapi Telur ayam 1 buah
Tahu Tempe 1 buah
Sayuran : bayam, buncis Kacang panjang 1 porsi
Buah Apel 1 buah
(minyak goreng: 2 sendok
teh)
 Nutrien anjuran: karbohidrat, protein, sayur, buah,
susu, air putih.
 Konsistensi anjuran: padat
 Pengolahan anjuran: dimasak biasa
 Cara pemberian: oral
 Frekuensi anjuran: 3x makan berat diselingi 3x
cemilan
 Penatalaksanaan Olahraga
33

 Frekuensi : 3-5x per minggu

 Intensitas : (220 – 15) x 70 -85% = 146 – 174 x/m.
 Waktu : 30 menit
 Tipe : aerobik (berenang, jogging santai,
sepeda)
 REFERENSI

 Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th

Edition
 Pediatric headache. www.emedicine.com
 International Headache Society 2nd
 Konsensus nyeri kepala
THANK YOU
NYERI KEPALA
 DEFINISI

Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak enak

pada bagian atas kepala dari daerah orbita sampai ke
daerah oksiput.
 EPIDEMIOLOGI

 epidemiologi internasional didapati bahwa prevalensi “life

time”  96% dimana 70%  jenis nyeri kepala tipe tegang
 untuk jenis nyeri kepala tipe tegang  wanita >> pria (rasio
pria : wanita = 4 : 5)
 prevalensi “lifetime” untuk migren  16%  prevalensi /
tahunnya 10%
 prevalensi migren pada populasi secara umum pada
sebagian besar negara : 6-9% pada pria dan 15-18% pada
wanita (dengan rasio 1:3).
 timbul pada usia dekade pertama sampai kedua (remaja –
dewasa muda) dan peranan faktor genetic untuk migren
adalah 70%.
1. Migren Nyeri Kepala Primer
 Migren tanpa aura
 Migren dengan aura
 Sindroma periodik pada anak yang sering menjadi prekusor migren
 Migren retinal
 Komplikasi migren
 Probable migren
2. Tension-type headache (TTH)
 TTH episodik yang infrequent
 TTH episodik yang frequent
 TTH Kronik
 Probable TTH
3. Nyeri Kepala Klaster dan sefalgia trigeminal-otonomik yang lainnya
 Nyeri kepala klaster
 Hemikrania paroksismal
 SUNCT
 Probable sefalgia trigeminal otonomik
4. Nyeri Kepala Primer lainnya
 Primary stabbing headache
 Primary cough headache
 Primary exertional headache
 NK berhubungan dengan aktivitas seksual
 Hypnic headache
 Primary tuderclap headache
 Hemikrania kontinua
 New-daily persistent headache
 Nyeri Kepala Sekunder

Nyeri kepala yang berkaitan dengan:

1. Trauma kepala dan/atau leher
2. Kelainan vaskuler kranial atau servikal
3. Kelainan non vaskuler intrakranial
4. Substansi atau withdrawalnya
5. Infeksi
6. Kelainan homeostasis
7. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang
berkaitan dengan kelalinan kranium, leher,
mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau
struktur fasial atau kranial lainnya
8. Kelainan psikiatrik
Neuralgia Kranial, Sentral atau Nyeri Fasial
Primer dan Nyeri Kepala Lainnya

1. Neuralgia Kranial dan penyebab sentral nyeri

fasial
2. Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral
atau nyeri fasial primer
 STRUKTUR PEKA NYERI

Yang termasuk struktur peka nyeri adalah:

 Struktur eksterna tengkorak
 Saraf cranial V, VII, IX dan X
 Sirkulus wilisi dan kelanjutan proksimalnya
 Vena besar pada otak dan dura
 STRUKTUR PEKA NYERI

Yang tidak termasuk struktur peka nyeri adalah:

 Parenkim otak
 Arachnoid
 Kranium
 Dura (kecuali bagian dekat pembuluh darah)
 Ependim, flexus choroidalis
 MEKANISME NYERI KEPALA

Primer, tidak terdapat penyebab dasarnya.

Diantaranya:
 Migraine,
 Nyeri kepala tipe tegang
 MEKANISME NYERI KEPALA

Sekunder, disebabkan karena vasodilatasi akibat

demam tinggi, peningkatan tekanan darah,
hipoksia, intoksikasi CO, dan keadaan patologis
lainnya. Diantaranya:
 Traction headache,
 Inflamasi,
 Referred head pain,
 Psikogenik
 PATOFISIOLOGI

 Nyeri kepala timbul karena perangsangan terhadap

bangunan-bangunan di daerah kepala dan leher yang
peka terhadap nyeri.
 Nyeri kepala akibat perangsangan bangunan intrakranial
akan diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan di
daerah distribusi saraf bersangkutan.
 Perangsangan bangunan supratentorial akan dirasakan
sebagai nyeri di daerah frontal, di dalam atau di belakang
bola mata, dan di daerah temporal bawah.
 Sedangkan perangsangan bangunan infratentorial dan
fosa superior akan dirasakan di daerah retroaurikuler dan
oksipitonukhal.
 Rasa nyeri dapat mengalami perluasan karena rangsang
yang tiba juga menjalar ke nukleus-nukleus lain.
 POLA & KEMUNGKINAN ETIOLOGI

 Nyeri berdenyut di pelipis  kelainan vaskuler

 Nyeri menetap di daerah oksipital atau kepala seperti terikat
ban karet  kelainan di otot
 Nyeri pada palpasi biasanya  nyeri periosteal misalnya
akibat sinusitis
 Nyeri kepala menusuk di daerah dahi tengah pada waktu
minum es atau minum air dingin sering disebut ice cream
headache
POLA & KEMUNGKINAN ETIOLOGI

 Nyeri menusuk mendadak pada muka  neuralgia

trigeminal
 Nyeri kepala yang terus-menerus dengan intensitas
rendah tanpa adanya manifestasi penyerta biasanya 
kelainan psikologis.
 Nyeri kepala sesisi yang hilang timbul disertai nausea
dan adanya masa bebas serangan,  nyeri migren
 Nyeri kepala umumnya bilateral. Pada nyeri unilateral
 migren, sinusitis, atau kelainan fokal di otak yang
belum menimbulkan tekanan intrakranial tinggi.
 Tension-type Headache

 IHS diagnostic criteria for tension-type headaches

states that 2 of the following characteristics must be
present:
 Pressing or tightening (nonpulsatile quality)
 Frontal-occipital location
 Bilateral - Mild/moderate intensity
 Not aggravated by physical activity
 PENATALAKSANAAN

Umum:
 Psikologik
 Fisiologik
 Mencegah retensi garam dan air
 Pengaturan tidur yang cukup
 Menghindari faktor pencetus.
 PENATALAKSANAAN

 NSAID dosis tinggi seperti ibuprofen 800 mg,

naproxen 500 mg atau asetaminofen 1000 mg, juga
obat anti mual (promethazine 25 mg). Bila
diperlukan golongan narkotik seperti codein 30-60
mg tablet, meperidine 25-100 mg atau morfin 5-15
mg i.v.
 Terapi abortif (spesifik simptomatik), diberikan
ergotamine tablet 1 mg yang dapat diulang 30
menit kemudian. Dosis maksimum 5 mg dalam
satu serangan atau tidak lebih dari 10 mg dalam
seminggu. Juga dapat diberikan golongan triptan
seperti sumatriptan dosis 6 mg subkutan atau
tablet 25-50 mg.
 PENATALAKSANAAN

 Terapi profilaksis, diberikan beta blocker

(propanolol 40-160 mg dosis terbagi), antikonvulsi
(fenitoin 200-400 mg/hari) dan trisiklik
antidepresan (amitriptilin 50-75 mg/hari).