Developmental Care for

Preterm baby
Introduction
 Infant development  a reflection of the dynamic
relationship between endowment & environment

 In utero : Fetus depends on the mother’s physiologic

system to regulate it’s own system

 At birth : the neonate’s physiologic needs are met in

new & different ways
 The primary task of
newborns  establish
independent biorhythmic
balance by stabilizing :
 Facilitated by
 The function of sleep-wake
cycles
contact with
familiar
 Respiratory & heart rates
surroundings
 Blood chemistry levels
 Metabolic processes
 Eating patterns

 Caregiving interaction between newborn &

parents/caregiver  facilitates or disturb this process
Developmental Care ???

 Attention and responsiveness to the limitations and need

of the immature central nervous system developing in an
extrauterine environment

 Attention and responsiveness to the behavioral &

physiologic cues of infant as a guide to all care-giving
practices
Developmental Care ???
 Sekelompok intervensi yang didesain untuk memodifikasi
suasana / lingkungan perawatan neonatus (NICU) dengan
menggunakan beberapa strategi yg ditujukan untuk:
 Mengurangi stres dan agitasi
 Menghemat penggunaan energi dan menunjang
pertumbuhan
 Mempercepat penyembuhan
 Memfasilitasi kemampuan self regulatory
 Meningkatkan organisasi SSP
 Mengajarkan ortu bgmn menginterpretasikan perilaku
bayinya,
 Membantu interaksi ortu-bayi-perawat
Why should we care about developmental ly
appropriate preterm care ???

Technologic
advances in Mortality  Survival rate 
neonatal care

New morbidity Morbidity

(Longterm remain high
outcome)
Morbiditas baru bayi prematur
• Retardasi mental , tuli sensorineural , kebutaan,
VandenBerg cerebral palsy,& epilepsy  25% BBLSR
KA. Early
Hum Dev.
• Disfungsi Neurodevelopmental : kesukaran
2007; 83: 433- belajar, IQ rendah, ADHD, gangguan integrasi
442 visual-motorik, gangguan temperamen dan
emosi, keterlambatan bicara,  50–70% BBLSR

• Efek terpisahnya ibu-bayi: gangguan

Perlman JM. neuromotor, gangguan belajar dan tingkah laku
Minerva
Pediatr 2003;
sampai memasuki usia dewasa
55: 89-101 • Risiko tinggi mengalami “child abuse“, gangguan
kontrol, gangguan hubungan interpersonal
 Morbiditas baru

Perubahan dalam
fokus perawatan
bayi prematur

Menyelamatkan Meningkatkan
hidup kualitas hidup
Morbiditas baru Perkembangan
bayi prematur otak

Usia gestasi

Intra-uterin Kondisi medis

Lingkungan
Ekstra-uterin
Brain growth & development

Westrup B. Early Hum Dev. 2007; 83: 443-449

 Perkembangan otak

Dialami di luar
uterus (NICU)
• Migrasi sel
Periode • Sinaptogenesis • Perkembangan
Perkembangan
• Mielinisasi otak terganggu
otak yg pesat
• Organisasi fungsi
Lahir otak Long term
prematur outcome
Intra-uterin
Input sensoris positif
terhadap
perkembangan otak

Fleksi ekstremitas, kaki menumpu

pd dinding kantong amnion
Cahaya redup
Tidak bising
Siklus tidur yang teratur
Akses ke ibu tidak terbatas
(somatosensory,
auditory, chemosensory )
Ekstra-uterin

 Prosedur yg menimbulkan nyeri

 Bising
 Cahaya terang yg terus menerus
 Tidur tidak adekuat karena sering
diinterupsi
 Terpisah dari ibu

Input sensoris negatif

terhadap
perkembangan otak
 Perbandingan input sensoris STRESS
lingkungan intra dan ekstra-uterin
Hunter JG, Neonatal Intensive Care Unit. 2001
System Intrauterine Extrauterine
Tactile Input proprioseptif yg konstan; Nyeri dan invasive; kering, udara
lembut, aman & nyaman; dingin; didominasi tindakan medis
circumferential boundaries
Vestibular Gerakan ibu, siklus diurnal; adanya Horizontal, flat postures; perubahan
cairan amnion membuat fetus seperti posisi yg cepat; influence of gravity,
diayun; posisi fleksi flexed posture with restraints, and equipment
boundaries to movements
Auditory Suara2 biologis dr ibu, suara yg Suara keras yg tiba2, suara alat2
teredam (muffled environmental mekanik yg konstan,dll
sounds)
Visual Gelap, kadang2 terdapat cahaya Cahaya terang, mata tidak
spektrum merah yg remang2 diproteksi, seringkali tidak ada
sistem diurnal
Thermal Kehangatan yg konstan, suhu yg tidk Suhu lingkungan bervariasi, risiko
berubah-ubah tinggi mengalami kehilangan
panas.
Konsep Developmental Care

Meminimalkan rangsangan yg dapat membuat bayi stres

Sesuai UG & kondisi medis

Memperlakukan bayi secara individual dengan menilai respons

fisiologis dan isyarat perilaku (behavioural cues)

Cue based-care

Perhatikan scr seksama & catat reaksi bayi terhadap setiap

perlakuan yg diberikan dan lakukan pendekatan yang sesuai

Sertakan keluarga dalam perawatan

(Family centered care)
Berdasarkan Synactice theory  maturasi simultan dan
saling berkaitan antara 5 subsistem dari perkembangan
neurobehavioral

Interaksi Neonatus – Lingkungan:

 Otonomik
 Motorik
 State
 Interaksi-perhatian
 Self-regulatory

Organisasi Perilaku
(Behavioral Organization)
Westrup B. Early Hum Dev. 2007; 83: 443-449
Signs of stress signal
 Stress signs of diffuse or disorganized states include:
 Grimaces or frown
 Frequent jerks or movement during sleep
 Eye floating
 Persistent gaze aversion
 Hyperalertness or panic expression
 Signs of uncontrolled activity from stress/ fluctuating muscle
tone:
 Neck & trunk arching
 Jerky extremity movement
 Sitting on air
 Salutes with finger splaying
 Limp extremities
Signs of stress signal

 Stress signs of autonomic or physiologic instability:

 Periodic brething & apnea
 Tachypnea
 Tachycardia
 Skin mottling
 Hiccups
 Grunting
 Tremors
Behavioral cues
....behavioral cues
Penyebab stres & Strategi Intervensi

• Pencahayaan
Lingkungan • Suara/kebisingan
Makro • Bau
• Aktivitas

• Posisi
Lingkungan • Containment
Mikro • Handling
• Tactile & kinestetik (touch)
 Pencahayaan

Ritme Circadian  Pola tidur-bangun

Diatur oleh siklus tidur-bangun ibu

Intra-uterin Cahaya redup -- gelap
 Sekresi GH
tertinggi saat
Cahaya terang terus menerus tidur
(REM/active
sleep)
Ekstra-uterin Siklus tidur-bangun terganggu
Maturasi
neuronal
Tumbuh kembang terganggu
Pencahayaan

STRATEGI INTERVENSI ?? Hemat energi

organisasi sist saraf
lebih baik (koordinasi
 Hindari cahaya langsung kec u/ prosedur respirasi-menelan)
 Pencahayaan seimbang : cahaya alami,
remang2 dan terang. 
 Fasilitasi siklus siang-malam & tidur REM mendukung
 Saat tidur siang & malam : gunakan pertumbuhan
cahaya yg redup atau gunakan penutup
inkubator/box bayi
 Gunakan penutup mata saat melakukan
prosedur
 Pencahayaan adekuat pada tempat
perawat menulis atau menyiapkan obat
Erasmus MC-Sophia Children Hospital, 2009

dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital, 2010

Menutup inkubator / boks
Suara/kebisingan

Ritme Circadian  Pola tidur-bangun

Suara fisiologis dari ibu

Intra-uterin Suara dr luar teredam

Alat2
Suara bising yg terus menerus
Personel
Kehilangan pendengaran
Ekstra-uterin
Agitasi, menangis  TIK , Desaturasi O2
Siklus tidur-bangun terganggu

Tumbuh kembang terganggu

Tingkat kebisingan di NICU
Level (dB) COMMENTS
48-69 Humidifiers and nebulizers
50-60 Normal speaking voice
50-73,5*” Incubator (motor noise)
53 Median level noise on conventional ventilator
55-88 Bradycardia alarm
58-85 Noise in NICU (talking, equipment alarms, telephones, radio)
59 Median noise level on high frequency oscillator
65-80” Life support equipment (ventilator; intravenous pumps)
66-76 Sink on/off
67 Incubator alarm
70 Background noise mean level should not exceed
85 Noise level at which hearing damage is possible for adult; (?)
neonatal effect
*Modern incubators generate < 60 dB; exceeds hourly recommendation of 50 dBA
“Measures from inside the incubator Merenstein GB, Gardner SL. Neonatal Intensive Care. 2006. 273-349
 ………Tingkat kebisingan di NICU
Level (dB) COMMENTS
90 Peak sound intensity in the NICU not to exceed
Adult exposure for 8 hours requires protective device and
hearing conservation program
92,8” Opening incubator parthole
84-108 Placing a plastic bottle of formula on top of the incubator
96-117” Placing a glass bottle of formula on top of incubator
70-116” Closing one or both cabinet doors
80-124” Closing one or both partholders
120 Threshold for pain
130-140” Banging incubator to stimulate apneic premature infant
160-165 Recommendation for peak, single noise level not to exceed
to prevent (adult) hearing loss; (?) neonatal effects

Mitchell SA, Semin Hear 1984; 5:17

Thomas KA, Am J Child Nurs 1989;14:249
Suara/Kebisingan

STRATEGI INTERVENSI ??

 Evaluasi tingkat kebisingan di NICU 

turunkan ke level yg direkomendasi : <45
dB (AAP)
 Fasilitasi “quiet time” setiap hari
 Jangan lakukan serah terima /berbicara
keras di dekat bayi
 Jangan menimbulkan suara keras yg
tiba2
 Jangan meletakkan benda di atas
inkubator
 Tutup pintu/jendela inkubator scr pelan.
Gunakan penutup inkubator
 Matikan radio/tape
 Bau

BBL prematur dapat mendeteksi, membedakan,

merespons, belajar, & mengingat :
 Bau yg menyenangkan (pleasant odor)
 Bau tidak menyenangkan (unpleasant odor)

Bau tdk Alkohol, betadin, Parfum (??)

menyenangkan
Stimulasi olfaktorius

Bau Bau badan ibu Frekuensi napas 

menyenangkan /bau ASI Apnu
Takikardia
BAU

STRATEGI INTERVENSI ??

 Hindari bau yang tidak menyenanghkan

 Posisi
Positioning Disorders /
 Imaturitas neuromuskuler Deformitas
 Tonus otot lemah
 Frog-leg position
 Gravitasi
 Retraksi & abduksi bahu
 Pe ekstensi badan +
badan melengkung
 Tumit & kaki eksorotasi
 Kesulitan gerak & kontrol
tubuh
 Asimetri kepala, oksipital
datar (plagiosefali)
 Posisi

STRATEGI INTERVENSI ?? POSITIONING

Posisikan bayi seperti di

dalam rahim  buat Energy saving
pembatas berbentuk Stress 
lingkaran (nest/boundary)
 Posisi

STRATEGI INTERVENSI ?? POSITIONING

Fleksikan bayi: lengan

difleksikan ditengah, ke2 Self regulatory 
tangan dekat ke wajah atau Energy saving
mulut, panggul & lutut fleksi
  Memungkinkan badan &
tungkai utk fleksi & kontak
Side-lying tangan-mulut  self comfort &
self-regulation
 Menurunkan risiko TIK 
  Oksigenasi
 Menunjang tidur dalam
Prone (quiet sleep)
(Tengkurap)  Memungkinkan badan & tungkai
utk fleksi & kontak tangan-mulut
self comfort & self-regulatory
Supine Kurang dianjurkan

Lbh sering terjadi agitasi,

kaget, penggunaan kalori
>tinggi, tidur lbh mudah
terganggu
Bila kepala menghadap ke
1 sisi obstruksi cerebral
venous return perub.aliran
darah otak IVH
Supine lama  Posisi
hypertonic arch
Tidak mendukung posisi
fleksi
Supine

 Cegah fleksi leher & hiperekstensi karena

dpt menyebabkan obstruksi jln napas &
mengganggu kontrol menelan
 Pertahankan posisi kepala tetap di garis
tengah
Apapun posisinya, dianjurkan:
 Tinggikan bagian
kepala
 Tungkai harus
ditunjang dalam
posisi fleksi &
endorotasi
 Ukuran pampers
tidak mengganggu
posisi tungkai
Aktivitas & handling

Taktil / kinestetik

Sistem sensoris yg pertama kali

berkembang (7,5 mgu UG)
Walaupun prematur, sdh mempunyai
Sentuhan sensitivitas taktil  respons berbeda-
(sense of beda  tergantung bagaimana ia
touch) ditangani
BBL: human touch  rangsangan
taktil yg paling penting
Aktivitas & handling

Taktil / kinestetik ± 200x/hr

Overstimulasi
Selalu diinterupsi
3 dr4 episode
hipoksia &
Hipoksia, apnu, frekuensi peningkatan
Prosedur jantung & tekanan darah tdk kadar hormon
rutin stabil stress 
(medikal,
Kekurangan waktu istirahat prosedur rutin
nursing)
(wkt istirahat <60’  tdk efektif

Tumbuh kembang terganggu

Aktivitas & handling

STRATEGI INTERVENSI ??

Nilai isyarat yg diberikan bayi

sebelum melakukan prosedur
Bila bayi tidur, tanyakan apakah
prosedur tsb dpt ditunda??
Bayi jangan dibangunkan, bila harus
dibangunkan, bangunkan saat tidur
ringan (REM)  berbicara &
mengelus dgn lembut
….Aktivitas & handling

STRATEGI INTERVENSI ??

Penanganan /sentuhan yg lembut

tapi mantap  memberikan rasa
aman, mengurangi nyeri,
meningkatkan self-regulation
 ….Aktivitas & handling
STRATEGI INTERVENSI ??

Selama prosedur medik Swaddling (menyelimuti)

(t.u yg menimbulkan nyeri) Memegang jari/tangan bayi
Menempatkan lengan bayi
Body Containment pd posisi midline
Cupping (kepala & bokong)

Non-nutritive sucking Pacifier (empeng)

Sukrosa
Medikasi Analgetik
Sedatif
BODY CONTAINMENT

Cupping (kepala & bokong)

Memegang jari/tangan bayi Menempatkan lengan bayi
pd posisi midline

Swaddling (menyelimuti) Non-nutritive sucking

Skin to skin contact (Kangaroo Care)
IBU
Me rasa percaya
diri ibu
Me ikatan batin
ibu-bayi
Me prod. ASI

BAYI
Mengurangi stres & nyeri
Meningkatkan self-
regulation
Memfasilitasi pertumbuhan
dan maturasi
Most care can be provided in the
kangaroo position
Change Give
Insert Insert
i.v. infusion i.v. injection
i.v. cannula feeding tube

Suctioning: Take
Endotracheal temperature
tube, nasal

Chest Reposition
auscultation pulse oximeter,
Tc monitor

Insert endo-
tracheal tube Change
diaper
Head CPAP Ventilator Draw
ultrasound treatment treatment blood sample
Cara membuat nest

• Sediakan 1 lembar kain

bersih
• Siapkan handuk tebal,
gulung berbentuk U
• Tutup nest dengan kain
yg bersih dan lembut
• Letakkan bayi di dalam
nest.
NIDCAP Outcome - Scientific Evidence

 Meningkatkan pertumbuhan dan pertambahan

berat badan
 Menurunkan jumlah hari pemakaian ventilator
 Menurunkan insiden penyakit paru kronik
 Memperpendek lama rawat inap
 Meningkatkan kemampuan motorik
 Meningkatkan fungsi neuropsikologis di usia
dewasa
Koldewijn K, et al, J Pediatr. 2010; 156: 359-65
Rick SL, J Neo Nurs. 2006; 12: 56-61
Kleberg A, Earl Hum Dev. 2000; 60: 123-135
Tyebkhan J, et al. Pediatr Res 2004;55:505A
Westrup B, Earl Hum Dev. 2007; 83: 443-449
Kesimpulan Developmental
Care

 Tujuan dari perawatan bayi prematur  bukan hanya

sekedar menyelamatkan nyawanya tetapi juga
meningkatkan outcome jangka panjang.

Prinsip developmental care 

meminimalkan
gangguan dan rangsangan yang penuh stres,
memperlakukan bayi secara individual, dan
mengikutsertakan keluarga dalam perawatan
bayinya.
 A preterm infant looks a lot like a snail, vulnerable and needs to
be approached with gentle care and likes to withdraw into the
silence and darkness of its shell. The process of implementing
NIDCAP is moving forward with the same speed as the snail.
Special thanks to
Bruggeman’s family