You are on page 1of 125

Pemicu 3

Migraine with or
without aura

Primer Tension-type

Cluster

Sakit Kepala Infeksi

Trauma

Tumor

Sekunder Obat-
obatan
Penyakit
Metabolik

Vertigo

Neuralgia
trigeminal
5
6
7
Nyeri Kepala
(Headache)

8
Pendahuluan

• Nyeri kepala  salah satu alasan paling sering


untuk mencari pengobatan.
• Dapat disebabkan oleh traksi, displacement,
inflamasi, vaskular spasme, distensi pd
struktur sensitif nyeri (pain-sensitive
structures) di kepala atau leher.

9
Struktur Sensitif Nyeri
Sinus venosus
Intrakranial
A. Meningeal anterior & media

Dura

Nervus V, IX, X

A. Karotid interna bag proksimal

Periaqueductal gray matter

Thalamus (sensory nuclei)

Periosteum
Ekstrakranial
Skin
Jaringan subkutan, otot, arteri
Otot2 leher
Nervus C2 & C3
Mata, telinga, gigi, sinus, orofaring
Membran mukosa rongga hidung

10
Radiasi / proyeksi nyeri
• N. V (Trigeminus)  nyeri menjalar sesuai
daerah distribusi nya (cabang oftalmik,
maksilaris, madibularis)
• N. IX (glosofaringeal) & N. X (vagus)  nyeri
menjalar ke telinga / tenggorokan.
• N. C2 & C3  sesuai dermatomnya.

11
Gambar

12
Klasifikasi
Migraine

Cluster headache
Primer
Tension-type
headache Chronic
paroxysmal
Trigeminal hemicrania
autonomic
cephalgias Hemicrania
continua
Infeksi
Nyeri kepala
SUNCT syndrome
Penyakit
vaskuler

Perdarahan

Sekunder Tumor otak

Giant cell
arteritis

Medication
overuse
Lange : Current Diagnosis
13
&
Treatment Neurology
Klasifikasi
SAH

Akut Other cerebrovascular disrder: ICH, cerebral ischemia

Meningitis, ensefalitis

Lain: kejang, pungsi lumbal, koitus, ophtalmic disorders

Giant cell arteritis

Subakut Intracranial mass

Idiopathic intracranial HT

Trigeminal neuralgia

Glossopharyngeal neuralgia

HT

Persistent idiopathic facial pain

Migraine

Kronik Cluster headache


Tension headache
Medication overuse
Icepick-like pain
Cervical spine disease
Sinusitis
14
Dental disease
Headache History
• Temporal pattern
• Lokasi nyeri kepala
• Kualitas nyeri kepala
• Faktor yg meringankan atau yg memperburuk
nyeri kepala
• Gejala lain yg berhubungan dgn nyeri kepala

15
Temporal Pattern
• Migraine  episodik,
bertambah buruk saat
haid.
• TTH  dpt muncul tiap
hari; jika ada keadaan
stres.
• Cluster 
membangunkan pasien
dari tidur; tdp periode
symptom-free
• Massa intrakranial 
keparahan meningkat
dr waktu ke waktu.

16
Lokasi Nyeri
Unilateral Migraine & cluster headache
Bilateral Tension-type headache
Ocular / retroorbital Gangguan pd mata: glaukoma, N.II
disease, inflamasi retroorbital. Sering jg
pd migraine / cluster

Paranasal Infeksi sinus akut


Fokal Intracranial mass lesions
Bandlike / occipital Tension-type headache

17
Kualitas Nyeri
Pulsating / throbbing Migraine

Tighteness / pressure Tension –type headache

Dull & steady Intracranial mass lesions

Sharp, lancinating, stabbing Trigeminal neuralgia

18
Gejala Lain
Demam Infeksi : meningitis

Gangguan visual Glaukoma, gg pd nervus otikus, migraine.

Mual , muntah Migraine, posttrauma

Fotofobia Migraine

Rinorea & lakrimasi ipsilateral Cluster headache

Myalgia Tension headache

19
Gejala prodromal
(AURA)
• Sering muncul pd
migraine, kejang, yeri
kepala postiktal.

20
21
Manisfestasi klinis Migraine Cluster Tension

Karakteristik nyeri Pulsatil Seperti ditusuk Tertekan dan terikat

Keparahan Sedang - berat Sangat berat Ringan – sedang

Lokasi Biasanya unilateral Selalu unilateral ( Bilateral, biasanya


okular, frontal, mengenai kepala
temporal ) dan leher

Durasi 4- 72 jam 30 menit – 3 jam 30 menit – 7 hari

Frekuensi Episodik 2 hari sekali hingga Biasanya < 15


8x/hari hari/bulan
Gejala penyerta Mual, muntah, Lakrimasi, nasal Tidak ada atau
fonofobia, fotofobia atau konjungtiva fotofobia atau
kongesti dan fonofobia ringan
rhinorhea
22
Migraine

23
Migraine
• Nyeri kepala rekuren, unilateral, berdenyut.
• Sering terkait dgn mual, muntah, fotofobia, fonofobia,
kelesuan.
• Familial disorders (genetik)

Epidemiologi
• 2/3 – ¾ kasus tjd pd wanita.
• Onset dimulai sj masa kanak-kanak, remaja atau dewasa muda.
– 25% pd dekade pertama
– 55% pd usia 20 thn
– >90% sblm usia 40 thn
24
Klasifikasi

Migraine

Dengan aura ( classic Tanpa aura (common


/ neurologic migraine) migraine)

25
Gambaran Klinis
Migraine dgn aura Migraine tanpa aura

Nyeri kepala diawali dgn gejala neurologis  aura


Tidak diawali aura, tp gejala lainnya sama
selama sekitar 30 menit

Aura yg plg sering  perubahan visual : hemianopia,


scotoma, kilauan cahaya yg makin membesar & Nyeri kepala unilateral & berdenyut
menyebar.

Nyeri kepala unilateral & berdenyut (throbbing) Mual, muntah, fotofobia

Gejala lain: mual, muntah, fotofobia, fonofobia,


osmofobia, iritabilitas, kelesuan.

Parestesia unilateral, kelemahan, disfasia, vertigo, gg


kesadaran

Psien lbh suka utk berbaring dlm ruangan gelap & sunyi
& mencoba utk tidur 26
Gambaran Klinis

27
Faktor Pencetus
• Makanan yg mengandung tiramin : keju, coklat, alkohol,
daging olahan spt bacon / hot dog.
• Makanan yg mengandung MSG
• Kopi
• Puasa
• Emosi
• Menstruasi
• Obat2an (kontrasepsi oral & vasodilator)
• Cahaya terang

28
Diagnosis
Migraine tanpa aura (80% pasien): Migraine dengan aura (15-20%
• Nyeri kepala berlangsung selama 4- pasien):
72 jam. • Temuan sama dgn migraine tanpa
• Plg sedikit tdp 2 dr karakteristik aura
berikut: • AURA  Gejala visual
– Lokasi unilateral – Positif : kilauan cahaya spt garis zig zag
– Negatif : blind spot, hilang penglihatan
– Kualitas berdenyut
• Gejala sensorik  kelumpuhan,
– Intensitas sedang-berat
baal
– Diperburuk oleh aktivitas fisik
• Gangguan berbicara disfasia
rutin
• Gejala aura berlangsung selama 5
• Selama nyeri berlangsung diikuti
menit hingga kurang dr 1 jam,
oleh:
kemudian muncul nyeri kepala.
– Mual, muntah
– Fotofobia, fonofobia
29
Terapi Gizi

• Amin biogenik (Tiramin & feniletilamin) merupakan pemicu


migrain  restricted diet.
• Beberapa pasien dengan dehidrasi dapat terkena sakit kepala
migrain, maka dianjurkan untuk meminum air lebih banyak
untuk rehidrasi
• Riboflavin & CoQ10  pencegahan migraine (peranannya
dalam metabolisme energi)
• Magnesium

30
Terapi Farmako

Terapi
Migraine

Serangan
Pencegahan
Akut

NSAID Antidepresan trisiklik


Triptan SSRI
Ergot Beta bloker
Analgesik Antiepilepsi 31
Terapi Farmako

• Nyeri kepala ringan :


– Aspirin
– Acetaminophen
– NSAID lainnya
• Nyeri kepala hebat
– triptans (sumatriptan)
– ergotamin tartrate
– DHE
32
Terapi Farmako
• Sumatriptan:
– Dosis 6 mg SC  efektif utk serangan migraine & mengurangi
gejala mual, muntah, fotofobia, fonofobia
– Dosis 50 / 100 mg PO
– Nasal spray  berguna utk pasien dgn mual & muntah
• Ergotamine:
– 1-2 mg tab ergotamin tartrate  diletakkan di bwh lidah
– Ergotamin supositoria rektal
– DHE nasal spray / inhaler
– DHE injeksi SC
– Ergotamin dpt diberikan bersama promethazine,
metoclopramide, caffeine
33
Terapi Farmako
• Triptan & ergot
 KI gejala aura visual, hemiparesis, afasia, vertigo,
drowsiness, diplopia
 meningkatkan risiko pd pasien usia tua yg memiliki
penyakit vaskuler, HT tdk terkontrol, konsumsi
obat serotonergik, antidepresan trisiklik
• Status Migrainosus:
– Metoclopramide
– DHE
• Kortikosteroid  utk kasus yg sulit disembuhkan (jika nyeri
tdk mereda dlm 12-24 jam)
34
Terapi Farmako
• Terapi pencegahan:
– Beta-adrenergik bloker  propanolol, atenolol, timolol,
metoprolol
– Anti epilepsi  topiramat
– Antidepresan trisiklik  amitriptilin
– Valproat
– CCB  verapamil, nifedipine
– Methysergid
– Indometasin, siproheptadin  utk serangan migraine
perimenstrual
– Injeksi toksin Botulinum (Botox)
35
Tension-Type Headache

36
Tension-Type
Headache

• Merupakan nyeri kepala yg plg sering tjd,


dialami 35-78% org dewasa.
• Faktor pencetus : stres fisik maupun
emosional, cemas, depresi.

37
Patfis

• Mekanisme blm jelas.


• Kontraksi berlebihan pd otot2 craniocervical &
konstriksi pd arteri kulit kepala.
• Otot2 perikranial & otot trapezius mengeras
pd pasien TTH.

38
Gambaran Klinis
• Kualitas nyeri kepala  “band-like”, “pressing
/ tightness”, “non-pulsating”
• Lokasi bilateral  dominasi di daerah
occipitonuchal, temporal, frontal atau difuse
di kranium

39
Distribution of symptoms and signs in tension headache.

40
41
Diagnosis
• Nyeri kepala berlangsung 30 menit – 7 hari
• Tdp plg sedikit 2 dari karakteristik berikut:
– Lokasi bilateral
– Kualitas : pressing, tightening (non pulsating)
– Intensitas ringan – sedang
– Tidak diperburuk oleh aktivitas fisik rutin
• Tdk tjd mual, muntah, fotofobia, fonofobia

42
Terapi

• Kombinasi antara terapi farmakologi & non farmakologi


• Terapi farmakologi:
– Aspirin, acetaminofen, NSAID lainnya  serangan akut
periode singkat.
– Amitriptilin  utk nyeri kepala yg persisten
– CCB, phenelzine, cyproheptadine
– Ergotamin & propanolol  tdk efektif kecuali tdp gejala
migraine & tension.
– Injeksi Botulinum neurotoxin type A pd wajah & leher 
efektif

43
Terapi
• Terapi non-farmakologi:
– Teknik relaksasi  utk menghadapi keadaan
cemas & depresi
– Psikoterapi
– Massage, meditasi

44
Trigeminal Autonomic Cephalgias

45
Klasifikasi

1. Cluster
Headache

2. Chronic
paroxysmal
Hemicrania

3.
Hemicrania
Continua

4. SUNCT
Syndrome

46
Cluster Headache

47
Epidemiologi
• Most painful cause of primary headaches
• Pria >> wanita  4:1
• Age range 20-40 thn
• Prevalensi nya 15 kasus per 100.000 org.

Faktor pencetus
• Alkohol
48
Gambaran Klinis
• Lokasi nyeri kepala : unilateral orbital, temporal
• Tdk berdenyut
• Berlangsung selama 15 menit – 3 jam
• Sering muncul pd malam hari, membangunkan pasien
dr tidurnya.
• Rekuren tiap hari dgn waktu yg sama tiap harinya
(circadian periodicity)  “alarm clock headache”
• Gejala lain: hidung tersumbat, rinorea, lakrimasi,
edema pd pipi
• Horner syndrom (ptosis, miosis, tanpa anhidrosis)
• Pasien cenderung gelisah and memiliki perasaan utk
bangun & bergerak.
49
50
51
Diagnosis
• Serangan nyeri hebat yg multiple pd daerah orbital,
supraorbital, temporal yg unilateral; berlangsung
selama 15-180 menit jika tdk diobati.
• Selama nyeri kepala tdp plg tdk 1 dr gejala berikut:
– Injeksi konjungtiva unilateral, lakrimasi unilateral
– Hidung tersumbat & rinorea ipsilateral
– Edema pd kelopak mata ipsilateral
– Dahi & wajah berkeringat ipsilateral
– Miosis, ptosis ipsilateral
– Perasaan gelisah
• Frekuensi serangan bervariasi dr 1x sehari hingga 8x
perhari.
52
Terapi
• Serangan akut:
– Oksigen inhalasi  8-12 L/menit selama 10-15
menit.
– Sumatriptan
– Ergotamin
• Profilaksis:
– Verapamil 480-720 mg/hari
– Litium karbonat
– Prednison
53
Chronic Paroxysmal Hemicrania
• Plg sedikit 20 serangan
• Nyeri hebat pd orbital, supraorbital, temporal unilateral
berlangsung 2-30 menit
• Selama nyeri kepala tdp plg tdk 1 dr gejala berikut:
– Injeksi konjungtiva unilateral, lakrimasi unilateral
– Hidung tersumbat & rinorea ipsilateral
– Edema pd kelopak mata ipsilateral
– Dahi & wajah berkeringat ipsilateral
– Miosis, ptosis ipsilateral
• Frekuensi serangan sekitar 5x perhari
• Berespon thd pemberian indometasin
54
Hemicrania Continua
• Nyeri kepala berlangsung > 3 bln
• Karakteristik nyeri:
– Unilateral
– Tiap hari & berlanjut tanpa periode bebas nyeri
– Intensitas sedang tp dgn eksaserbasi nyeri hebat
• Plg tdk tdp 1 dr gejala berikut muncul saat eksaserbasi &
ipsilateral thd sisi nyeri:
– Injeksi konjungtiva, lakrimasi
– Hidung tersumbar, rinorea
– Ptosis, miosis
• Berespon thd pemberian indometasin

55
SUNCT Syndrome
• SUNCT  Short-lasting Unilateral Neuralgiform attacks
with Conjunctival injection & Tearing
• Plg sedikit 20 serangan.
• Nyeri menusuk / berdenyut pd orbital, supraorbital,
temporal unilateral; berlangsung selama 5 detik – 4 menit.
• Injeksi konjungtiva & lakrimasi ipsilateral
• Frekuensi serangan bervariasi 3- 200 per hari.

56
Trigeminal Neuralgia

57
Epidemiologi

• Trigeminal Neuralgia / Tic Douloureux


– sindrom nyeri pd wajah yg tjd usia pertengahan –
usia tua
– Wanita >> pria

58
Tanda & Gejala

• Nyeri menusuk pd daerah distribusi cabang


maksilaris & mandibularis N. V
• Berlangsung selama bbrp detik hingga 1 atau 2
menit.
• Nyeri yg sangat kuat  pasien mengernyit scr
involunter  tic (muscle spasm)
• Nyeri spt tusukan (jab)pd wajah, bibir, gusi ketika
mencukur, sikat gigi, mengunyah, berbicara,
menguap  trigger factors

59
Terapi

• Fenitoin
• Asam valproat
• Klonazepam
• Gabapentin
• Pregabalin
• Carbamazepin  efektif pd 70-80% pasien
• Baclofen
• Operasi

60
SAH

61
Subarachnoid Hemorrhage (SAH)
• SAH spontan (nontrauma)  ruptur aneurisma
arteri cerebral.
• Aneurisma arteri cerebral  faktor kongenital
dan kelemahan pd dinding PD
• Plg sering pd a. Serebri media
• Faktor predisposisi : hipertensi, aterosklerosis
• Darah pd ruang subaraknoid bs jg berasal dr
perdarahan intraserebral, stroke embolik, dan
trauma.

62
Patofisiologi
• Ruptur a.intrakranial  TIK ↑  struktur
sensitif nyeri  nyeri kepala.
• TIK ↑  aliran darah otak ↓  penurunan
kesadaran

63
Tanda & Gejala
• Nyeri kepala hebat unilateral  “the worst
headache the patient has ever had”
• Onset tiba2
• Penurunan kesadaran
• Muntah
• Kaku kuduk +

64
Clinical Grading
Grade Tingkat Kesadaran Gejala Klinis Indikasi Bedah
I Normal Tdk ada gejala; atau Ya
nyeri kepala ringan
& kaku kuduk
II Normal Nyeri kepala sedang Ya
& kaku kuduk;
minimal neurologic
deficits
III Confusional State Focal neurologic Yes
deficits
IV Stupor Focal neurologic No
deficits
V Koma Postur deserebrasi No

65
Pemeriksaan Penunjang
• CT-Scan
• Pungsi Lumbal:
– TIK ↑
– Berdarah
– RBC 100rb – 1 juta / μL

66
Tatalaksana
• Medical Treatment:
– Bed-rest  tempat tidur ditinggikan ±15-20 derajat
– Sedasi
– Analgesik  utk nyeri kepala
– Normal saline IV  utk mencegah hipotensi, tp jgn
sampai tjd overhidrasi (edema otak)
– NaCl oral / normal saline 3% IV  utk hiponatremia
– Nimodipine (CCB antagonis)  mencegah tjd
vasospasme
– Fenitoin  mencegah tjdnya HT yg berhubungan dgn
kejang
• Surgical Treatment
67
Infeksi:
Meningitis & Ensefalitis

68
Pendahuluan
• Meningitis  inflamasi pd meningen (selaput
otak)
• Ensefalitis  inflamasi pd parenkim otak
• Dpt disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, dll.
• Nyeri disebabkan oleh inflamasi yg mengenai
struktur sensitif nyeri intrakranial, termasuk
PD pd dasar otak.

69
Tanda & Gejala
• Nyeri kepala
– Kualitas  berdenyut (throbbing)
– Lokasi  bilateral, occipital / nuchal
• Nyeri kepala memburuk saat duduk,
menggerakan kepala
• Fotofobia
• Kaku kuduk + & tanda iritasi meningeal lainnya
• Demam, letargi, confusion
70
Diagnosis
• Pemeriksaan CSF  Pungsi Lumbal
– WBC ↑
– Glukosa ↓

71
72
Giant Cell Arteritis

73
Giant Cell Arteritis (Arteritis
Temporal)
• Suatu penyakit sistemik pada orang lanjut
usia, ditandai oleh infiltrat inflamasi limfosit
dan sel-sel raksasa pada arteri kranial. (‘Giant
Cell Arteritis’)
• Arteri yang umumnya terkena adalah arteri di
daerah sekitar kepala dan area leher.
• Salah satu arteri yang umumnya terkena
adalah arteri temporal.

74
Epidemiologi
• GCA ini umumnya jarang dan terutama
mengenai orang-orang yang berusia di atas 55
tahun kebanyakan diatas 65 tahun.
• Wanita lebih sering terkena daripada laki-laki.

75
Tanda dan Gejala
– Timbul mendadak
– Berdenyut di daerah temporo-parietal unilateral atau bilateral.
– Nyeri hebat pada arteri temporalis di pelipis  nyeri tekan
menjadi jelas ketika pasien menyisir rambut.
– Nyeri otot bahu/gelang panggul
– Teraba nodul
– Demam ringan (subfebris)
– Kurang tidur
– Berkeringat malam
– BB turun
– Anoreksia
– Kelemahan umum
– Kehilangan berat badan.
– Demam ringan dan anemia.
76
77
Pemeriksaan Lab.
• LED naik (> 100mm/jam)
• CRP dan sedimentasi eritrosit naik
• Pada biopsi a.temporal  sel PMN dengan
infiltrasi dan perubahan granulomatosus.

78
Diagnosis
• Adanya klaudikasio rahang  nyeri saat
mengunyah karena gangguan perdarahan pada
otot pengunyah
• International Headache Society, 1 dari berikut ini:
– Arteri temporalis superficialis yang bengkak dan nyeri
tekan
– LED naik
– Nyeri kepala menghilang dalam 48 jam sejak terapi
steroid diberikan
• Diagnosis pasti harus dengan biopsi arteri
temporalis.

79
Pengobatan
• Pemberian prednison, 45 sampai 60 mg / hari
dalam dosis tunggal atau terbagi selama beberapa
minggu, ditunjukkan dalam semua kasus, dengan
pengurangan bertahap 10 sampai 20 mg / hari dan
pemeliharaan dosis ini selama beberapa bulan atau
tahun,
untuk mencegah kambuh.
• Sakit kepala ini diharapkan membaik setelah 1-2hari
setelah terapi dimulai;
• Diagnosa diragukan jika terapi gagal.
• Bila LED atau CRP yang tinggi, kembali normal dapat
diartikan bahwa terapi berhasil.

80
Jenis atau Ciri Khas Pemeriksaan Diagnostik
Penyebab

Tekanan darah Jarang menyebabkan sakit kepala, Analisa kimia darah,


tinggi kecuali pada tekanan darah tinggi pemeriksaan ginjal
(hipertensi) yg berat karena adanya tumor di
kelenjar adrenal
Nyerinya berdenyut & dirasakan di
kepala bagian belakang atau di
puncak kepala
Kelainan mata Nyeri dirasakan di kepala bagian Pemeriksaan mata
(iritis, glaukoma) depat atau di dalam & di seluruh
mata, bersifat sedang sampai berat
& seringkali memburuk jika mata
dalam keadaan lelah
Kelainan sinus Nyeri bersifat akut atau subakut Rontgen sinus
(tidak menahun), dirasakan di
kepala bagian depan, bersifat
tumpul atau berat & biasanya
memburuk di pagi hari, membaik
di siang hari & memburuk dalam
keadaan dingin atau lembab 81
Jenis atau Ciri Khas Pemeriksaan
Penyebab Diagnostik

Tumor otak Nyeri baru dirasakan, hilang-timbul, bersifat MRI atau CT scan
ringan sampai berat, dirasakan di satu titik atau
di seluruh kepala
Kelemahan di salah satu sisi tubuh semakin
meningkat, kejang, gangguan penglihatan,
kemampuan berbicara hilang, muntah,
perubahan mental
Infeksi otak Nyeri baru dirasakan, hilang-timbul, bersifat MRI atau CT scan
(abses) ringan sampai berat, dirasakan di satu titik atau
di seluruh kepala
Sebelumnya penderita mengalami infeksi
telinga, sinus atau paru-paru atau penyakit
jantung rematik atau penyakit jantung bawaan
Infeksi pada Nyeri baru dirasakan, menetap, berat & Pemeriksaan darah,
jaringan di dirasakan di seluruh kepala, menjalar ke leher pungsi lumbal
sekitar otak Penderita tampak sakit, disertai demam,
(meningitis) muntah & sebelumnya mengalami nyeri
tenggorokan atau infeksi pernafasan, leher sulit
ditekuk 82
Jenis atau Ciri Khas Pemeriksaan
Penyebab Diagnostik

Hematoma Nyeri baru dirasakan, hilang-timbul atau terus MRI atau CT scan
subdural menerus, bersifat ringan sampai berat, bisa
dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala,
menjalar ke leher
Sebelumnya telah terjadi cedera, bisa disertai
penurunan kesadaran
Perdarahan Nyeri baru dirasakan, menyebar, hebat & MRI atau CT scan,
subaraknoid menetap, kadang dirasakan di dalam & di jika hasilnya negatif
sekitar mata, kelopak mata turun dilakukan pungsi
lumbal
Sifilis Nyeri bersifat tumpul sampai berat & dirasakan Pungsi lumbal
Tuberkulosis di seluruh kepala atau di puncah kepala
Kriptokokosis Demam tidak terlalu tinggi dan terdapat
Sarkoidosis riwayat sifilis, tuberkulosis, kriptokokosis,
Kanker sarkoidosis aatau kanker

83
Jenis keterangan
Sakit kepala Awaltegang otot leher, bahu, & tengkorak akibat tekanan emosional.
karena tegang. dari kepala belakangdepankedua sisi kepala
Sakit kepala Sakit >drpd skit karena tegangan.
migren. pada satu sisi kepala saja/di belakang salah satu mata"sakit kepala
sebelah’’perubahan hormonal
wanita 3x>pria.
Sakit kepala >pria.
dengan nyeri luar biasa ,terfokus di sekitar rongga mata dengan mata berair dan
beragam hidung meler.
gejala.
Sakit kepala dampak dari suatu kecelakaan,
pasca-trauma

Sakit kepala ditemani dengan gejala hidung meler, mata berair,dan kerongkongan
alergi. sakit.
dapat ditimbulkan oleh makanan tertentu atausegala sesuatu yang bisa
menimbulkan alergi.
Sakit kepala Lubang hidung tertutupsatu atau keduanya dan nyeri meluas ke atas pipi
sinus dan dahi.
Bagian-bagian tersebut terasa
sangat peka sehingga disentuh saja akan kontan terasa nyeri. 84
Vertigo
• Vertigo adalah salah satu bentuk gangguan
keseimbangan dalam telinga bagian dalam sehingga
menyebabkan penderita merasa pusing dalam artian
keadaan atau ruang di sekelilingnya menjadi serasa
'berputar' ataupun melayang.
• Vertigo menunjukkan ketidakseimbangan dalam
tonus vestibular.
• Hal ini dapat terjadi akibat hilangnya masukan perifer
yang disebabkan oleh kerusakan pada labirin dan
saraf vestibular atau juga dapat disebabkan oleh
kerusakan unilateral dari sel inti vestibular atau
aktivitas vestibulocerebellar
85
Definisi
• Pengertian vertigo adalah : sensasi gerakan atau rasa gerak
dari tubuh atau lingkungan sekitarnya, dapat disertai gejala
lain, terutama dari jaringan otonomik akibat gangguan alat
keseimbangan tubuh.
• Vertigo (sering juga disebut pusing berputar, atau pusing tujuh
keliling) adalah kondisi di mana seseorang merasa pusing
disertai berputar atau lingkungan terasa berputar walaupun
badan orang tersebut sedang tidak bergerak.
• Kelainan ini terjadi karena gangguan keseimbangan baik
sentral atau perifer, kelainan pada telinga sering
menyebabkan vertigo. Untuk menentukan kelainan yang
menyebabkan vertigo, dokter THT-KL biasanya akan
melakukan pemeriksaan ENG (elektronistagmografi).
86
Penyebab
• Vertigo patologis bisa bermacam-macam jenis.
Ada yang sementara atau persisten, fungsional
atau struktural penurunan nilai vestibular atau
nilai visual, atau sistem proprioseptif sistem atau
dari pusat integratif melalui suatu mekanisme
juga menyebabkan "ketidakcocokan".
• Evaluasi vertigo memiliki dua tujuan mendasar
yakni: menentukan lokalisasi sumber asalnya dan
menentukan etiologinya/penyebabnya.

87
Classification of Vertigo
• Vertigo is classified into either peripheral or
central depending on the location of the
dysfunction of the vestibular pathway

88
Peripheral
• Vertigo caused by problems with the inner ear or
vestibular system, which is composed of the
semicircular canals, the vestibule (utricle and
saccule), and the vestibular nerve is called
"peripheral", "otologic" or "vestibular" vertigo.
• The most common cause is benign paroxysmal
positional vertigo (BPPV), which accounts for 32% of
all peripheral vertigo. Other causes include Ménière's
disease (12%), superior canal dehiscence syndrome,
labyrinthitis and visual vertigo.
89
• Any cause of inflammation such as common cold, influenza,
and bacterial infections may cause transient vertigo if it
involves the inner ear, as may chemical insults (e.g.,
aminoglycosides) or physical trauma (e.g., skull fractures).
• Motion sickness is sometimes classified as a cause of
peripheral vertigo.
• Patients with peripheral vertigo typically present with mild to
moderate imbalance, nausea, vomiting, hearing loss, tinnitus,
fullness, and pain in the ear.
• In addition, lesions of the internal auditory canal may be
associated with ipsilateral facial weakness.
• Due to a rapid compensation process, acute vertigo as a
result of a peripheral lesion tends to improve in a short period
of time (days to weeks).

90
Central
• Vertigo that arises from injury to the balance centers
of the central nervous system (CNS), often from a
lesion in the brainstem or cerebellum and is
generally associated with less prominent movement
illusion and nausea than vertigo of peripheral origin.
• Central vertigo has accompanying neurologic deficits
(such as slurred speech and double vision), and
pathologic nystagmus (which is pure
vertical/torsional).
• Central pathology can cause disequilibrium which is
the sensation of being off-balance. The balance
disorder associated with central lesions causing
vertigo are often so severe that many patients are
91
unable to stand or walk
• A number of conditions that involve the central
nervous system may lead to vertigo including: lesions
caused by infarctions or hemorrhage, tumors present
in the cerebellopontine angle such as a vestibular
schwannoma or cerebellar tumors,epilepsy, cervical
spine disorders such as cervical spondylosis,
degenerative ataxia disorders, migraine headaches,
lateral medullary syndrome, Chiari malformation,
multiple sclerosis, parkinsonism, as well as cerebral
dysfunction.
• Central vertigo may not improve or may do so more
slowly than vertigo caused by disturbance to
peripheral structures.
92
Vertigo-Characteristics
Peripheral Central
Onset Sudden Usually slow
Severity of Vertigo Intense Usually mild
Pattern Paroxysmal Constant
Exac. by movement Yes Variable
Autonomic Frequent Variable
Laterality Unilateral Uni or bilat
Nystagmus Horizontorotary Any
Fatigable/Fixation Yes No
Auditory symptoms Yes No
TM May be abnormal Normal
CNS symptoms Absent Present 93
Signs and symptoms
• Vertigo is a sensation of spinning while stationary.
• It is commonly associated with nausea or vomiting,
unsteadiness (postural instability),falls,and
difficulties walking.
• Blurred vision, difficulty speaking, a lowered level of
consciousness, and hearing loss may also occur.
• The signs and symptoms of vertigo can present as a
persistent (insidious) onset or an episodic (sudden)
onset.

94
• Motion sickness is one of the biggest symptoms of
vertigo and it develops most often in persons with
inner ear problems.
• The feeling of dizziness and lightheadedness is often
accompanied by nystagmus (an involuntary
movement of the eye characterized by a smooth
pursuit eye movement followed by a rapid saccade in
the opposite direction of the smooth pursuit eye
movement).
• During a single episode of vertigo, this action will
occur repeatedly.
• Symptoms can fade while sitting still with the eyes
closed.
95
Jenis
• Vertigo terbagi menjadi beberapa jenis namun
secara umum berdasarkan keterlibatan
vestibulum, Vertigo terbagi menjadi 2 jenis
yakni vertigo direk/vestibuler dan vertigo
indirek/non-vestibuler

96
Vertigo vestibuler
• Memiliki karakteristik: lesi di bagian perifer dari apparatus
vestibuler seperti: organ vestibuler atau saraf
vestibulokoklear.
• Pasien merasa lingkungan sekitarnya berputar
(oscillopsia),rasanya naik turun seperti berada di atas kapal.
• Vertigo vestibuler seringkali diikuti dengan gejala otonom
seperti nausea dan muntah serta nistagmus.
• Lesi vestibuler juga ada yang di bagian sentral contohnya lesi
pada nukleus vestibuler di batang otak.
• Lesi sentral vestibuler juga bisa menyebabkan vertigo direk,
akan tetapi secara umum lebih ringan dibandingkan lesi
perifer.
• Gejala otonom juga cenderung lebih minim atau bahkan tidak
ada 97
Vertigo posisi jinak(benign paroksismal positional
vertigo)
• BPV sejauh ini merupakan penyebab paling umum
dari vertigo.
• Merupakan hasil dari kristal kalsium karbonat yang
mengambang bebas yang secara tidak sengaja
memasuki lengan panjang kanalis semisirkularis
posterior.
• Normalnya kristal ini melekat pada makula utricular.
• Dengan adanya perubahan posisi, kristal bergerak
dalam endolymph dan menggantikan cupula
sehingga menyebabkan vertigo.
98
vestibulopathy perifer akut (neuritis vestibular)
• Merupakan jenis pemnyakit epidem dan dapat
mempengaruhi beberapa anggota keluarga
yang sama sekaligus.
• Penyakit ini lebih sering ditemukan pada
musim semi atau awal musim panas.
• Faktor-faktor resiko ini menunjukkan bahwa
penyakit ini merupakan infeksi virus dan studi
patologis menunjukkan atrofi dari satu atau
lebih dari batang saraf vestibular, yang paling
sesuai dengan proses infeksi atau pascainfeksi.
99
Sindrom Meniere
• Berdasarkan Temuan patologis, prinsip dari
penyakit ini adalah peningkatan volume
endolimfe yang berhubungan dengan distensi
seluruh sistem endolimfatik (hidrops
endolymphatic).
• Pecahnya membran labirin mungkin dapat
menjelaskan karakteristik mendadak dari
episode-episode pada sindrom ini
100
Vertigo nonvestibuler
• Vertigo nonvestibuler seringkali sulit dideskripsikan
secara jelas oleh pasien.
• Pasien biasanya mengeluhkan rasa pusing,
kekosongan di kepala, dan gelap pada mata.
• Kondisi oscillopsia dan gejala otonom tidak pernah
ditemukan.
• Lesi pada bagian saraf pusat dapat menyebabkan
nistagmus patologis Vertigo nonvestibuler bisa
disebabkan lesi pada bagian nonvestibuler dari
sistem regulator keseimbangan atau bisa juga
disebabkan kesalahan proses informasi di sistem
saraf pusat(misal karena lesi cerebelar).
• Hipotensi ortostatik dan stenosis aorta dapat
101
menjadi penyebab vertigo nonvestibuler.
Migrain
• Vertigo yang disebabkan karena migrain
dikarenakan Vasospasme atau cacat metabolik
yang diturunkan.

Insufisiensi Vertebrobasilar
• Biasanya disebabkan oleh aterosklerosis pada
arteri subklavia, tulang belakang, dan basilar.
Vertigo juga umum dihubungkan dengan
infark batang otak lateral atau otak kecil. 102
Tumor sudut cerebellar-pontine
• Tumor ini tumbuh lambat, memungkinkan
sistem vestibular untuk mengakomodasi
perubahan yang terjadi.
• Sehingga manifestasi klinis yang dihasilkan
biasanya berupa sensasi samar
ketidakseimbangan bukan vertigo akut.

103
Peripheral Vertigo-Differential
• Labyrinthine Disorders
– Most common cause of true vertigo
– Five entities
• Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)
• Labyrinthitis
• Ménière disease
• Vestibular neuronitis
• Acoustic Neuroma

104
Benign Paroxysmal Positional Vertigo

• Extremely common
• Otoconia displacement
• No hearing loss or tinnitus
• Short-lived episodes brought on by rapid changes in
head position
• Usually a single position that elicits vertigo
• Horizontorotary nystagmus with crescendo-
decrescendo pattern after slight latency period
• Less pronounced with repeated stimuli
• Typically can be reproduced at bedside with
positioning maneuvers
105
Otoconia in BPPV

106
Labyrinthitis
• Associated hearing loss and tinnitus
• Involves the cochlear and vestibular systems
• Abrupt onset
• Usually continuous
• Four types of Labyrinthitis
– Serous
– Acute suppurative
– Toxic
– Chronic
107
• Serous
– Adjacent inflammation due to ENT or meningeal
infection
– Mild to severe vertigo with nausea and vomiting
– May have some degree of permanent impairment

• Acute suppurative labyrinthitis


– Acute bacterial exudative infection in middle ear
– Secondary to otitis media or meningitis
– Severe hearing loss and vertigo
– Treated with admission and IV antibiotics
108
• Toxic
– Due to toxic effects of medications
– Still relatively common
– Mild tinnitus and high frequency hearing loss
– Vertigo in acute phase
– Ataxia in the chronic phase
– Common etiologies
– -Aminoglycosides -Vancomycin
– -Erythromycin -Barbiturates
– -Phenytoin -Furosemide
– -Quinidine -Salicylates
– -Alcohol
109
• Chronic

– Localized inflammatory process of the inner ear


due to fistula formation from middle to inner ear

– Most occur in horizontal semicircular canal

– Etiology is due to destruction by a cholesteatoma

110
Ménière Disease
• First described in 1861
• Triad of vertigo, tinnitus and hearing loss
• Due to cochlea-hydrops
– Unknown etiology
– Possibly autoimmune
• Abrupt, episodic, recurrent episodes with severe
rotational vertigo
• Usually last for several hours
• Nausea and vomit
• Sensation of fullness/pressure in the ear
111
• May occur in clusters and have long episode-
free remissions
• Usually low pitched tinnitus
• Symptoms subside quickly after attack
• No CNS symptoms or positional vertigo are
present
• ↑ endolymphatic volume

112
Acoustic Neuroma
• Peripheral vertigo that ultimately develops central
manifestations
• Tumor of the Schwann cells around the 8th CN
• Vertigo with hearing loss and tinnitus
• With tumor enlargement, it encroaches on the
cerebellopontine angle causing neurologic signs
• Earliest sign is decreased corneal reflex
• Later truncal ataxia
• Most occur in women during 3rd and 6th decades
113
Central Vertigo-Differential
• Central Vertigo
– Head Trauma
– Vertebrobasilar – Neck Injury
Insufficiency – Temporal lobe seizure
• Atheromatous plaque
• Subclavian Steal Syndrome
– Vertebral basilar
• Drop Attack migraine
• Wallenberg Syndrome – Metabolic abnormalities
– Cerebellar Hemorrhage • Hypoglycemia
– Multiple Sclerosis • Hypothyroidism

114
Vertebrobasilar Insufficiency
• Important causes of central vertigo

• Related to decreased perfusion of vestibular


nuclei in brain stem

• Vertigo may be a prominent symptom with


ischemia in basilar artery territories

• Unusual for vertigo to be only symptom of


ischemia 115
• Most commonly will also have:
-Dysarthria -Ataxia -Facial numbness
-Hemiparesis -Diplopia -Headache

• Tinnitus and hearing loss unlikely

• Vertical nystagmus is characteristic of a (superior


colliculus) brain stem lesion

• Up to 30% of TIA’s are VBI with pontine


symptoms and a focal neurologic lesion
116
Diagnosa
• Gerakan mata yang abnormal menunjukkan adanya kelainan
fungsi di telinga bagian dalam atau saraf yang
menghubungkannya dengan otak.
• Nistagmus adalah gerakan mata yang cepat dari kiri ke kanan
atau dari atas ke bawah.
• Pemeriksaan lainnya adalah CT scan atau MRI kepala, yang
bisa menunjukkan kelainan tulang atau tumor yang menekan
saraf. Jika diduga suatu infeksi, bisa diambil contoh cairan dari
telinga atau sinus atau dari tulang belakang. Jika diduga
terdapat penurunan aliran darah ke otak, maka dilakukan
pemeriksaan angiogram, untuk melihat adanya sumbatan
pada pembuluh darah yang menuju ke otak.
117
Vertigo-Differential Diagnoses
• Etiologies of Vertigo – CNS infection (TB, Syphillis)
– BPPV – Tumor (Benign or Neoplastic)
– Labyrintitis – Cerebellar infarct
• Acute suppurative – Cerebellar hemorrhage
• Serous – Vertebrobasilar insufficiency
• Toxic – AICA syndrome
• Chronic
– PICA syndrome
– Vestibular neuronitis
– Multiple Sclerosis
– Vestibular ganglionitis
– Basilar artery migraine
– Ménière’s
– Hypothyroidism
– Acoustic neuroma
– Hypoglycemia
– Perilymphatic fistula
– Traumatic
– Cerumen impaction
– Hematologic (Waldenstroms)

118
Vertigo-Physical Exam
• Cerumen/FB in EAC
• Otitis media • Auscultate for carotid bruits
• Pneumatic otoscopy • Orthostatic vital signs
• Tympanosclerosis or TM • BP and pulse in both arms
perforation
• Nystagmus • Dix-Hallpike maneuver
• Fundoscopic exam • Gross hearing
• Pupillary abnormalities • Weber-Rinne test
• Extraocular muscles • External auditory canal
• Cranial nerves vesicles
• Internuclear • Muscle strength
ophthalmoplegia • Gait and Cerebellar function

119
Vertigo-Ancillary Tests
• CT-if cerebellar mass, hemorrhage or
infarction suspected
• Glucose and ECG in the “dizzy” patient
• Cold caloric testing
• Angiography for suspected VBI
• MRI
• Electronystagmography and audiology

120
Dix-Hallpike Maneuver

Figure 1. Dix-Hallpike maneuver (used to diagnose benign paroxysmal positional


vertigo). This test consists of a series of two maneuvers: With the patient sitting on
the examination table, facing forward, eyes open, the physician turns the patient's
head 45 degrees to the right (A). The physician supports the patient's head as the
patient lies back quickly from a sitting to supine position, ending with the head
hanging 20 degrees off the end of the examination table. The patient remains in
this position for 30 seconds (B). Then the patient returns to the upright position
and is observed for 30 seconds. Next, the maneuver is repeated with the patient's
head turned to the left. A positive test is indicated if any of these maneuvers
provide vertigo with or without nystagmus. 121
Pengobatan
• Pengobatan tergantung kepada penyebabnya.
• Obat untuk mengurangi vertigo yang ringan
adalah meklizin, dimenhidrinat, perfenazin
dan skopolamin.
• Skopolamin terutama berfungsi untuk
mencegah motion sickness, yang terdapat
dalam bentuk plester kulit dengan lama kerja
selama beberapa hari.
• Semua obat di atas bisa menyebabkan kantuk,
terutama pada usia lanjut.
• Skopolamin dalam bentuk plester
122
menimbulkan efek kantuk yang paling sedikit.
• Anticholinergics such as scopolamine
• Anticonvulsants such as topiramate or valproic
acid for vestibular migraines
• Antihistamines such as betahistine,
dimenhydrinate, or meclozine, which may
have antiemetic properties
• Beta blockers such as metoprolol for
vestibular migraine
• Corticosteroids such as methylprednisolone
for inflammatory conditions such as vestibular
neuritis or dexamethasone as a second-line
agent for Ménière's disease 123
Management
• Severe Ménière disease may require chemical
ablation with gentamicin
• Attempt Epley maneuver for BPPV
• Mainstay of peripheral vertigo management are
antihistamines that possess anticholinergic
properties
-Meclizine -Diphenhydramine
-Promethazine -Droperidol
-Scopolamine

124
Epley Maneuver

125

You might also like