Extubación y destete

Ventilatorio

Por: Ximena Ortiz

DEFINICIONES GENERALES

DESCONEXIÓN: es la interrupción transitoria de la VM

conservando la vía aérea artificial. Puede terminar en destete o
reconexión.

DESTETE: proceso gradual de retirada de la VM

EXTUBACION: Retirada de la vía aérea artificial

EXTUBACION FALLIDA:
Reintubación o reconexión al VM del paciente, en las primeras
48h.

ÉXITO DEL DESTETE : Tolerancia al Destete del Ventilador mayor

de 48 horas.
DESTETE
Este concepto ha
estado
El destete es relacionado con
el proceso la "extubación"
El propósito
gradual de entendiéndose
es evaluar la esta última como
retirada de la
posibilidad de la parte final del
VM mediante
que el proceso,
el cual el declarado incluso
ventilador
paciente en muchos
pueda ser
recupera la estudios el éxito
exitosamente del destete, como
ventilación
retirado. pasar 48 horas
espontánea y
sin ser ventilado y
eficaz. sin ser
reintubado.
 DESTETE FACIL DESTETE DIFICIL DESTETE
PROLONGADO

Aquellos que tienen Aquellos pacientes que Pacientes que

éxito en el primer fallan en la primera requieren mas de 7
intento de la prueba de prueba de respiración días después del
respiración espontanea y requieren fracaso de la primera
espontanea, y son hasta tres pruebas de prueba de respiración
extubados sin dificultad respiración espontanea
espontanea, o 7 días
para alanzar una
extubacion exitosa

40%- 58% : destete fácil / 6%- 30% : destete prolongado

ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE LA VM

Decidir cuando iniciar el

proceso de la retirada
de la vm

Que estrategia de
Cuando se debe llevar a
retirada es la mas
cabo la extubacion del
apropiada para la
pte
desconexión de la vm
 OBJETIVO DEL DESTETE
VENTILATORIO

• Se considera los siguientes

puntos:
– PaO2 ≥ 60 con una FiO2 ≤ 50%
– PaCO2 35-45 mmHg
– pH  7.35 – 7.45
– FR ≤ 35 rpm Si estos parámetros se mantienen
por más de 48h  Destete exitoso
– FC ≤ 100 lpm
– PAS > 90mmHg
 CONDICIONES PARA INICIAR EL DESTETE
VENTILATORIO
Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel
suficiente para permitir un intercambio gaseoso
aceptable.
• Hemodinamicamente estable:
– PAM ≥65mmHg
– Gasto cardiaco adecuado
– Diuresis > 0,5 mL/Kg/h
– Hb > 10 g/dL
• Score de Glasgow ≥ 7
• Índice de tobin < 100 resp/min/litros – F/ VC
CRITERIOS PARA INICIAR DESTETE
1. Criterios respiratorios

Oxigenación Ventilación
• PaO2 > 70 mmHg • PaCO2 = 35 – 45
• FiO2 < 50 mmHg • pH = 7.35 – 7.45
• PEEP 5-8 cmH2O • Vol min: < 10 l/m
• PaFiO2 > 200 • Vc: 4 ml/kg
• Shunt (Qs/Qt < 20%) • Delta de H+: no
• SaO2: > 90% superior a 8 nmol/l
• FR: < 20rpm
CRITERIOS PARA INICIAR DESTETE
2. Criterios de mecánica respiratoria
Parámetros de Parámetros de
resistencia fuerza muscular
• VVM:50-250 lpm • PIM≤ 20cmH2O
• V Tidal = 500ml • CV ≥ 15mL/Kg

3. Criterios de impulso respiratorio

Frecuencia • De 12 – 16 rpm
respiratoria • FR > 10rpm y < 35 rpm

Patrón • Debe ser regular

respiratorio • Con sincronía de tórax y abdomen
 FACTORES A VERIFICAR ANTES DE INICIAR
EL DESTETE

• Patrón respiratorio
• Solución de la condición patológica por la que requirió VM
• Presencia de auto PEEP
• Tamaño de la vía aérea > 7mm (diámetro interno)
• Impulso respiratorio adecuado.
• Reflejos de deglución, tos, y expectoración deben estar
intactos antes de extubar.
• Estabilidad hemodinámica
• Aporte óptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel aceptable de GC.
 FACTORES A VERIFICAR ANTES DE
INICIAR EL DESTETE
• Estado de fluidos balanceado, hidratación
adecuada
• Balance hidroelectrolítico, Na, K, Ca, Mg y PO4-
• Estado ácido base aceptable
• Nutrición adecuada, evitar sobrealimentación
• No fiebre, infección u otro estado
hipermetabólico.
• Sueño adecuado
• Fuerza muscular general adecuada
• Dolor y ansiedad en control
• Estado psicológico óptimo
Prueba de respiración espontanea (PRE)

Un aspecto importante en el proceso de la

evaluación de la dependencia a la vm, lo
constituye la duración de la tolerancia a la
prueba de respiración espontanea

La duración de la prueba deberá

ser de al menos 30 minutos, pero
no > de 120 minutos
MODOS O TECNICAS DE DESTETE VENTILATORIO

SIMV + PSV EXTUBACION

TUBO en T

PRESION CPAP
SOPORTE
• Prueba para valorar extubacion
• El paciente debe estar consciente del
procedimiento (evitar generar situaciones de
ansiedad)
• Decubito fowler (favorece motilidad óptima
diafragma)
• Conectar a circuito de Tubo en T (TT):
o corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT.
o FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica

• Duración suficiente de la prueba de TT: 30

minutos
Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min
e irlos incrementando progresivamente
 La disminución
progresiva de la
sensibilidad del
ventilador obligara
al paciente a
incrementar su
esfuerzo Esto requerirá
inspiratorio. necesariamente
La FR será
trabajo muscular
demanda por y cierta
el paciente Se deben hacer independencia
periódicas psicológica
desconexiones del
ventilador,
comenzando con
breves periodos
Su ppal de ventilación En los periodos de
desventaja es la espontanea con desconexión el pte
desconexión de tubo en T (5 min) debe ser
conectado a un
los sistemas de sistema de
alarma del oxigenoterapia de
ventilador Una tolerancia alto flujo para
adecuada de por prevenir hipoxemia
lo menos 6 horas
de tubo en T
indicara
extubacion
 VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE
SINCRONIZADA(SIMV) Y SIMV + PS

SIMV SIMV + PS
• Permite la sincronización de respiraciones espontaneas y las asistidas por el
respirador, limitada por le flujo y presión
• SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada vez
• Monitorear pH en cada cambio
• Permite una fácil transición entre el soporte respiratorio total y el destete
 Una vez se ha logrado
disminuir la FiO2 a 0.5 o
menos y el
requerimiento de PEEP
es bajo (5 cm H2O) se
Esta
puede iniciar el destete disminución se
mediante la disminución puede realizar
progresiva de la en ciclos de 4
frecuencia de SIMV en 4 en
adultos
 VENTILACIÓN CON PRESIÓN
SOPORTE (VPS)
Presión
soporte: 6-
Presión 7 cmH2O,
al tolerar
unas horas
en este
nivel se
puede
Flujo proceder a
la
extubacion
• La inspiración comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio
del paciente por medio de un sistema de disparo sensible y la rápida respuesta
a pequeños cambios de presión
• Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duración
de la inspiración y espiración
• Mejora la eficacia de la respuesta espontanea y reduce el trabajo respiratorio y
el consumo de O2 por los músculos respiratorios, durante el destete previene
la aparición de fatiga diafragmática
• Es probablemente el método mas utilizado en la actualidad. Puede
combinarse con SIMV y con CPAP

• Se instaura una presión soporte (usualmente 20 cmH2O) con la

cual se consiga una FR adecuada y una nula contracción de los
músculos accesorios de la inspiración; los cuales son los dos
signos clínicos que indican ineficiencia de la PSV

• Después de variables periodos de tiempo, que dependen de la

evolución de los parámetros del pte, se realizan descensos
progresivos del nivel de PSV hasta valores entre 5 y 8 cm H2O

• Si se consigue estabilidad ventilatoria prolongada con el

mantenimiento de estos niveles, la extubacion será exitosa.
 MODO CPAP

• Es efectiva solo si el paciente respira espontáneamente

• Se aplica cierta presión positiva en forma continua a través del
ciclo respiratorio
• CPAP, es una modalidad de respiración espontanea en la cual se
mantiene una presión supra atmosférica continua en la vía aérea
• Útil en ptes con CRF disminuida
• Mejora la compliance
 • Dentro de sus principales efectos durante el destete, se
pueden mencionar

Puede
prevenir la
aparición
Disminuci de
Mejoría de Mejoría de
ón del atelectasia
Aumento la la
distensibilid trabajo s
de la CFR oxigenació asociadas
ad pulmonar respiratori
n a bajos
o
volúmenes
durante el
destete

• En este modo el pte permanece conectado a los sistemas de

alarma
• La principal desventaja esta asociada al funcionamiento de las
válvulas (tiempo de respuesta y una alta resistencia)
 NUEVOS MODOS DE DESTETE

• Compensación automática del tubo (ATC)

– Es un modo donde el ventilador realiza de manera
continua la medida de la caída de presión que
ocurre a través del tubo, con base a el descenso
compensa con soporte de presión
• Se programa: introducir el tamaño del tubo
intratraqueal
• % de compensación deseado (generalmente es 100%)
• Ventilación adaptativa de soporte (VAS)
– Se trata de un modo asistido, controlado por
presión con un sistema automático de regulación
de los parámetros ventilatorios en respuesta a
cambios en la mecánica del sistema respiratorio
y del patrón de ventilación espontanea
– El algoritmo automático ajusta:
• Presión inspiratoria
• R i/e
• FR
– Para mantener el objetivo de ventilación minuto
dentro de un rango establecido, para evitar una
taquipnea o un volumen de inflación excesivo
 Sistemas de desconexión
automatizados
Se basa en la presión de soporte, aplican
continuamente un protocolo de desconexión con
cambios en la presión de soporte basados en
mediciones de:
FR, VC, presión parcial de CO2 al final de la espiración
(ETCO2)
El sistema se adapta para manetener al pte en un
estado de confort respiratorio. Para lo cual adpta la
presión soporte > o < entre 2 y 4 cm H2O
• Ventilación asistida proporcional (VAP)
– En este modo el respirador actuara como un
musculo auxiliar, da lugar a un soporte
ventilatorio sincronizado proporcional al
esfuerzo instantáneo del pte
– No se programa:
• FR
• Volumen circulante
• Presion inpiratoria
– Se programa:
• % de asistencia ventilatoria
 MONITOREO DURANTE EL
DESTETE

Monitoreo obligado Monitoreo adicional

• Nivel de conciencia • Temperatura

• F. C • Capnografía
• Patrón ventilatorio • Curvas del flujo
• P/A volumen y presión
• SO2 de vías aéreas.
• Gases arteriales
CRITERIOS PARA INTERRUMPIR EL DESTETE
• SaO2 < 90% con FiO2 < 50%
Gasométricos • PaCO2 > 10 mmHg por encina del basal
• pH < 7.30

• ↑ de la PAS > 30% o > 20mmHg sobre basal

Hemodinámicos • ↑ de la FC > 110 o > 25 sobre el basal
• Hipoperfusión periférica - Shock

• FR > 35, VT < 250 mL

Respiratorios • Asincronía o respiración paradójica
• Trabajo respiratorio incrementado.

• Diminución del nivel de conciencia

Neurologicos • Agitación no controlable
• Ansiedad excesiva.
PUNTOS A RECORDAR DURANTE EL DESTETE

• Determinar el momento adecuado

para realizar el destete.
• Desarrollar un plan de destete para c/
paciente y en equipo.
• Preparar psicológicamente al paciente
y explicar el procedimiento
• El destete debe iniciarse siempre
durante el día
• Para iniciar el destete el paciente debe
encontrase en decúbito fowler y
encontrase confortable.
• Realizar la evaluación basal
inmediatamente después de iniciado el
destete
 PUNTOS A RECORDAR DURANTE EL
DESTETE
• La evaluación del paciente durante el
destete debe ser estricta y debemos
permanecer junto al paciente.
• Permitir al paciente que tenga
periodos adecuados de reposo, no
forzar el destete.
• Brindar apoyo psicológico durante
este periodo.
• Asegurarse que el paciente haya
tenido un sueño adecuado la noche
anterior.
• Verificar la vía aérea permeable y
adecuada
 FRACASO DEL DESTETE
• El fracaso de la extubacion programada
ocurre entre el 10% - 20% de los casos.
• Se asocia con una mayor mortalidad en
UCI
• La elevada mortalidad puede estar en
relación con una mayor severidad de los
enfermos en el momento de la
reintubacion y el retraso entre el momento
de la extubacion y de la reintubacion.
 CAUSAS DE FALLA EN EL
DESTETE
• Pobre adaptabilidad pulmonar (Pulmón “rígido”)
INCREMENTO EN • Aumento de resistencia de la vía aérea
EL TRABAJO • Disminución de la adaptabilidad de la pared
RESPIRATORIO torácica

REDUCCION DE  Desnutrición : Balance nitrogenado negativo

LA RESERVA prolongado
 Debilidad muscular
VENTILATORIA
 Disturbios hidroelectrolíticos

INCREMENTO DEL  Aumento de VT

REQUERIMIENTO  Incremento de la producción de
VENTILATORIO CO2
 CONDICIONES PARA LA EXTUBACION

• Prueba de ventilación
espontánea exitosa
• Buen nivel de conciencia
• Permeabilidad de la VAS
o ausencia de edema u
obstrucción por
secreciones
o conservación de los
reflejos tusígeno,
nauseoso y deglutorio
 PROTOCOLO DE EXTUBACIÓN
• El paciente debe ser colocado en
posición fowler
• Es recomendable higiene orofaríngea
previa
• Suspender la alimentación parenteral al
menos 30 minutos antes.
• Realizar el procedimiento durante el día
• Explicar el procedimiento al paciente
• Comprobar la situación clínica basal
Preparar el equipo
• Disponer de una fuente de O2 con
humidificador
• Aspirar el tubo endotraqueal y
orofaringeo para evitar que las
secreciones ingresen a la vía aérea una
vez que se desinfle el balón
 PROTOCOLO DE EXTUBACIÓN
• Instruir al paciente que respire
profundamente y tosa cuando se le indique.
• Despues desinflar el balón y retirar el tubo
cuando el paciente tosa.
• Nebulización.
• Comprobar signos vitales y gases
sanguíneos, vigilar la aparición de edema
laríngeo.
• Re intubar en caso de hipoxemia progresiva,
hipercapnia, acidosis o espasmo laríngeo
EXTUBACION NO PROGRAMADA (ENP)
• Se define como la expulsión del tubo
endotraqueal de forma accidental o intencional
sin que se haya completado el programa de
retirada.
• La primera situación- accidental- puede ocurrir
generalmente durante procedimientos de
enfermería como cambios de posición,
curaciones o baños en cama
• La segunda situación- intencional- puede ocurrir
como consecuencia directa de la intervención del
pte
 CONSECUENCIAS DE LA ENP
La ENP incrementa la
morbimortalidad y el
La ENP se asocia a
numero de
incremento en las
hospitalización días de
en UCI y la necesidad tasas de reintubacion
de VM

Tanto la ENP como la

reintubacion constituyen
indicadores de mala
calidad en el cuidado del
pte internado en UCI
 REINTUBACION
• En un porcentaje bajo de ptes puede requerirse la reintubacion;
principalmente si se presentan

Deterioro de la función
respiratoria (atelectasias,
Alteraciones edema pulmonar post- Alteraciones
cardiovasculares extubacion, obstrucción psicológicas (temor
(alteraciones del a asumir la
ritmo, cambios
de la vía aérea superior ,
hipercapnia, hipoxemia, ventilación
importantes en las
cifras de tensión aumento del trabajo espontanea, pánico
arterial) respiratorio, incapacidad incontrolable)
absoluta para movilizar
secreciones)

• Probablemente la causa que mas frecuentemente conduce a

reintubacion es el edema de las estructuras que estuvieron en
contacto con la vía aérea artificial.
EXTUBACION Y/O RETIRADA IMPOSIBLES
• No siempre la retirada del ventilador y/o extubacion
son posibles debido a la severidad del evento que
indico el inicio del soporte ventilatorio.
• Algunos ptes nunca logran ser liberados del respirador
transformándose en el grupo “dependiente de
ventilación mecánica”, en su mayoría individuos con
EPOC avanzada o enfermedades neuromusculares
crónicas degenerativas
• Las ppales causas del fracaso de la retirada y
dependencia de la VM pueden resumirse en:
– Alteraciones graves del intercambio gaseoso
– Falla de la bomba respiratoria
– Inestabilidad cardiovascular
– Dependencia psicológica
 En estos ptes debe
implementarse un plan de
asistencia especial, que les
permita por lo menos obtener
una “relativa independencia”.
Probablemente la traqueotomía
y una estrategia orientada a
conseguir soporte de manera
intermitente (nocturna). Sin
embargo, algunos ptes ni
siquiera podrán alcanzar estas
metas y deberán recibir de
forma indefinida la ventilación
mecánica
 BIBLIOGRAFIA
• Ventilación mecánica con aplicación al
paciente critico, editorial distribuna.
Carmelo Dueñas C. medico Guillermo
Ortiz R. medico Marco A
• Fundamentos de fisioterapia respiratoria y
ventilación mecánica, tercera edición,
William cristancho Gomez
• Retirada del ventilador, William Cristancho
Gomez, capitulo 47.
GRACIAS