VISUM ET REPERTEUM

KERACUNAN ALKOHOL
DISUSUN OLEH :
Ardhila Rahman R
Sylvia Lestari
Taura Avensia

PEMBIMBING :
dr. Istiqomah
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 876/VRS/VD/II/2016

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH, RESOR KOTA
SEMARANG, melalui suratnya tanggal 3 Juni 2016, Nomor:
078/V/II/2016/Reskrim, yang ditandatangani oleh Ardo Irwanto,S. Ik, NRP.
1987052, pangkat Ajun Komisaris Polisi dan diterima tanggal 3 Juni 2016, jam
09.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Tauradila Lestari, sebagai dokter yang
bekerja di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Jalin
Kasih Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa pada tanggal 3 Juni 2016 ,
pukul 10.00 WIB, di Instalasi Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit Jalin Kasih
Jawa Tengah, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat tersebut di atas
dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan, bernama Mulyono, umur 25
tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan supir truk, alamat Tembalang.
Berdasarkan surat permintaan di atas, jenazah ditemukan di Jl, Cempaka, pada
hari Jumat, tanggal 3 Juni 2016, pukul 07.00 WIB, diduga meninggal dunia
akibat keracunan alkohol oplosan.-----------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN:-----------------------------------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah
tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: -----------------------------------------

FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH------------------------

1.Identitas Umum Jenazah :--------------------------------------------------------
1.Jenis Kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------------
2.Umur : kurang lebih dua puluh lima tahun-------------------------------------------------
3.Panjang Badan : seratus enam puluh delapan sentimeter----------------------------------
4.Berat Badan : enam puluh satu kilogram---------------------------------------------------
5.Warna Kulit : sawo matang------------------------------------------------------------------
6.Warna Pelangi Mata : hitam-----------------------------------------------------------------
7.Ciri Rambut : hitam, lurus, panjang rambut tujuh sentimeter, distribusi merata,
tidak mudah dicabut--------------------------------------------------------------------------
8.Golongan darah : tidak diperiksa-----------------------------------------------------------
9.Kesan Gizi : cukup---------------------------------------------------------------------------
10.Ciri ciri lain : tidak ada---------------------------------------------------------------------
2.Identitas Khusus Jenazah:------------------------------------------------------------------
 Tato : Terdapat sebuah tato pada lengan kanan atas bagian luar, titik pusat tato terletak
dua belas sentimeter diatas siku, berbentuk gambar kalajengking, ukuran panjang
sembilan koma lima sentimeter, lebar enam koma satu sentimeter, warna tato hitam,
pada perabaan rata dari kulit sekitar, daerah sekitar tato tidak ada kelainan---------------
 Jaringan Parut :---------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas :----------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah :-------------------------------------------------------------------------
 Kanan :------------------------------------------------------------------------------------------
 Tungkai bawah :Terdapat sebuah jaringan parut pada tungkai kanan bawah bagian
belakang, titik pusat jaringan parut terletak delapan belas sentimeter di bawah lipat
lutut, bentuk garis lurus, ukuran panjang enam sentimeter dan lebar nol koma delapan
sentimeter, warna lebih gelap dari kulit sekitar, pada perabaan lebih kasar dari kulit
sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak ada kelainan.------------------------------------
 Kiri :---------------------------------------------------------------------------------------------
 Cacat Fisik :Tidak ada------------------------------------------------------------------------------
 Pakaian :------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah baju lengan pendek, berwarna merah, tidak berkerah, berbahan katun tidak
bermotif, pada bagian depan terdapat tulisan berwarna putih “BILABONG”, bermerek Cressida,
tidak terdapat kantong.--------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah celana panjang jeans, warna biru pudar, merek Alexanders, terdapat empat buah
kantung, dua kantung di bagian samping kanan dan kiri depan serta dua kantung dibagian belakang,
isi masing-masing kantung kosong ------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah celana dalam hitam polos, bahan katun, bermerk “Crocodille” dengan ukuran L----
 Kantung jenazah : tidak ada ------------------------------------------------------------------------------
 Penutup Jenazah: terdapat kain berwarna coklat, motif batik, bahan katun, ukuran panjang dua
koma lima meter, lebar satu koma satu meter, merk tidak ada------------------------------------------
 Alas Jenazah: tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------
 Benda disamping jenazah : terdapat dua botol bening, botol pertama tanpa tutup botol,
berdiameter delapan sentimeter, panjang dua puluh lima sentimeter, di sekeliling botol terdapat
tulisan ”MACAN TUTUL”, terdapat cairan dalam botol berwarna kuning jernih, berbau alkohol.
Botol kedua terdapat tutup botol, berdiameter lima sentimeter, panjang sepuluh sentimeter, di
sekeliling botol tidak terdapat tulisan, terdapat cairan dalam botol berwarna bening jernih, berbau
spirtus--------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Perhiasan : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------------
 Lain – Lain: tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------------
FAKTAYANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN-----------
 Suhu rektal mayat : tiga puluh tiga derajat celcius------------------------------------------------
 Lebam Mayat : terdapat pada punggung bagian atas, lengan, bokong, berwarna
keunguan, hilang dengan penekanan.--------------------------------------------------------------
 Kaku Mayat : terdapat pada rahang bawah, lengan, siku, pergelangan tangan dan jari, kaku
mayat mudah dilawan--------------------------------------------------------------------
 Pembusukan: tidak ada------------------------------------------------------------------------------

FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :-----------------------------------------------------------------------
a. Kepala:---------------------------------------------------------------------------------------------
-Daerah Berambut : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
-Bentuk Kepala : simetris, tidak ada kelainan --------------------------------------------------
-Wajah : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
c. Bahu :tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
f. Perut: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------
g. Bokong:--------------------------------------------------------------------------------------------
 Bokong kanan : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
 Bokong kiri : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------
 Dubur :--------------------------------------------------------------------------------
-Lingkar dubur : Diameter satu koma lima sentimeter, tidak ada kelainan---------------
-Liang dubur : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas:-----------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Telapak tangan, ujung-ujung jari, jaringan di bawah kuku kanan tampak pucat-
- Kiri : Telapak tangan, ujung-ujung jari, jaringan di bawah kuku kiri tampak pucat-----
 Anggota gerak bawah :--------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Telapak kaki, ujung-ujung jari, jaringan di bawah kuku kanan tampak pucat----
- Kiri : Telapak kaki, ujung-ujung jari, jaringan di bawah kuku kiri tampak pucat---------
2. Bagian Tubuh Tertentu :-------------------------------------------------------------
a. Mata:-------------------------------------------------------------------------------------
Alis mata:Warna hitam dan tebal. Tidak ada kelainan. ------------------------------
Bulu mata : berwarna hitam, lurus, panjang nol koma lima sentimeter -----------
Kelopak mata : pucat, tidak ada kelainan-----------------------------------
Selaput kelopak mata : Tampak pucat-----------------------------------------------
Selaput biji mata: Terdapat pelebaran pembuluh darah------------------------------
Selaput bening mata: Tampak jernih--------------------------------------------------
Pupil mata:Ukuran diameter nol koma enam sentimeter kanan sama dengan
kiri---------------------------------------------------------------------------------------
Pelangi mata: Warna hitam------------------------------------------------------------
b. Hidung :------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk hidung: simetris, tidak ada kelainan---------------------------------------------------
Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan -------------------------------------------------
Lubang hidung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
c. Telinga:-------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk telinga : oval, sedang, tidak ada kelainan---------------------------------------------
Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan.------------------------------------------------
Lubang telinga : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
d. Mulut :--------------------------------------------------------------------------------------------
Bibir atas : bibir pucat, tampak busa berwarna putih kemerahan -------------------
Bibir bawah : bibir pucat, tampak busa berwarna putih kemerahan ------------------------
Selaput lendir mulut: tampak pucat kebiruan-------------------------------------------------
Lidah : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
Rongga mulut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
Gigi – geligi :-----------------------------------------------------------------------------------
Rahang atas : lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh, tidak
ada kelainan-------------------------------------------------------------------------------------
Rahang Bawah : lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh,
tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------------
 e. Alat Kelamin : ---------------------------------------------------------------------------------
 Rambut kemaluan : keriting, berwarna hitam, panjang tujuh sentimeter--------------
 Pelir : sudah disunat, tidak ada kelainan---------------------------------------------------
 Kantung buah pelir : teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan---------------------

3. Tulang – Tulang:-----------------------------------------------------------------------------
 Tulang atap tengkorak: tidak ada kelainan---------------------------------------------------
 Tulang dasar tengkorak: tidak ada kelainan--------------------------------------------------
 Tulang wajah : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
 Tulang hidung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
 Tulang belakang: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
 Tulang-tulang dada: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
 Tulang-tulang punggung: tidak ada kelainan--------------------------------------------------
 Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
 Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
 Tulang atap tengkorak: tidak ada kelainan----------------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM----------------------
1. Rongga kepala:----------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam : tidak ada kelainan-------------------------------------------
b. Tengkorak : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
c. Selaput keras otak : terdapat pelebaran pembuluh darah -------------------------------
d. Selaput lunak otak : terdapat pelebaran pembuluh darah ------------------------------
e. Otak besar : permukaan datar, berat seribu enam ratus gram, ukuran panjang
sembilan belas sentimeter, lebar dua belas sentimeter, tebal tiga sentimeter, teraba
kenyal, pada pengirisan tampak bagian yang berwarna abu-abu dan berwarna putih
dengan batas tegas, berbau alkohol dan terdapat pelebaran pembuluh darah otak----
f. Otak kecil : permukaan datar, perabaan kenyal, berat seratus gram, ukuran
panjang tiga belas sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal tiga sentimeter, teraba
kenyal, pada pengirisan terdapat pembendungan----------------------------------------
g. Batang otak : permukaan datar, berat lima puluh gram, panjang delapan koma lima
sentimeter, lebar empat koma lima sentimeter, tebal dua sentimeter, pada
pengirisan terdapat pembendungan-------------------------------------------------------
2. Leher dan lidah Bagian Dalam :-----------------------------------------------------
Lidah :Warna pucat, tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
Kulit leher bagian dalam : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
Otot leher Bagian : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
Tenggorokan :Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
Kerongkongan : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
Tulang Pangkal Lidah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
3. Rongga dada :------------------------------------------------------------------------
Rongga dada : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
Otot dinding dada : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
Tulang dada : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
Tulang-tulang iga : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
 Paru :---------------------------------------------------------------------------
 Paru kanan:Terdiri dari tiga bagian, warna merah kehitaman, berat tiga
ratus lima puluh gram, panjang dua puluh tiga sentimeter, lebar
sembilan belas sentimeter, tebal lima sentimeter, perabaan seperti busa,
terdapat bercak perdarahan pada permukaan bagian paru atas dan
bawah, pada pengirisan terdapat buih di ketiga bagian paru --------------
 Paru kiri:Terdiri dari dua bagian, warna merah kehitaman, berat tiga
ratus gram, panjang dua puluh dua sentimeter, lebar tujuh belas
sentimeter, tebal tiga sentimeter, perabaan seperti busa, terdapat
bercak perdarahan pada permukaan kedua bagian paru, pada pengirisan
terdapat buih di kedua bagian paru------------
 Jantung: Jantung terletak diantara kedua paru-paru, ukuran jantung
sebesar genggaman tangan kanan jenazah, berat dua ratus lima puluh
gram, ukuran panjang enam belas sentimeter, lebar empat belas
sentimeter, tebal empat sentimeter, warna kemerahan, perabaan pada
jantung bagian kiri lebih keras, permukaan jantung tidak ada kelainan---
 Kandung jantung : Di dalam kandung jantung terdapat cairan
berwarna kemerahan sebanyak lima mililiter-------------------------
 Jantung kanan : Katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari
tiga katup, ukuran panjang lingkar ketiga katup sepuluh
sentimeter, tebal otot jantung kanan nol koma lima sentimeter,
katup pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, ukuran panjang
lingkar ketiga katup enam sentimeter, tidak ada kelainan -----------
 Jantung kiri : Katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua
katup, ukuran panjang lingkar kedua katup delapan sentimeter,
tebal otot jantung kiri satu sentimeter, katup pembuluh nadi utama
terdiri dari tiga katup, ukuran panjang lingkar ketiga katup enam
sentimeter, tidak ada kelainan------------------------------------------
 Kulit perut bagian dalam: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
 Rongga perut : Tidak ada perlengketan-----------------------------------------------------------------
 Tirai usus : Menutupi sebagian besar permukaan usus--------------------------------------
 Lambung : Panjang lengkung besar dua puluh lima sentimeter, panjang lengkung kecil
empat belas sentimeter, lebar sebelas sentimeter, tebal dua sentimeter, berat lambung dan isinya
empat ratus gram, dinding lambung terdapat tanda pembedungan berwarna merah tua dan
berbau alkohol---------------------------------------------------------------------------------------------
 Usus : Berat seluruh usus satu koma lima kilogram. Terdapat banyak resapan darah pada usus
besar, resapan darah yang terbesar pada usus besar bagian usus besar yang melintang, ukuran
panjang lima sentimeter, lebar dua sentimeter, resapan darah yang terkecil pada usus besar
bagian kanan yang naik, ukuran panjang nol koma delapan, lebar nol koma enam, warna hijau
kehitaman--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Hati : Berat seribu dua ratus gram, ukuran panjang tiga puluh sentimeter, lebar
dua puluh dua sentimeter, dan tebal enam sentimeter, warna merah tua, pada perabaan keras,
tepi tajam, permukaan licin dan rata--
 Limpa : Warna merah kehitaman, permukaan licin, pada perabaan kenyal, berat seratus gram,
panjang lima belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tebal dua koma lima sentimeter, pada
pengirisan tidak terdapat kelainan------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kandung empedu : Panjang sepuluh sentimeter, lebar empat sentimeter, tebal nol koma lima
sentimeter, terdapat cairan empedu berwarna hijau kurang lebih tiga milliliter, tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Ginjal : ---------------------------------------------------------------------------
 Ginjal kanan: Selaput pembungkus ginjal tidak mudah dilepaskan, warna merah tua, berat dua ratus gram,
ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar enam sentimeter dan tebal dua sentimeter. Pada pengirisan
penampang tidak ada kelainan. Saluran kencing kanan tidak ada kelainan-------------------------------------------
-----------------------------------
 Ginjal kiri: Selaput pembungkus ginjal tidak mudah dilepaskan, warna merah tua, berat dua ratus gram,
ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar enam sentimeter dan tebal dua sentimeter. Pada pengirisan
penampang tidak ada kelainan. Saluran kencing kiri tidak ada kelainan.--
 Rongga Panggul:---------------------------------------------------------------------------------
 Kandung kencing :tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Prostat : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------

 FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG-----------------------------------------
 Selain fakta fakta diatas, kami mengambil sampel dari tubuh Jenazah untuk dilakukan pemeriksaan toksikologi
dan NAPZA:
 A.Pemeriksaan Toksikologi
 Sampel yang kami ambil berupa:
 Otak
 Jantung
 Cairan Lambung
 Darah
 Kandung kemih
 Sampel tersebut telah saya serahkan kepada pihak penyidik, yang
diwakili oleh Edi Sujowo, S. H, NRP 19780513 untuk dimintakan
pemeriksaan kepada laboratorium Forensik lain ---------------------
------------------------------------------------------------------
 Fakta dari hasil pemeriksaan penunjang adalah------------------------
-----------------------
 Pemeriksaan toksikologi-----------------------------------------------------------------
----
 Pemeriksan toksikologi dan sampel darah otak, jantung, kandung
kemih dan lambung memberikan hasil positif ditandai dengan
perubahan warna hijau kekuningan yang menunjukkan kadar
alkohol sekitar lima ratus lima puluh miligram persen --------------
-----------------------------------------------------------------
 Pemeriksaan histopatologik-----------------------------------------------------------------
-
 Adanya edema dan pelebaran pembuluh darah otak, selaput dan
lambung-----------
 KESIMPULAN -----------------------------------------------------------------------------
 Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas Jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki, umur kurang lebih dua puluh lima tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan luar dan dalam tidak ditemukan
tanda-tanda kekerasan tumpul maupun tajam dan ditemukan tanda-tanda mati lemas serta
keracunan alkohol. Sebab kematian adalah mati lemas akibat keracunan alkohol--

 PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------
 Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.--------------------------------------------------------------

Semarang, 3 Juni 2016

TandaTangan

dr. Tauradilla Lestari

NIP. G1A214078