Síndrome de

Zollinger Ellison
Andrés Leitón Chaves
Definición:
Es una enfermedad ulcerosa grave secundaria a hipersecreción de ácido
gástrico a causa de liberación no regulada de gastrina a partir de un
tumor endocrino de células distintas de las beta (gastrinoma). El ZES se
puede curar mediante resección quirúrgica hasta en 30% de los
pacientes.
Epidemiología:
• La incidencia de ZES oscila entre 0.1 y 1% de los individuos que
presentan úlcera péptica.
• Los varones lo sufren con mayor frecuencia que las mujeres.
• La mayoría de los pacientes se diagnostican entre los 30 y 50 años de
edad.

Los gastrinomas se clasifican como tumores esporádicos (los más

frecuentes) y asociados a neoplasia endocrina múltiple (multiple
endocrine neoplasia, MEN) de tipo I.
Fisiopatología:
La hipergastrinemia que se origina a partir
de un tumor autónomo es la causa de las
manifestaciones clínicas del ZES.

La gastrina estimula la secreción de ácido

a través de los receptores de gastrina
presentes en las células parietales
induciendo la liberación de histamina de
las células enterocromafines.
Fisiopatología:
La gastrina también tiene una acción trófica sobre las células epiteliales
gástricas. La hipergastrinemia de larga duración provoca un notable
incremento de la secreción de ácido gástrico tanto por estimulación de las
células parietales como por incremento de su masa celular.

La enfermedad péptica ulcerosa, la ERGE, y la diarrea, las

manifestaciones clínicas más frecuentes, desaparecen cuando la
hipersecreción de ácido gástrico es controlada de manera quirúrgica,
médica, o por aspiración nasogástrica.
Fisiopatología:

Los altos niveles de gastrina del suero estimulan el

crecimiento de la mucosa gástrica, dando como
resultado pliegues gástricos grandes, no sólo con
hiperplasia de las células parietales, sino también con
proliferación de las células similares a enterocromafines
(células ECL), que secretan histamina.
Fisiopatología:
La proliferación de las células ECL resulta en la hiperplasia de éstas, lo
cual puede llevar al desarrollo de tumores carcinoides gástricos
(ECLomas), especialmente en pacientes con ZES y MEN-1.

El aumento de la secreción de ácido gástrico resulta en diarrea debido a

los efectos dañinos directos del ácido en la mucosa del intestino
delgado, por otra parte, el pH bajo inactiva la lipasa y los ácidos biliares
pueden precipitar.
Localización del tumor:
Alrededor de 80 % de estos tumores se encuentran dentro del
hipotético triángulo de los gastrinomas (confluencia de los conductos
cístico y colédoco por arriba, unión de la segunda con la tercera porción
del duodeno por abajo y unión del cuello y del cuerpo del páncreas
medialmente).

Los tumores duodenales constituyen las lesiones no pancreáticas más

frecuentes; entre 50 y 70% de los gastrinomas se encuentran en esa
zona.
Triángulo de los gastrinomas

confluencia de los conductos

cístico y colédoco

unión del cuello y del

cuerpo del páncreas

unión de la segunda con la

tercera porción del duodeno
Localización del tumor:
Los tumores duodenales son pequeños, de lento crecimiento y tienen
menos probabilidad de causar metástasis que las lesiones pancreáticas.
Otras localizaciones extrapancreáticas menos habituales son estómago,
huesos, ovarios, corazón, hígado y ganglios linfáticos.

Más de 60 % de los tumores se consideran malignos, y de 30 a 50% de

los pacientes presentan múltiples lesiones o enfermedad metastásica en
el momento del diagnóstico.
Manifestaciones Clínicas:
La úlcera péptica es la manifestación clínica más frecuente, y ocurre en
más de 90 % de los pacientes con gastrinoma.

La diarrea es la siguiente manifestación clínica más común y ocurre

hasta en 50% de los pacientes. Los gastrinomas se desarrollan en
presencia del síndrome MEN 1 en casi 25 % de los pacientes.
Manifestaciones Clínicas:
Situaciones clínicas que deben hacer sospechar la presencia de un
gastrinoma:

• Úlceras de localizaciones insólitas (segunda parte del duodeno y más

abajo).
• Úlceras resistentes al tratamiento médico habitual.
• Úlceras que recidivan después de una cirugía reductora de la secreción
acida.
• Úlceras que presentan complicaciones evidentes (hemorragia, obstrucción y
perforación).
• Úlceras que ocurren en ausencia de H. pylori o ingestión de AINES.
Manifestaciones Clínicas:
MEN-1:

Este trastorno autosómico dominante afecta principalmente tres órganos:

• Glándulas paratiroides (80 a 90%).

• Páncreas (40 a 80%).
• Hipófisis (30 a 60%).

La resolución de la hipercalciemia mediante la paratiroidectomía reduce los

valores de gastrina y la secreción de ácido gástrico en los pacientes con
gastrinoma.
Manifestaciones Clínicas:
MEN-1:
Manifestaciones Clínicas:
Diagnóstico:
El primer paso en la evaluación de un paciente en el que se sospecha un
ZES es obtener un valor de gastrina en ayunas. Las concentraciones de
gastrina en ayunas suelen ser menores de 150pg/ml. Prácticamente
todos los pacientes con gastrinoma tienen un valor de gastrina >150 a
200 pg/ml.
Diagnóstico:
Diversos cuadros pueden aumentar la gastrina en el sujeto en ayunas:

Hipoclorhidria o aclorhidria gástricas (las más Insuficiencia renal

frecuentes) con anemia perniciosa o sin ella.
Obstrucción masiva del yeyuno-íleon

Retención en el antro gástrico Trastornos como artritis reumatoide,

vitíligo, diabetes mellitus y
Hiperplasia de células G feocromocitoma
Obstrucción pilórica
Diagnóstico:
El ácido gástrico inhibe por retroalimentación la liberación de gastrina.
Por tanto, un descenso en la síntesis de ácido hará que la vía inhibidora
de retroalimentación no funcione, dando lugar a una hipergastrinemia
neta.

De este modo, los valores de gastrina estarán elevados en pacientes que

toman fármacos antisecretorios para el tratamiento de la úlcera péptica
y la dispepsia. La infección por H. pylori también puede producir
hipergastrinemia.
Diagnóstico:

Concentraciones de gastrina 10 veces por

arriba de lo normal sugieren fuertemente
el diagnóstico de síndrome de
Zollinger-Ellison.
Diagnóstico:
El siguiente paso en el diagnóstico bioquímico del gastrinoma es valorar
la secreción de ácido. Una relación Secreción basal de ácido
(BAO)/Secreción basal máxima (MAO) >0.6 es muy sugerente de ZES,
mientras que la relación <0.6 no excluye el diagnóstico.

Si no se cuenta con alguna técnica para medir la secreción de ácido

gástrico, el pH basal >3 del estómago descarta prácticamente la
presencia de un gastrinoma.
Diagnóstico:
Estimulación de secretina y estudio de infusión de calcio

Un incremento de la gastrina >200pg en los 15

min siguientes a la inyección de secretina tiene
sensibilidad y especificidad >90% para el ZES.

El estudio de infusión de calcio es menos sensible y

específico que la prueba de secretina, y se observa
un incremento de más de 400 pg/ml en casi 80%
de los pacientes con gastrinoma.
Diagnóstico:
Situaciones en las que es útil medir la gastrina sérica en ayunas

Úlceras múltiples
Características de úlceras que hagan sospechar gastrinoma
Individuos con úlceras en espera de una operación
Antecedente familiar extenso de ulceropatía péptica
Lapso después de operar una úlcera recidivante
Hiperclorhidria basal
Diarrea o esteatorrea no explicada
Hipercalciemia
Antecedente familiar de tumor de islotes pancreáticos, hipófisis o paratiroides
Pliegues gástricos o duodenales prominentes
Localización del tumor:
Una vez que se ha confirmado el diagnóstico bioquímico se debe
realizar en primer término una tomografía computadorizada abdominal,
resonancia magnética o gammagrafía con octreótido (cuando esté
disponible) para excluir la presencia de metástasis. Hasta 50% de los
pacientes presentan enfermedad metastásica en el momento del
diagnóstico.

El éxito en el control de la hipersecreción de ácido gástrico ha cambiado

el énfasis del tratamiento a conseguir la curación mediante la cirugía.
Localización del tumor:
Sensibilidad
Estudio Gastrinoma Primario Gastrinoma Metastásico

Ecografía 21-28 14
TAC 35-59 35-72
Angiografía Selectiva 35-68 33-86
Muestra de vena portal 70-90 No disponible
SASI 55-78 41
RM 30-60 71
Gammagrafía con octreótido 67-86 80-100
USE 80-100 No disponible
Tratamiento:
Los IBP son el tratamiento preferido y han disminuido la necesidad de
gastrectomía total. Al inicio, las dosis de IBP tienden a ser más altas que
las utilizadas para el tratamiento de reflujo gastroesofágico o
enfermedad ulcerosa péptica. La dosis inicial de omeprazol o
lansoprazol debe encontrarse en el rango de 60 mg en dosis divididas en
un periodo de 24 h.
Tratamiento:
La dosificación puede ajustarse para lograr:

• Una BAO <10meq/h (durante los efectos farmacológicos) en

pacientes no sometidos a intervención quirúrgica.

• Niveles de BAO inferiores a 5 meq/ h en individuos que han sido

sometidos con anterioridad a intervención quirúrgica.
Tratamiento:
El octreótido puede considerarse como tratamiento auxiliar a los IBP en
pacientes con tumores que expresan receptores de somatostatina y
tienen síntomas acidopépticos de difícil control con dosis altas de
inhibidores de la bomba de protones.
Tratamiento:
El tratamiento quirúrgico de los pacientes con gastrinoma y MEN I
sigue siendo motivo de controversia por la dificultad en conseguir que
estos pacientes queden libres de enfermedad con la cirugía.

Al contrario de los prometedores resultados posoperatorios que se

obtienen en los pacientes con enfermedad esporádica, sólo 6% de los
pacientes con MEN I están libres de enfermedad a los cinco años de la
intervención.
Tratamiento:
El tratamiento de tumores endocrinos metastásicos en general es
subóptimo, los gastrinomas no son la excepción. Los tratamientos
médicos incluyen quimioterapia (estreptozotocina, 5-fluorouracilo y
doxorrubicina), e IFN-a y embolización de la arteria hepática, lo que
produce toxicidad significativa sin mejoría sustancial en la supervivencia
general.
Tratamiento:
Los tratamientos quirúrgicos que incluyen las operaciones de
citorreducción y trasplante hepático para metástasis hepáticas han
producido beneficios limitados. Por tanto, la identificación y
tratamiento quirúrgico tempranos son la única posibilidad de curación
para esta enfermedad.
Evolución y pronóstico:
Las tasas de supervivencia globales:

• A los cinco y 10 años de los pacientes con gastrinoma son de 62 a 75% y 47

a 53%, respectivamente.

• En individuos en los que es posible resecar todo el tumor, o en los que la

laparotomía es negativa, tienen tasas de supervivencia a los cinco y 10 años
superiores a 90%.

• En pacientes en los que se realiza una resección incompleta del tumor

tienen supervivencia a los cinco y 10 años de 43 y 25%, respectivamente.

• Los que presentan metástasis hepáticas muestran supervivencia menor de

20% a los cinco años.
Tratamiento:
El pronóstico es insatisfactorio en personas cuya enfermedad ha durado
menor tiempo, en casos de valores mayores de gastrina (>10 000 pg/ml),
si hay grandes tumores primarios en páncreas (más de 3 cm de
diámetro), si ha habido siembra metastásica en ganglios linfáticos,
hígado y huesos, y en el síndrome de Cushing.