FOLLOW UP VITAL SIGN

180 Temp
TD 37.4
160
37.2
140
Sistole 37.0
120 Diastole 36.8 Temp
100 36.6
80 36.4
4/10 4/12 4/14 4/16 4/10 4/12 4/14 4/16

Nadi RR
80 40
60 30
40 20
Nadi RR
20 10
0 0
4/10 4/12 4/14 4/16 4/10 4/12 4/14 4/16
 Hasil Laboratorium
8/04/2018 8/04/2018
Hb 14.7 BUN 7.70
Leukosit 3.530 Creatinin 0.84
Trombosit 120.000
Eritrosit 5.70 Na 132
Hematokrit 44.8 K 4.10
MCV 88.4 Cl 96

MCHC 29.0 GDS 113

S 76.7
L 13.0
M 6.8
E 2.8
B 0.8
ANC 2.700
 Hasil Laboratorium
10/04/2018 10/04/2018
Hb 14.0 BUN 9
Leukosit 3.270 Creatinin 0.80
Trombosit 113.000
Eritrosit 4.92 Na 130
Hematokrit 42.8 K 3.42
MCV 87.0 Cl 95

MCHC 28.5 SGOT 15

S 77.1 SGPT 9

L 12.8
M 4.6
E 4.6
B 0.9
ANC 2520
 CARE PLAN
No Masalah Kebutuhan Pasien dan Tujuan Rencana
terukur
1. Vertigo Vertigo teratasi Pemberian anti histaminik
Konsul Neuro
Klinis Vertigo (-) Konsul THT
Mual (-), muntah (-), pusing
berputar (-)
2. B 20 Stadium IV gagal terapi B 20 Stadium IV terkontrol Pemberian ARV

CD4: 32 CD4 : ≥200

3. Sinus bradikardi Sinus bradikardi teratasi Konsul TS Kardio

HR : 44 HR : ≥ 60 ~120
4. Hiponatremia hipoosmolar Hiponatremia teratasi Meningkatkan kadar natrium

Na : 130 Na : 136~145
5. Pneumocystis Carinii Pneumonia teratasi Manajemen Pneumo Carinii
Sesak -, Respirasi (N), Ro Thorax
normal
6. Edema Cerebri Edema Cerebri teratasi Manajemen Edema Cerebri
Konsul TS Neurologi
Pusing (-), Mual (-), Muntah (-),
Kamis, 12 April 2018
Keluhan: mual (+), menetap, muntah (+), menetap, pusing berputar (+), membaik, sesak nafas (+) menetap, batuk (+) dahak - menetap

KU: CM, lemah Fisik

TD: 150/100 mmHg Conjungtiva pucat +/+ sklera ikterik-
Nadi: 62x/m Jantung: S1, S2 reguler, bising (-)
Resp: 26x/m Pulmo: vesikuler +/+, crackle +/- SIC IV-V , wheezing -/-
Suhu: 36,5 C Abdomen: datar, supel, Bising usus (+) Nyeri tekan (+) ulu hati, Hepar dan Lien tidak teraba
SpO2: 99% on NK 3lpm Ekstremitas: edema(-)
• Vomitus Profus ec susp vertigo dd infeksi dd gangguan intra kranial
• Vertigo menetap
• B20 Stadium IV
• Benign Soft Tissue Tumor Regio antebrachii dextra
• Suspek Hypertensive Heart Disease
• Dyspepsia Tipe Mixed menetap
• Hiponatremia Hipoosmolar
• Sinus bradikardia membaik ec suspect related imbalance elektrolit
• Pneumocystis Jiroveci
Plan: Visite DPJP Tropmed:
1. Konsul ulang Kardiologi • Co THT terkait Vertgo Perifer
2. Penuhi kebutuhan cairan 30xx/kgBB/24jam • CT Stan kepala kontras curiga TORCH
3. Monitor UOP 0,5-1cc/kgBB/jam • CO Mata
4. Cek Elektrolit, 3 hari lagi • Co ulang Jantung terkait Bradikardi, Susp myocarditis, dan HT
5. Konsul Saraf • Konsul DPDP Tropmed lain terkait Gagal terapi ARV
• K/S Sputum, BTA, Cat Gram, GeneXpert, PCP/P.Jerovicii
Terapi • Cotrmoxazole 960mg/12jam
1. NaCl 0.9% 20tpm • Asam Folat 1mg/24jam
2. Betahistin 6mg/8jam
3. Ranitidin 150mg/12jam Advis Neuro
4. Paracetamol 500mg/8jam • Sindroma Vertigo Perifer pada B20
5. Domperidon 10mg/8jam • Betahistine 8mg/12jam
• Ranitidine 150mg/12jam
• HCTS terkait Vertigo
Jumat, 13 April 2018
Keluhan: mual (+), menetap, muntah (+), membaik, pusing berputar (+), membaik, sesak nafas (+) menetap, batuk (+) dahak - menetap

KU: CM, lemah Fisik

TD: 160/100 mmHg Conjungtiva pucat +/+ sklera ikterik-
Nadi: 56x/m Jantung: S1, S2 reguler, bising (-)
Resp: 30x/m Pulmo: vesikuler +/+, crackle +/- SIC IV-V , wheezing -/-
Suhu: 37,2 C Abdomen: datar, supel, Bising usus (+) Nyeri tekan (+) ulu hati, Hepar dan Lien tidak teraba
SpO2: 99% on NK 3lpm Ekstremitas: edema(-)
• Vomitus Profus ec susp vertigo dd infeksi dd gangguan intra kranial
• Vertigo membaik
• B20 Stadium IV
• Benign Soft Tissue Tumor Regio antebrachii dextra
• Suspek Hypertensive Heart Disease
• Dyspepsia Tipe Mixed menetap
• Hiponatremia Hipoosmolar
• Sinus bradikardia memburuk ec suspect related imbalance elektrolit
• Pneumocystis Jiroveci
Plan: Visite DPJP Cardio:
1. Balans Cairan BC = +20cc •Tidak setuju myocarditis
•Sinus bradikardi -> observasi belum perlu terapi

Visite DPJP Neuro:

•Melaporkan Hasil HCTS Edema Cerebri
•Inj. Dexa 5mg/8jam (Selama 2 hari)
•Inj. Ranitidine 50mg/12jam

Visite DPJP THT

•Saran Audiometri/Tymphanometri jika perlu di poli THT

Visite DPJP Mata

•ODS Kelainan Refraksi, tidak ditemukan retinitis atau kelainan lainnya
•Kontrol retina 3 bulan lagi
MSCT Kepala 13/4/18
MSCT Kepala 13/4/18
• Oedem Cerebri
• Tak tampak kelainan
pada neurocranium
maupun viscero
cranium
Sabtu, 14 April 2018
Keluhan: mual (+), menetap, muntah (+), memburuk, pusing berputar (+), membaik, sesak nafas (+) menetap, batuk (+) dahak - menetap

KU: CM, lemah Fisik

TD: 160/90 mmHg Conjungtiva pucat +/+ sklera ikterik-
Nadi: 60x/m Jantung: S1, S2 reguler, bising (-)
Resp: 26x/m Pulmo: vesikuler +/+, crackle +/- SIC IV-V , wheezing -/-
Suhu: 36,7 C Abdomen: datar, supel, Bising usus (+) Nyeri tekan (+) ulu hati, Hepar dan Lien tidak teraba
SpO2: 99% on NK 3lpm Ekstremitas: edema(-)
• Vomitus Profus ec susp vertigo dd infeksi dd gangguan intra kranial
• Vertigo memburuk
• B20 Stadium IV
• Benign Soft Tissue Tumor Regio antebrachii dextra
• Suspek Hypertensive Heart Disease
• Dyspepsia Tipe Mixed menetap
• Hiponatremia Hipoosmolar
• Sinus bradikardia membaik ec suspect related imbalance elektrolit
• Pneumocystis Jiroveci
Plan:
1. Balans Cairan BC = 0cc Dexamethason 5mg/8jam lanjut hingga besok
Minggu, 15 April 2018
Keluhan: mual (+), menetap, muntah (+), membaik, pusing berputar (+), membaik, sesak nafas (+) menetap, batuk (+) dahak - menetap

KU: CM, lemah Fisik

TD: 150/90 mmHg Conjungtiva pucat +/+ sklera ikterik-
Nadi: 63x/m Jantung: S1, S2 reguler, bising (-)
Resp: 24x/m Pulmo: vesikuler +/+, crackle +/- SIC IV-V , wheezing -/-
Suhu: 36,6 C Abdomen: datar, supel, Bising usus (+) Nyeri tekan (+) ulu hati, Hepar dan Lien tidak teraba
SpO2: 99% on NK 3lpm Ekstremitas: edema(-)
• Vomitus Profus ec susp vertigo dd infeksi dd gangguan intra kranial
• Vertigo membaik
• B20 Stadium IV
• Benign Soft Tissue Tumor Regio antebrachii dextra
• Suspek Hypertensive Heart Disease
• Dyspepsia Tipe Mixed menetap
• Hiponatremia Hipoosmolar
• Sinus bradikardia membaik ec suspect related imbalance elektrolit
• Pneumocystis Jiroveci

Plan: Visite KSM:

1. Balans Cairan = +100cc •Terapi lanjut
2. Stop Dexamethason