NYERI dan NEURALGIA

dr. Luhu A. Tapiheru, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHHAMADIYAH MEDAN
1
 Pendahuluan

Nyeri kah ……………… ?

Sumber : http://kumpulan-artikel-olahraga.blogspot.co.id/2012/08/jenis-cedera-pada-
sepakbloa.html
2
 Pendahuluan

Nyeri kah ……………… ?

3
Sumber: http://kosmo.vivanews.com/news/read/226013-pernikahan-wanita-7-000-tindikan
 Pendahuluan
Batasan Nyeri

Pengalaman sensoris dan emosional yang

tidak menyenangkan terkait dengan jejas
jaringan yang nyata atau potensial atau yang
dapat digambarkan sebagai suatu kerusakan
jaringan.

• International Association for the Study of Pain. Pain. 1979;6:249.

• Turk DC, Okifuji A. Chapter 2 : Pain Terms and taxonomies of Pain in Bonica’s Management of pain. Lippincott 4
Williams & Wilkins. Philadelpia. 2010
5
 DECLARATION OF MONTREAL
OCTOBER 2010

International Pain Summit (IPS) of the International Association for the

6
Study of Pain (IASP), Montreal Canada 2010
7
8
 Ungkapan Nyeri
• Aching = nyeri • Shooting = rasa menyentak
• Stabbing = tertusuk / tikam • Sharp = nyeri tajam
• Tender = nyeri tekan • Exhausting = nyeri
• Tiring = nyeri melelahkan melelahkan
• Numb = baal • Nagging = perih
• Dull = nyeri tumpul • Unbearable = tidak
• Crampy = nyeri kram tertahankan
• Throbbing = nyeri seperti • Squeezing = seperti diremas
tercekik • Pressure = seperti ditekan
• Gnawing = nyeri seperti • Penetrating = rasa
digigit tertembus
• Burning = rasa terbakar • Miserable = menyusahkan
• Radiating = menjalar
• Deep = nyeri dalam
Pokdisus Nyeri. Penuntun Praktis Nyeri Neuropatik, 2007 9
 Terminologi Seputar Nyeri
• Allodynia
• Neuritis
• Analgesia
• Neurogenic pain
• Anesthesia dolorosa
• Neuropathic pain
• Cusalgia
• Neuralgia
• Central pain
• Hypoalgesia
• Hypoesthesia
• Hyperalgesia
• Dysesthesia
• Hyperpathia
• Hyperesthesia

Pokdisus Nyeri. Penuntun Praktis Nyeri Neuropatik, 2007

 Terminologi Seputar Nyeri
• Allodynia
– Nyeri yang disebabkan oleh stimulus secara
normal tidak menimbulkan nyeri
• Hyperalgesia
– Respon yang berlebihan terhadap stimulus yang
secara normal menimbulkan nyeri.
• Hyperpathia
– Sindroma dengan nyeri bercirikan reaksi nyeri
abnormal terhadap stimulus, khususnya stimulus
berulang, seperti peninggian batas ambang.
Pokdisus Nyeri. Penuntun Praktis Nyeri Neuropatik, 2007
 Terminologi Seputar Nyeri
• Hypoalgesia
– berkurangnya respon nyeri thdp stimulus yang
dalam keadaan normal menimbulkan nyeri
• Paresthesia
– Sensasi abnormal, yang tidak menyenangkan baik
spontan ataupun dengan pencetus .
• Neuralgia
– Nyeri pada daerah distribusi saraf.
 Terminologi Seputar Nyeri
• Analgesia
– Hilangnya respon nyeri terhadap stimulus yang
dalam keadaan normal menimbulkan nyeri.
• Anesthesia dolorosa
– Nyeri pada area atau regio yang semestinya bersifat
anestetik.
• Causalgia
– Sindroma yang timbul pada lesi saraf pasca trauma
yang ditandai nyeri seperti terbakar, alodinia,
hiperpatia yang menetap, seringkali bercampur
dengan disfungsi vasomotor serta sudomotor dan
kemudian diikuti oleh gangguan trofik.
 Terminologi Seputar Nyeri
• Neuritis
– Inflamasi pada saraf
• Nyeri Neurogenik
– Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi,
disfungsi, atau gangguan sementara primer pada
SSP atau SST.
• Nyeri Neuropatik
– Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi
atau disfungsi primer sistem saraf.
 Terminologi Seputar Nyeri
• Central pain
– Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi
atau disfungsi primer pada sistem saraf pusat.
• Dysesthesia
– Sensasi abnormal, yang tidak menyenangkan baik
spontan ataupun dengan pencetus .
• Hyperesthesia
– Meningkatnya sensitifitas terhadap stimulus, tidak
termasuk di dalamnya sensasi khusus.
 Klasifikasi Nyeri
Nyeri

Nyeri Nosiseptif Nyeri Non-nosiseptif

Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri

Somatik Viseral Neuropatik Fungsional

N. Neuropatik N. Neuropatik
Perifer Central
KLASIFIKASI NYERI
 Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Awitan
• Berdasarkan awitan (onset), maka nyeri dapat di-
kelompokkan dalam:
– Nyeri akut
– Nyeri kronik
– Breakthrough pain (Peningkatan intensitas nyeri
pada kondisi nyeri kronik).
 Karakteristik Nyeri Akut
• Terjadi tiba-tiba, nyeri tajam, lokal, dan terus
menerus.
• Biasanya dapat sembuh sendiri.
• Dapat terkait dengan perubahan fisiologik, misalnya
berkeringat, ↑ denyut nadi, ↑ tekanan darah, ↑
denyut jantung.

Siddall PJ, et al. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural Blockade in
Clinical Anesthesia and Management of Pain; 1998:675–713.
 Karakteristik Nyeri Kronik
• Terasa menggerogoti, nyeri, difus (nyeri merata)
• Tidak dapat diungkapkan pasien kapan munculnya
nyeri dan kapan hilangnya.
• Bervariasi dalam hal intensitas, dapat menghilang
secara cepat.
• Dapat berhubungan dengan masalah sosial dan
psikologik.
• Dapat disertai dengan nyeri akut.

Siddall PJ, et al. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural Blockade in
Clinical Anesthesia and Management of Pain; 1998:675–713.
 Karakteristik dari Nyeri
Neuropatik Perifer
• Disebabkan oleh perubahan patologik pada
saraf-saraf perifer.
• Nyeri bersifat spontan.
• Senasasi biasasanya berupa: rasa terbakar,
rasa gatal, dan rasa beku.
• Allodynia, hyperalgesia.

Rathmell JP. Katz JA. In: Benzon H, et al, eds. Essentials of Pain Medicine and
Regional Anesthesia; 1999:288–294.
Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Neurofisiologi

• Nyeri nosisepsi, diinduksi oleh eksitasi nosiseptor

– yang memiliki fungsi proteksi
– yang dapat mengalami eksitasi kronik akibat
penyakit
• Nyeri neuropatik, diinduksi oleh kerusakan atau
penyakit pada sistim saraf
– Akibat eksitasi abnormal dari sistem nosiseptif.
• Sindroma nyeri campuran (Mixed pain)
– Terdapat komponen neuropatik dan nosiseptif
secara bersamaan atau berurutan.
 Patofisiologi dan
Neuroanatomi nyeri
 Neuroanatomi dan Patofisiologi
Nyeri
• Bagian dari sistim saraf yang bertanggung
jawab untuk sensasi dan persepsi nyeri dapat
dibagi menjadi tiga area, yaitu:
– Jaras afferent
– SSP (susunan saraf pusat)
– Jaras efferent
 Jaras Afferent
• Nociceptors (reseptor nyeri)  jaras afferent
berakhir pada kornu dorsalis dari medula
spinalis (neuron afferent pertama)
• Neuron afferent kedua membentuk bagian
spinal dari jaras afferent sampai talamus
(traktus spinotalamikus)
• Neuron ketiga terbentuk mulai talamus
sampai ke korteks serebri
 Nociceptor Afferent Primer
Dorsal root ganglion
medula spinalis
Saraf perifer

A

A
Sympathetic Sympathetic
C post-ganglionic pre-ganglionic
Kecepatan Serabut Afferent
 Jaras SSP
Somatosensory cortex
Frontal cortex
Thalamus
• Bagian dari SSP yang
Descending Hypothalamus bertanggung jawab
pathway

Periaqueductal Ascending tracts dalam interpretasi

gray matter Midbrain
sinyal nyeri adalah
sistim limbik, formasio
Medulla
retikularis, talamus,
hipotalamus dan
Spinal cord
Dorsal horn area korteks serebri.
Noxious stimuli activate receptors in periphery
NYERI NOSISEPTIF
 TRANSDUKSI
• Perubahan informasi kimiawi pada tingkat seluler
menjadi impuls elektrik bergerak maju ke medula
spinalis

• Sel mengalami cedera  prostaglandin, Substance P,

bradykinin, histamin, dan glutamat  yang berasal
dari nosiseptor di kulit, tulang, sendi, otot dan organ
dalam

• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA :
editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
• Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html 30
 Peran Jaras Afferent dan Efferent dalam
Pengolahan Informasi Nyeri
• Nyeri nosiseptif
– Nociceptor:
• Ujung dari neuron afferent berukuran kecil tidak
bermyelin atau sedikit bermyelin.
– Stimulator:
• Kimiawi, mekanikal dan termal yang merusak.
– Stimulasi ringan positif, sensasi
menyenangkan
(seperti gatal).
– Stimulasi kuat nyeri
 Peran Jaras Afferent dan Efferent dalam
Pengolahan Informasi Nyeri
• Perbedaan tersebut sebagai hasil dari
frekwensi dan amplitudo sinyal afferent yang
ditransmisikan dari ujung saraf ke SSP.
• Lokasi: otot, tendon, epidermis, jaringan
subkutaneus dan organ visera.
– Mereka tidak terdistribusi dengan merata pada
tubuh (pada kulit lebih banyak dibandingkan
struktur internal).
 TRANSMISI
Nociceptor


serabut kecil A-δ dan serabut-C

• Serabut C (ø kecil, tidak bermyelin, kec. lambat)  transmisi

sensasi rasa terbakar difus dan nyeri.

• Serabut A-δ (serabut lebih besar, bermyelin, kec. cepat) 

transmisi sensasi nyeri yang tajam dan terlokalisir dengan baik.

menuju medula spinalis / batang otak
• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok
Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
• Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html 33
 Jaras Afferent (lanjutan)
(Peran Medula Spinalis pada Pemrosesan Nyeri)

Medula spinalis :

Kebanyakan serabut nyeri berakhir pada kornu dorsalis

pada segmen spinal dimana mereka masuk.

Serabut A, serabut Aδ dan serabut-C kecil  berakhir
di lamina kornu dorsalis dan substansia gelatinosa.

Lamina tersebut meneruskan informasi spesifik (seperti
terbakar atau kulit terluka, atau tekanan yang
lembut)  kepada neuron afferent kedua
 Jaras Afferent (lanjutan)
(Peran Medula Spinalis pada Pemrosesan Nyeri)
Neuron afferent kedua

transmisikan impuls dari substansia gelatinosa (SG) dan
lamina melalui kornu ventralis dan lateralis menyilang
pada segmen spinal yang sama atau berdekatan

impuls dibawa menuju traktus spinotalamikus ke otak.
 Jaras Afferent (lanjutan)
(Peran Medula Spinalis pada Pemrosesan Nyeri)

• Traktus spinotalamikus :
– Tractus neo-spinothalamic – membawa informasi
ke otak tengah, talamus dan post central gyrus
(dimana nyeri dikenali)
– Traktus paleo-spinothalamic – membawa
informasi ke formasio retikularis, pons, sistim
limbik dan otak tengah (lebih banyak sinaps ke
struktur yang berbeda pada otak).
Traktus Spinotalamikus Lateral
 PERSEPSI
• Timbul ketika ambang nyeri tercapai (pain threshold)
• Ambang nyeri cenderung sama pada setiap orang
sehat, toleransi sensasi nyeri yang berlainan
• Toleransi nyeri (ketahanan seseorang terhadap nyeri)
dipengaruhi oleh genetik, perilaku (budaya, gender,
umur) dan biopsikososial tergantung tingkat
ansietas, pengalaman nyeri di waktu lalu dan emosi

• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok
Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
• Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html 38
 MODULASI
• Fase terakhir dalam transmisi impuls nyeri otak
berinteraksi dengan nervus spinalis yang mempunyai
sifat desenden untuk mempengaruhi pengalaman
nyeri (sistem analgesia eferen)

• Pada keadaan ini dikeluarkan zat neurokimiawi yang

bersifat mengurangi sensasi nyeri (opioids endogen,
GABA).

• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor.
Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
• Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html
39
 Sistim Analgesia Efferent
Peran : inhibisi sinyal nyeri afferent.
Nyeri afferents

Merangsang neuron pada periaqueductal gray (PAG)

Menghasilkan aktivasi jaras anti-nosiseptif efferent (descendens)

Impuls ditransmisikan melalui medula spinalis ke
kornu dorsalis

Terjadi inhibisi atau hambatan transmisi sinyal
nosiseptif (pd tingkat kornu dorsalis).
 Teori Terjadinya Nyeri dan
Modulasi
• Teori akan kejadian dan modulasi nyeri yang rasional adalah
gate control theory (diciptakan oleh Melzack dan Wall).
• Menurut teori ini, impuls nosiseptif ditransmisikan ke medula
spinalis melalui serabut besar A-delta dan serabut kecil-C 
MEMBUKA GERBANG
• Stimulasi serabut saraf yang lebih besar (A, A)
menyebabkan sel pada SG untuk  MENUTUP GERBANG
 Diagram Skematik “Gate Control Theory”
Mekanisme Nyeri
Central control system
cognitive evaluation

Motor
mechanism

Long fibers
+
- >Trigger
+ Motivational-
affective-sensory
Substansia cells in
Impulse gelatinosa -discriminative-
spinal cord
- action system
Small fibers
- < +

+ exitation
- inhibition
Examples and Characteristics of Nociceptive Pain
Superficial Somatic Pain Deep Somatic Pain Visceral Pain

Nociceptor Skin, subcutaneous tissue, Muscles, tendons, joints, Visceral organs

location and mucous membranes fasciae, and bones

Potential External mechanical, Overuse strain, Organ distension, muscle

chemical, or thermal events mechanical injury, spasm, traction, ischemia,
stimuli Dermatologic disorders cramping, ischemia, inflammation
inflammation

Localization Well localized Localized or diffuse and Well or poorly localized

radiating

Deep aching or sharp

Quality stabbing pain, which is
Sharp, pricking, or burning Usually dull or aching, often referred to
sensation cramping cutaneous sites

Associated Cutaneous tenderness, Tenderness, reflex muscle Malaise, nausea, vomiting,

hyperalgesia hyperesthesia, spasm, and sympathetic sweating, tenderness,
symptoms and
allodynia hyperactivity reflex muscle spasm
signs

Clinical Sunburn, chemical or thermal Arthritis pain, tendonitis, Colic, appendicitis,

burns, cuts and contusions of myofascial pain pancreatitis, peptic ulcer
examples the skin disease, bladder
distension

43
NYERI NEUROPATIK

44
 Nyeri Neuropatik
• Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi
primer sistem saraf perifer atau sentral.
• Nyeri neuropatik seringkali tidak jelas penyebabnya, namun
beberapa sebab umum nyeri ini mencakup:
– alkoholisme, amputasi, masalah pinggang, tungkai atau
panggul, chemotherapy, diabetes mellitus, masalah saraf
wajah, infeksi HIV atau AIDS, multiple sclerosis, shingles
(Herpes zoster), dan pembedahan tulang belakang.

45
 Karakteristik Nyeri Neuropatik
• Disebabkan oleh perubahan patologik pada saraf perifer:
– Transeksi saraf perifer, misal amputasi, phantom pain, stump
pain.
– Penyakit metabolik: diabetic polyneuropathy
– Penekanan akar saraf oleh HNP: sciatica, LBP menjalar ke
tungkai.
– Penyakit virus pada saraf sensorik : PHN (Post herpetic
neuralgia)
• Disebabkan oleh perubahan patologik pada saraf sentral:
– Stroke
– Lesi medula spinalis
– Multiple sclerosis
– Tumor

46
 Karakteristik Kualitas Sensorik
• Nyeri terbakar yang berkesinambungan
• Serangan nyeri kejang
• Hiperalgesia (sensasi dari stimulus merusak yang
berlebihan)
• Alodinia (nyeri yang ditimbulkan oleh stimulasi sentuh)
• Hipoestesia (baal)
• Parestesia (sensasi tidak alami), disestesia (jika mendekati
nyeri)
• Lokalisasi yang salah dari stimulus (misal nyeri alih)
Setiap diagnosis dari nyeri neuropatik dapat memiliki paling
sedikit dua kualitas sensorik di atas.
47
Contoh dan Karakteristik Nyeri Neuropatik
Painful mononeuropathis Sympathetically
Deafferentiation Central pain
and poyneurophaties mainatined pain

Pain along the Pain that is due to a Pain that is Pain caused by
distribution of one or loss of afferent input maintained by a primary
Definition multiple peripheral sympathetic lession or
nerve(s) caused by nervous systme dysfunction of
damaged to the activity the CNS
affected nerve(s)
Three main types:  Quality: burning,  Quality: burning,  Quality:
cramping, throbbing, burning,
 continuous, deep, crushing, aching, pressing, or numbing,
burning, aching or stabbing or shooting. tingling,
buised pain. shooting. shooting.
Pain  Allodynia
 paroxysmal  Hyperalgesia  Spontaneous
characteris- lancinating (shock-  Hyperalgesia and steady or
tic and like) pain.  Hyperpathia evoked.
 Associated CNS
associated  abnormal skin  Dysesthesia dysregulation  ± sensory loss
symptoms sensitivity and trophic
 Other abnormal changes  Allodynia
sensation
 Hyper
algesia

48
Contoh dan Karakteristik Nyeri Neuropatik
Painful mononeuropathis Deafferentiation Sympathetically Central pain
and poyneurophaties mainatined pain

 Metabolic disorder  Damage to  Peripeharl nerve  Ischemia

(e.g. diabetes). peripeharl nerve, damage (e.g. (e.g. stroke)
ganglion or CRPS II)
 Toxins (e.g. alcohol, plexus.  Tumors
chemoterapy agents)  Sympathetic
 CNS disease or efferent (motor)  Trauma (e.g
Sources  Infections (e.g. HIV, injury innervation. spinal cord
herpes zoster) (occasional) injury)
 Stimulation of
 Trauma nerves by  Syrinx
circulating
 Compressive (nerve cathecolamines.  Demyeliniza-
entrapment) tion
 Aautoimmune and
hereditary disease
 Diabetic neuropathy  Phantom limb  CRPS  Post-stroke
pain pain
 Alcoholic neuropathy  Phantom limb
Clinical  Postmastectomy pain  Some cancer
examples  Post herpetic pain. pain
neuralgia  Post hepetic
neuralgia
 Carpal tunnel
syndrome  Some metabolic
neuropathies

49
SINDROMA NYERI CAMPURAN
(MIXED PAIN)

50
 Nociceptive VS neuropathic pain

Nociceptive pain Mixed pain Neuropathic pain

Caused by activity in Caused by a combination Initiated or caused by
neural pathway in response of both primary injury or primary lesion or
to potentially tissue- secondary effects dysfunction in the nervous
damaging stimuli system

CRPS
Postoperative ARTHRITIS PHN
pain
Trigeminal
Sickle cell crisis Neuropathic LBP
Mechanical LBP neuralgia

Sport / exercise Distal Central post

injuries polyneuropathy stroke pain
(e.g. diabetic)
International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.
51
Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57
 Nyeri campuran: Contoh kasus
• Nyeri leher dan punggung/pinggang dengan
komponen radikular: radikulopati lumbal, atau
servikal, poliradikulopati1
• Nyeri kanker: metastasis, infiltrasi2,3

52
 Contoh nyeri yang terjadi bersamaan: Herniasi diskus
penyebab LBP dan radikulopati lumbal
Activation of peripheral
nociceptors –cause of
Disc nociceptive pain component
herniation

Lumbar
vertebra

Compression and inflammation of

nerve root – cause of neuropathic
pain component
53
 Komponen Nosiseptif
• Kondisi penyebab jelas seperti luka operasi, nyeri
tungkai setelah fraktur, nyeri luka bakar dan luka
gesekan (bruises), osteoarthritis.
• Deskripsi nyeri: rasa tercekik, nyeri, kekakuan.
• Mediator inflamasi: PGs, cytokines, acute phase
reactants seperti CRP.

54
 Komponen Neuropatik
• Riwayat
– Intensitas nyeri: VAS-visual analogue scale
– Deskripsi sensori: kualitas nyeri seperti panas, rasa
terbakar, tajam, rasa tertikam, dingin, allodynia
atau sensasi umum yang tidak disebut nyeri
seperti tingling, prickling, itching, numbness dan
pins and needles;
– Variasi temporal: nyeri seringkali memburuk
menjelang sore hari.

55
 Komponen Neuropatik
• Riwayat:
– Dampak fungsional: pengaruh nyeri terhadap
tidur, aktifitas hidup keseharian, merawat diri,
fungsi sosial atau seksual, alam perasaan, pikiran
bunuh diri.
– Upaya pengobatan: NeP biasanya tidak responsif
terhadap OAINS (Obat anti-inflamasi nonsteroidal)
/paracetamol.
– Penyalahgunaan alkohol / zat lainnya.

56
 Komponen Neuropatik
• Pemeriksaan Fisik
– Pemeriksaan motorik umum
– Refleks tendon dalam
– Pemeriksaan sensorik
– Pemeriksaan kulit
• temperatur, warna, berkeringat, dan pertumbuhan
rambut mengarah pada CRPS (complex regional pain
syndrome)
• parut dermatomal residual yang konsisten dengan
infeksi herpes sebelumnya.

57
 Komponen Neuropatik
• Tes Khusus:
– CT dan MRI scan,
– Electromyography

58
 Pengukuran nyeri dengan
VISUAL ANALOG SCALE (VAS)

59
Visual Analogue Scale (VAS)

Nilai VAS Interpretasi

<4 Nyeri ringan
4–7 Nyeri sedang
>7 Nyeri berat

Arthritis Care & Research Vol. 63, No. S11, November 2011, pp S240–S252
60
DOI 10.1002/acr.20543 © 2011, American College of Rheumatology
 LINE SCALES FOR THE SUBJECTIVE OR
OBJECTIVE ASSESSMENT OF DISCOMFORT

Hamill-Ruth RJ, Marohn L : Crit Care Clin, vol 15, No.1 : 1999 35-57 61
PENATALAKSANAAN NYERI

62
 PENDEKATAN UMUM
• Tentukan letak lesi dan etiologinya
• Terapi kausal merupakan terapi utama
• Terapi berdasarkan mekanisme
• Terapi simtomatik dengan tindakan
multidisipliner
• Tentukan kualitas dan intensitas nyeri
• Buat catatan harian

63
 Pain Management
Goals of Pain Management
• Relieve suffering
• Subjective patient comfort (pain free)
• Inhibiting stress response (stress free)
• Increase functional capacity
• Improve quality of life

Ways to advocate for Pain Management

Don’t use placebos
Promote pain education with all disciplines
 Pain management
Perception
• Pain is a multistep process
Opioids that originates in the PNS at
Alpha2-agonist
the site of injury, is
transmitted and processed
Local within the CNS, and is
anesthetics
Opioids
perceived at the level of the
Alpha2-agonist cerebral cortex.
Modulation
• Each of these steps in pain
transmission is subject to
Local
anesthetics
intervention, with the
Transmission
possibility of reducing or
blocking the nociceptive
Local
anesthetics
information to result in
NSAIDs decreased pain.
Transduction
 Terapi Berdasarkan Mekanisme
Otak
Inhibisi
desenden TCA
NE/5HT Tramadol
Lesi Tx
Reseptor Opioid
opioid dll
GBP
OXC
Sensitisasi LTG
Medulla
sentral Tx Ketamin
Spinalis
(NMDA, Dextrome-
Sensitisasi perifer ion Na Calcium) thorphan
CBZ
OXC
Tx
PHT
Mexiletine
Lidocain, etc
Beydoun, 2002; modifikasi Meliala
Pharmacologic Treatment Options for Pain

• Non-opioid analgesics
– paracetamol
– tramadol
– anti-inflammatory agents
• Opioid analgesics
• Local anesthetics, nerve block
• Co-analgesic: vitamin-B, antiepileptic drugs
(carbamazepin, gabapentin, pregabalin) &
tricyclic antidepressant
• DMARDs, Causative therapy, Surgery
 WHO ANALGESIC LADDER
Choosing pain killer and its combinations
Strong opioid
± NSAID ±
adjuvant analgesic
NSAID ±
adjuvant analgesic
± weak opioid
(codeine)
paracetamol
or NSAID ±
adjuvant analgesic

Pain threshold Pain tolerance

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
mild moderate severe
 Common issues of NSAIDs
• Different chemical families
• Different pharmacokinetics and potency
• Common mechanism of action (cyclooxygenase
inhibition)
– Different selectivity to COX-1 and COX-2
• Common clinical indications
– Analgesic (CNS and peripheral effect) may involve non-PG
related effects
– Antipyretic (CNS effect)
– Anti-inflammatory (mainly by PG inhibition)
– Effective dose for analgesic ≠ anti-inflammatory ≠
antipyretic
 TERAPI INVASIVE NON BEDAH
1. Blok saraf
2. Neurolitik
a. Pemberian intratekal
b. Pemberian pada plexus coeliacus
c. Pemberian pada ganglion stelatum
d. Pemberian pada saraf kranial

Seleksi blok neurolitik

• Nyeri hebat yang menetap
• Kegagalan treapi farmakologis
• Sumber nyeri mudah di lokalisasi
• Sumber nyeri tidak multifocal
• Rasa nyeri somatic dan viseral
 PAIN MANAGEMENT
Broad Spectrum Analgesia

Non-opioids Opioids
Paracetamol Codeine (weak)
NSAIDS Morphine (strong)

Adjuvants
Corticosteroids
Alpha-2-agonist
Dextromethorphan
Antidepressants
Antiepileptics

Multimodal Analgesia
Combination of varying agents
 Kesimpulan
• Nyeri nosisepsi
– diinduksi oleh eksitasi nosiseptor
– nyeri inflamasi
– yang memiliki fungsi proteksi
• Nyeri neuropatik
– diinduksi oleh kerusakan atau penyakit pada sistim
saraf
– Akibat eksitasi abnormal dari sistem nosiseptif.
• Mixed Pain (Sindroma nyeri campuran)
– Terdapat komponen nyeri neuropatik dan nosiseptif
• Penatalaksanaan
– Analgetik (opioid, non opioid dan ajuvan)

72
Neuralgia

73
 Neuralgia
• Suatu sindroma dengan karakteristik adanya
perasaan nyeri di sepanjang distribusi saraf
tanpa adanya tanda-tanda objektif gangguan
fungsi dari saraf tersebut, bersifat rekuren dan
paroksismal
• Tidak dijumpai :
– gangguan motorik
– perubahan refleks
– kelainan patologis serabut saraf
• Dapat mengenai :
– saraf perifer
– saraf kranial
 Neuralgia
• Kausa :
• Iritasi
• toksis
• infeksi
 Oksipital neuralgia
• Perasaan nyeri pada belakang kepala
• Melibatkan vertex dan bilateral
• ++++ Bergerak, batuk & bersin
• Kulit kepala: hiperestesia
• Nyeri tekan pada protuberansia oksipital

Etiologi:
1. Spondilitis TBC
2. Tumor Medula spinalis
3. Osteoarthritis
 Brakhialgia
• Pengertian : Nyeri sepanjang lengan, bahu dan leher
• Etiologi:
– Trauma
– Neoplasma
– Infeksi
– HNP
– Arthritis servikalais
– Aneurisma arteri brachialis
– Kompresi cervical rib
 Gejala
1. Mengenai C5-C6:
– Parese ERB - DUCHENNE
– Hyperestesia/anastesia kulit sekitar deltoid
– Terjadi saat traksi lengan sewaktu melahirkan bahu
dan terjatuh.
2. Mengenai C5,C6 dan C7
– Parese otot bisep, Coracobrachialis, Pronator teres,
ekstensor pergelangan tangan & jari.
– Gangguan sensoris permukaan radial lengan bawah.
 Gejala
3. Mengenai C8, Th1
– Abduksi kuat lengan waktu melahirkan
– Trauma  Lesi pleksus bagian bawah
– Paralisis otot tangan intrinsik …. CLAW HAND
– Gangguan sensorik jari kelingking 1/3 bahagian distal
kulit yang menutupi ulna
– Jika radiks Th1……… HORNER Syndrome
 Intercostal Neuralgia
• Perasaan nyeri sepanjang distribusi saraf
intercostal
• Penyebab:
– Tumor Medula spinalis
– Spondilitis TBC
– Metastasis tumor ke Vertebra
 Lumbosakral neuralgia
• Perasaan nyeri sepanjang cabang Pleksus
Lumbalis (T1,L1-5) dan Pleksus sakralis (L4-5,
S1-3)
• LS-Neuralgia:
– Crural Neuralgianyeri sepanjang bagian
depan paha
– Obturator neuralgia nyeri sepanjang bagian
dalam paha
 Pudendal neuralgia
• NYERI DISEKITAR:
– Perineum
– Scrotum
– Penis
– Testis
 Testicular neuralgia
• Nyeri hebat disekitar testis disertai collaps
• Nyeri tekan pada testis

Anoperineal neuralgia
• Nyeri disekitar anus
• Sering pada wanita
 Coccygeal neuralgia
• Wanita lebih sering
• Riwayat jatuh terduduk
• Nyeri hebat & menetap
 Trigeminal neuralgia
• Sakit hebat, tiba-tiba
• Pada distribusi sensorik nervus trigeminus
• Etiologi:
* Degeneratif ganglion Gasseri
* Penekanan akar N.V oleh:
- tumor
- Pembuluh darah (arteriosklerosis)
* Demyelinasi akar N.V
* Paroksismal discharge neuron pada inti spinal
N.V
 Gambaran klinis
Trigeminal neuralgia
• Usia pertengahan ---- tua
• Usia muda o/k :
– multiple sclerosis
– Tumor
– Aneurisma
• nyeri bersifat paroksismal pada distribusi:
– mandibula/ maksila
– regio optalmik jarang (5%)
• Dapat mengenai sisi wajah
• Nyeri dapat dicetuskan dengan:
– mengunyah, minum, meraba wajah, gosok gigi,
bercukur, cuci muka, hembusan angin pada wajah
 Trigeminal neuralgia
• PROSEDUR DIAGNOSTIK
1. X-Ray
2. Scanning Dasar tengkorak
• PENGOBATAN:
– Medikamentosa (analgetik ajuvan)
– Gabapentin, Fenitoin, Valproat
– Karbamazepin  pilihan utama
– TCAs
– Operatif
• PROGNOSIS:
– Sebagian besar dapat dikontrol dengan Analgesik
ajuvan
– Pemakaian obat dapat di stop bila 6 bulan bebas
rasa sakit
Glossopharingeal neuralgia
• Adalah nyeri pada distribusi sensorik N IX, X
• Etiologi:
– Penekanan/penarikan
– Infeksi akut pharynx
• Klinis:
– Nyeri spasm pada pharynx----- menjalar ke telinga
– Dapat dicetuskan oleh menelan, batuk,
mengunyah, bersinbicara, memutar kepala
– serangan kadang-kadang disertai dengan
bradikardi, aritmia hipertensi, syncope (Vagal
stimulation)
• Pengobatan:
– karbamazepin
– Kasus intraktable ----- Intrakranial section N.X
Superior Laryngeal Neuralgia
• Rasa sakit seperti disayat di daerah leher
antero-medial
• Dapat menjalar ke atas ---- angulus Mandibula --
- wajah, setinggi Os. Zygomatikum
• Etiologi : Entrapment n. Laryngeus Superior
• Terapi:
– Carbamazepin
– Operatif
 Post herpetic neuralgia
• A common cause of severe neuropathic pain,
especially in the elderly
• Often intractable to conventional analgetics and
is rarely totally relieved.
• Incidence of PHN : 9-15%
• 35-55 still having pain 3 months later, and 30%
having sever pain persisting for 1 year
• The pain has been described as both steady
and paroxysmal, with dysesthesia,
hyperesthesia and allodynia.
 Post herpetic neuralgia
• The dermatomal frequencies in PHN :
Thoracic dermatomes 55%
Trigeminal distribution 20%
Cervical dermatomes 10%
Lumbar dermatomes 10%
Sacral dermatomes 5%
Neuralgia pada kehamilan
• Terutama pada bulan-bulan terakhir kehamilan
• Yang tersering:
1. Ischialgia
2. Intercostal neuralgia
3. Carpal tunnel syndrome
• Menghilang setelah melahirkan
• Pencetus: gerakan-gerakan yang meregang saraf
tersebut
• Terapi: Injeksi lokal anastesi
Terimakasih

93