HARSINI

KSM PARU RSUD DR MOEWARDI/FKUNS

2018
Identifikasi Pasien Terduga
TB Resistan Obat (RO)
 Pemberi jasa/petugas kesehatan
 Pasien
 Program Pengendalian TB
A. Penyebab Terjadinya TB RO
a. Pemberi jasa/petugas kesehatan,
yaitu karena :
 Diagnosis tidak tepat,

 Paduan pengobatan tidak tepat,

 Dosis, jenis, jumlah obat dan

jangka waktu pengobatan tidak
adekuat,
 Penyuluhan kepada pasien yang
tidak adekuat
A. Penyebab Terjadinya TB RO (2)
b. Pasien, yaitu karena :
 Tidak mematuhi anjuran dokter/ petugas
kesehatan.
 Tidak teratur menelan paduan OAT,
 Menghentikan pengobatan secara sepihak
sebelum waktunya.
 Gangguan penyerapan obat.

c. Program Pengendalian TB, yaitu karena :

• Pengelolaan logistik OAT yang kurang
baik
• Kualitas OAT yang rendah.
 1. Kategori Resistansi terhadap Obat Anti
TB (OAT)
Definisi : TB RO adalah tuberkulosis (TB) yang
disebabkan oleh M.tuberculosis yang telah resistan
terhadap Obat Anti TB (OAT).
Terdapat 5 kategori resistansi terhadap obat anti TB,
yaitu
- Monoresistan (Monoresistance): Resistan
terhadap salah satu OAT, misalnya resistan isoniazid
(H)
- Poliresistan (Polyresistance): Resistan terhadap
lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid (H)
dan rifampisin (R),
- Multi Drug Resistance (MDR): Resistan terhadap
isoniazid dan rifampisin, dengan atau tanpa OAT
lini pertama yang lain, misalnya resistan HR, HRE,
HRES
- Extensively Drug Resistance (XDR):TB
MDR disertai resistansi terhadap salah salah
satu obat golongan fluorokuinolon dan salah
satu dari OAT injeksi lini kedua (capreomisin,
kanamisin dan amikasin).

- Resistan Rifampisin (TB RR): Resistan

terhadap rifampisin (monoresistan,
poliresistan,TB MDR, TB XDR) yang terdeteksi
menggunakan metode fenotip atau genotip
dengan atau tanpa resistan OAT lainnya.
 2. Kriteria Terduga TB RO
1. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2
2. Pasien TB yang tidak konversi pengobatan kategori 2
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB
yang tidak standar
4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB yang tidak konversi pengobatan kategori 1
6. Pasien TB kambuh pengobatan kategori 1 atau kategori
2
7. Pasien TB yang kembali setelah putus berobat (loss to
follow-up)
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat
dengan pasien TB RO
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara
klinis maupun bakteriologis terhadap pemberian OAT
10. Kriteria Lain-lain (TB dengan DM, TB primer)
B. Penegakan diagnosis TB RO
1. Pemeriksaan Laboratorium TB RO
Pemeriksaan laboratorium yang
dilakukan adalah:
a. Pemeriksaan mikroskopis:
Pemeriksaan mikroskopis BTA
dengan pewarnaan Ziehl Neelsen
dilaksanakan untuk mendukung
diagnosis dan sebagai pemeriksaan
lanjutan selama masa pengobatan.
Penegakan diagnosis pasien TB RO
ditetapkan oleh dokter fasyankes TB RO
atau Tim Ahli Klinis (TAK) berdasarkan hasil
pemeriksaan laboratorium.
1. Pemeriksaan Laboratorium TB
RO (2)
b. Pemeriksaan TCM TB
 Pemeriksaan TCM TB dilakukan untuk
menegakan diagnosis TB dan TB Resistan
Rifampisin.
 Pemeriksaan dengan TCM TB dapat
memberikan hasil dalam waktu yang relatif
cepat yaitu sekitar 2 jam.
 Pemeriksaan TCM TB tidak dapat digunakan
untuk memantau kemajuan pengobatan.
 1. Pemeriksaan
Laboratorium TB RO (3)
c. Second Line – Line Probe Assay (SL-LPA)
 SL-LPA merupakan tes cepat (lebih
kurang 48 jam) yang berbasis molekuler
 Dapat mendeteksi resistensi terhadap
OAT lini kedua yaitu golongan
fluoroquinolone dan obat injeksi lini
kedua.
 Kapasitas pemeriksaan cukup besar
 1. Pemeriksaan
Laboratorium TB RO (4)
c. Second Line – Line Probe Assay (SL-LPA)
 Tidak menghilangkan kebutuhan terhadap
uji kepekaan fenotipik untuk OAT lini
kedua.
 Sebagai diagnosis awal untuk mendeteksi
resistensi terhadap fluoroquinolone dan
obat injeksi lini kedua untuk pasien yang
dari hasil pemeriksaan TCM TB
terkonfirmasi resisten terhadap rifampisin.
1. Pemeriksaan Laboratorium TB
RO (4)
d. Biakan dan identifikasi kuman M. tuberculosis
Biakan dan identifikasi kuman M. tuberculosis
dapat dilakukan pada media padat (LJ) maupun
media cair (MGIT)
 media padat: relatif lebih murah dibanding
media cair tetapi memerlukan waktu yang
lebih lama yaitu 3-8 minggu.
 media cair : hasil biakan sudah dapat
diketahui dalam waktu 1-2 minggu tetapi
memerlukan biaya yang lebih mahal.
1. Pemeriksaan Laboratorium TB RO (5)
e. Uji kepekaan M. tuberculosis terhadap OAT
 Saat ini uji kepekaan terhadap M. Tuberculosis dapat
dilakukan dengan cara konvensional dan TCM TB.
Ketepatan uji kepekaan M. tuberculosis yang
dilakukan dalam kondisi optimum bergantung kepada
jenis obat yang diuji.
 Uji kepekaan untuk OAT lini pertama dengan metode
konvensional, dilakukan untuk rifampisin (R),
isoniazid (H), streptomisin (S) dan, etambutol (E).
Untuk OAT lini kedua, uji kepekaan dilakukan untuk
Amikasin (Am), Kanamisin (Km) dan Ofloksasin
(Ofl).
 Arah pengembangan (masih dalam proses) :
Standardized DST Package (SDP) ; Isoniazid,
Kanamisin, Capreomisin, Ofloksasin, Moksifloksasin
1. Pemeriksaan Laboratorium TB RO (6)
Untuk menjamin kualitas hasil
pemeriksaan, uji kepekaan obat harus
dilakukan di laboratorium yang telah
disertifikasi atau lulus Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) berupa tes panel oleh
Laboratorium Rujukan Nasional.
2. Penegakan Diagnosis Pasien TB Resistan
Obat (RO)

Penegakan diagnosis diupayakan dengan

pemeriksaan TCM TB. Jika tidak memiliki fasilitas
TCM TB lakukan rujukan terduga ke fasyankes TCM
TB.
3. Klasifikasi dan Tipe Pasien TB
Resistan Obat
a. Berdasarkan lokasi anatomi penyakit :
 Paru :
Apabila kelainan ada di dalam parenkim paru.
 Ekstra paru :
Apabila kelainan ada pada organ di luar parenkim
paru,dibuktikan dengan hasil pemeriksaan bakteriologis
resistan obat dari contoh uji yang diambil di luar parenkim
paru.

Catatan : Bila dijumpai kelainan di paru dan di luar

paru maka pasien di registrasi sebagai pasien TB Paru.
3. Klasifikasi dan Tipe Pasien TB Resistan Obat (2)
b. Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, yaitu :
 Pasien Baru :
Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan
dengan OAT atau pernah diobati menggunakan OAT
kurang dari 1 bulan.
* Pengobatan Ulang:
• Kasus gagal pengobatan kat 1
• Kasus gagal pengobatan kat 2
• Kasus kambuh (relaps)
• Kasus putus berobat (loss to follow up)
– Lain – lain :
Pasien TB yang riwayat pengobatan sebelumnya
tidak jelas atau tidak dapat dipastikan.
B. PENGOBATAN TB RO

Setelah hasil TCM keluar :

Persiapan
KIE & Menetapka
Diagnosis Awal
Informed n Paduan
Tegak Pengobata Consent Pengobatan
n
1. Persiapan Awal Sebelum
Pengobatan
•Anamnesis ulang
•Pemeriksaan fisik, laboratorium
•fungsi penglihatan & pendengaran (jika fasilitas
memungkinkan)
•Pemeriksaan kondisi kejiwaan
•Mengisi data dasar pasien
•Melakukan kunjungan rumah pasien
•Pemeriksaan baseline
 Pemeriksaan yang harus dilakukan sebelum pengobatan :

1. Faal ginjal: ureum, kreatinin

2. Faal Hati : SGOT, SGPT
3. Tes kehamilan untuk perempuan usia subur
4. Pemeriksaan darah lengkap
5. Pemeriksaan kimia darah ( Serum elektrolit, asam urat & gula darah)
6. Foto thorax
7. Pemeriksaan EKG
8. Tes HIV
9. Pemeriksaan Penglihatan
10. Pemeriksaan Kejiwaan*
11. Thyroid stimulating hormon (TSH)*
12. Tes pendengaran*

• Jika fasilitas tidak tersedia, maka pengobatan dapat dilakukan sambil

memonitor efek samping

CATATAN :
DALAM WAKTU TUJUH HARI PASIEN SUDAH HARUS MEMULAI PENGOBATAN
 1. Persiapan Awal Sebelum Pengobatan
(2)
INISIASI PENGOBATAN TB RO
Pengobatan untuk pasien TB RO diupayakan diberikan
dengan cara rawat jalan (ambulatoir)
1. Fasyankes Rujukan TB RO  Tim Ahli Klinis (TAK)
memutuskan memulai pengobatan
2. Fasyankes TB RO  Dokter terlatih TB RO
memutuskan memulai pengobatan
 Kondisi Yang Membutuhkan Rawat
Inap
• Tanda ada gangguan kejiwaan
• Pneumonia berat
• Pneumotoraks
• Abses paru
• Efusi pleura
• Kelainan hati berat
• Gangguan hormon tiroid
• Insufisiensi ginjal berat
• Gangguan elektrolit berat
• Malnutrisi berat
• Diabetes melitus yang tidak terkontrol
• Gangguan gastrointestinal berat yang mempengaruhi
absorbsi obat
• Penyakit dasar lain yang memerlukan rawat inap.
2. Penetapan Paduan dan Dosis OAT TB RO
di Indonesia
1. Paduan OAT Standar (RR/MDR) :
• Pengobatan OAT standar konvensional (20-26 bln)
• Pengobatan OAT standar jangka pendek (9-11 bln)

2. Paduan OAT Individual

Diberikan kepada pasien yang memerlukan
perubahan paduan pengobatan yang fundamental dari
pengobatan OAT standar yang sudah digunakan
sebelumnya
PADUAN OAT STANDAR
Paduan OAT Standar Konvensional
8-12 Km - Lfx - Eto - Cs - Z- (E) - H / 12-14 Lfx - Eto - Cs - Z -
(E) - H

Paduan OAT Standar Jangka Pendek

4-6 Km - Mfx - Eto - Cfz – Z - H / 5 Mfx - Eto - Cfz - Z - H

PADUAN OAT INDIVIDUAL
Untuk pasien TB MDR yang resistan atau alergi terhadap fluoroquinolon
tetapi sensitif terhadap OAT suntik lini kedua (Pre-XDR):

 Untuk pasien Baru

8-12 Km - Mfx - Eto - Cs - PAS - Z- (E) - H / 12-14 Mfx - Eto - Cs –

PAS-Z-(E)-H
 Alternatif dengan Bedaquiline

8-12 Km - Eto - Cs - Z- (E) - H + 6 Bdq / 12-14 Eto - Cs - Z - (E) - H

 Untuk pasien pengobatan ulang

12-18 Km - Mfx - Eto - Cs - PAS - Z- (E) - H / 12 Mfx - Eto – Cs - PAS

- Z - (E) - H
 Untuk pasien pengobatan ulang alternatif dengan Bedaquiline

12-18 Km - Eto - Cs - Z- (E) – H + 6 Bdq / 12 Eto - Cs - Z - (E) - H

PADUAN OAT INDIVIDUAL (2)
Untuk pasien TB MDR yang resistan atau alergi terhadap OAT suntik lini
kedua tetapi sensitif terhadap fluorokuinolon (Pre-XDR) :

• Untuk pasien Baru

8-12 Cm - Lfx - Eto - Cs - Z- (E) - H / 12-14 Lfx - Eto - Cs - Z - (E) - H

• Alternatif dengan Bedaquiline

8-12 Lfx - Eto - Cs - Z- (E) - H + 6 Bdq / 12-14 Lfx - Eto - Cs - Z - (E)
-H

• Untuk pasien pengobatan ulang

12-18 Cm - Lfx - Eto - Cs - Z- (E) - H / 12 Lfx - Eto - Cs - Z - (E) - H

• Untuk pasien pengobatan ulang alternatif dengan Bedaquiline

12-18 Lfx - Eto - Cs - Z- (E) - H + 6 Bdq / 12 Lfx - Eto - Cs - Z - (E) -
H
PADUAN OAT INDIVIDUAL (3)
Untuk pasien TB XDR :
• Untuk pasien Baru
12-18 Cm - Mfx - Eto - Cs - PAS - Z- (E) - H / 12 Mfx - Eto - Cs - PAS - Z -
(E) - H
• Alternatif dengan Bedaquiline
12-18 Eto - Cs - Lnz - Cfz - Z- (E) - H + 6 Bdq / 12 Eto - Cs - Lnz - Cfz - Z -
(E) - H
PADUAN OAT INDIVIDUAL (4)
Untuk pasien dengan alergi atau efek samping berat terhadap OAT oral lini
kedua (Grup C) sedangkan OAT suntik lini kedua dan golongan
fluorokuinolon masih bisa dipakai.

 Untuk pasien yang alergi/ mengalami efek samping berat terhadap salah satu dari OAT
Grup C yang dipakai (Eto atau Cs) maka OAT penggantinya diambilkan salah satu OAT
Grup C (Cfz atau Lnz) atau D2 (Bdq) atau D3 (PAS) yang tersedia supaya tetap
memenuhi standar minimal 4 macam OAT inti lini kedua.

8-12 Km - Lfx - Eto - PAS - Z- (E) - H / 12-14 Lfx - Eto - PAS - Z - (E) - H
PADUAN OAT INDIVIDUAL (5)
Pasien Mengalami Alergi/ ESO berat terhadap dua OAT Grup C (Eto dan Cs)

 Alternatif paduan individual dengan Bedaquilin

8-12 Km - Lfx - (Lnz/Cfz) - Z- (E) - H + 6 Bdq / 12-14 Lfx - (Lnz/Cfz) -
PAS - Z - (E) - H
• Alternatif paduan tanpa Bedaquilin
8-12 Km - Lfx - Lnz - Cfz - Z- (E) - H / 12-14 Lfx - Lnz - Cfz - Z - (E) - H

• Alternatif lain paduan tanpa Bedaquilin:

8-12 Km - Lfx - (Lnz/Cfz) - PAS - Z- (E) - H / 12-14 Lfx - (Lnz/

Cfz) - PAS - Z - (E) - H
3. Tahapan Pengobatan TB RO

Lama Pengobatan TB RO :

• Pasien baru/ belum pernah diobati dengan pengobatan TB RR/

TB MDR diobati menggunakan paduan OAT standar
konvensional :
1. Lama pengobatan adalah 18 bulan setelah konversi biakan
2. Lama pengobatan minimal 20 bulan.
3. Tahapan Pengobatan TB RO

Lama Pengobatan TB RO (2) :

 Pasien baru/ belum pernah diobati dengan pengobatan TB RR/ TB

MDR, diobati menggunakan paduan OAT standar jangka pendek :
1. Lama pengobatan dihitung berdasarkan hasil pemeriksaan dahak
bulan ke empat dan atau pemeriksaan dahak bulan ke enam.
2. Lama pengobatan minimal 9 bulan dan maksimal 11 bulan.

 Pasien sudah pernah diobati TB RR/ MDR atau pasien TB XDR, diobati
dengan paduan OAT individual :
1. Lama pengobatan adalah 22 bulan setelah konversi biakan.
2. Lama pengobatan minimal 24 bulan.
 Tahapan Pengobatan TB RO (2)
Tahap Pengobatan
1. Tahap Awal :
 Terdiri dari OAT oral dan OAT suntik lini kedua
(Km/Cm) diberikan sekurang-kurangnya selama 8
bulan.
 Lama pemberian ditentukan riwayat pengobatan TB
RO, jenis pengobatan yang diberikan dan bulan
konversi pemeriksaan bakteriologis bisa tercapai.

2. Tahap Lanjutan
Pengobatan setelah selesai tahap awal sampai dinyatakan
pengobatan telah selesai secara lengkap.
Tabel 5. Durasi Pengobatan TB RO

Tipe pasien Bulan Lama tahap Lama Lama tahap

konversi awal (a) pengobatan lanjutan
(b) (b-a)
Baru 1 Bulan 0-2 8 bulan 20 bulan 12 bulan

Bulan 3-4 8 bulan 21 – 22 bulan 13 – 14 bulan

Bulan 5-8 9 – 12 bulan 23 – 26 bulan 14 bulan

Baru Bulan 4 4 bulan 9 bulan 5 bulan

diobati OAT
standar Bulan 6 6 bulan 11 bulan 5 bulan
jangka
pendek
Pernah Bulan 0-2 12 bulan 24 bulan 12 bulan
diobati2 atau
Bulan 3-4 13 – 14 bulan 25 – 26 12 bulan
TB XDR
bulan
Bulan 5-8 15 – 18 bulan 27 – 30 12 bulan
bulan
KETERANGAN LENGKAP ADA DI MODUL INTI 2 HALAMAN 47
 Tahapan Pengobatan TB RO (3)

CARA PEMBERIAN OBAT

TAHAP AWAL :
• Suntikan diberikan 5 kali seminggu (Senin-Jumat),
• Obat per-oral diberikan 7 kali seminggu (Senin-Minggu).
• OAT standar konvensional, total obat oral yang diberikan dan
ditelan minimal 224 dosis dan suntikan minimal 160 dosis.
• OAT standar jangka pendek, jumlah obat oral yang diberikan dan
ditelan minimal 112 dosis dan suntikan minimal 80 dosis.
 Tahapan Pengobatan TB RO (4)

CARA PEMBERIAN OBAT

TAHAP LANJUTAN :
• Suntikan sudah tidak diberikan
• Obat per-oral diberikan 7 kali seminggu (Senin-Minggu).
• Untuk paduan OAT standar konvensional, jumlah obat oral yang
diberikan dan ditelan minimal 336 dosis
• Untuk paduan OAT standar jangka pendek, jumlah obat oral yang
diberikan dan ditelan minimal 140 dosis
4. PEMANTAUAN PENGOBATAN PASIEN TB
RO (2)
EVALUASI PENDUKUNG
• Penilaian klinis termasuk berat badan.
• Pemeriksaan bersifat ad-hoc sesuai indikasi atau penilaian
segera bila ada efek samping.
• Pemeriksaan laboratorium penunjang sesuai jadwal yang
ditentukan.
5. TATALAKSANA PASIEN BEROBAT TIDAK
TERATUR
Pertimbangan jika pasien TB RO putus berobat :
1. Jenis paduan OAT yang digunakan
2. Lama pengobatan yang telah dijalani.
3. Lama putus berobat.
4. Hasil pemeriksaan apusan dahak untuk BTA.
5. Hasil pemeriksaan biakan dan uji kepekaan.
6. TATALAKSANA KASUS GAGAL
PENGOBATAN
Kondisi yang menyebabkan kasus gagal pengobatan :
a. Pasien dengan risiko gagal pengobatan
b. Penghentian Pengobatan sebelum waktu dengan
pertimbangan sbb :
1) Pertimbangan klinis
2) Pertimbangan kesehatan masyarakat (public health)
 6. TATALAKSANA KASUS GAGAL
PENGOBATAN

TATALAKSANA PASIEN DENGAN HASIL BIAKAN BERUBAH DARI

NEGATIF MENJADI POSITIF
1. Menelaah kepatuhan & keteraturan pengobatan
2. Menelaah kondisi klinis dan hasil follow up radiologis.
3. Membandingkan hasil biakan dengan hasil pemeriksaan BTA secara
serial.
4. Melakukan pemeriksaan BTA dan biakan ulang (2 sampel untuk
menyingkirkan kontaminasi) :
 Negatif  kontaminasi dan hasil positif sebelumnya bisa diabaikan.
 Positif (jumlah koloni sama/lebih tinggi)  terjadi reversi
5. Melakukan pemeriksaan radiologis untuk melihat perkembangan
penyakit.
6. Menelaah ulang adanya penyakit lain yang dapat menurunkan
absorpsi obat.