You are on page 1of 9

Morning Report

dr. Bima Taruna Sakti


Identitas
 Nama : Tn. R
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 79 tahun
 Alamat : Babadan
 Pekerjaan : Wiraswasta
 No. RM : 272332
 Datang ke IGD : 3/7/2018 , 07:30 WIB
Anamnesis
 Keluhan utama : Sering muntah sejak 4 hari SMRS
 Pasien datang diantar keluarga karena sering muntah sejak 4 hari
SMRS, dalam sehari muntah tidak lebih dari 10x, pasien masih
bisa makan dan minum tetapi sedikit. Pasien juga mengeluhkan
batuk sejak 4 hari SMRS, dada sakit terutama bila tidur miring.
Pasien tidak merasakan sesak.
 Riwayat trauma disangkal, riwayat pengobatan 6 bulan disangkal,
riwayat sakit jantung disangkal, pasien mengatakan ini
pertamakalinya MRS, biasanya hanya berobat ke mantri untuk
kontrol tensi tetapi tidak rutin hanya bila terdapat keluhan.
 Pasien memiliki riwayat merokok lama, riwayat DM disangkal.
Pemeriksaan Fisik

KU : TSS GCS : 456


•T : 130/90 mmHg
•N : 80 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Temp : afebris
• SpO2 : 92%

Status Generalis :

• K/L : Anemis - , ikterus - , cyanosis -, dyspneu -


•Thorax : Cor : S1-2 reg, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
• Abdomen : Flat, supel, BU + N, NTE (-)
• Extremitas : Akral hangat, CRT < 2dtk, edema -/-
Diagnosis
Atrial Fibrilasi
Rencana Pemeriksaan
 DL, GDA, Elektrolit, Profil Lipid
 Rontgen Thorax
Tatalaksana
 Konsul dr.Wisnu,Sp.JP
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ranitidin 2x1
 Inj. Ondansetron 3x1
 Digoxin ½ - 0 - 0
 V blok 6,25mg
 CPG 1x 75mg
 Sucralfat syr 3x 1C
Terima Kasih

You might also like