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Caso clínico

Ingreso
Historia clínica
Género: masculino
Raza: mestizo
Edad: 67
Escolaridad: primaria incompleta
Religión: católica
Oficio: agricultor
Vive con: esposa e hija
Origen: Toribío
Procedencia: Toribío
Residencia: Toribío
Ingreso: 14/06/18
Historia clínica
Antecedentes:
Familiares Madre asma, padre HTA

Tramadol, metoclopramida, buscapina, micostatin,


Farmacológicos
fluconazol

Bronquitis, pancreatitis en 2010 con agudizaciones en 2010,


Patológicos
2017, 2018

Quirúrgicos Extracción de vesícula


Motivo de consulta y enfermedad actual
“Vomité sangre”

Hace 3 semanas presenta episodio de abdomen agudo:


Difuso
Tipo peso
Escala EVA 10/10
Inicia en región periumbilical y migrando hacia flancos izquierdo y derecho para
posteriormente ubicarse en región lumbar
Exacerbado con ingesta de alimentos y atenuado en decúbito.
Precedido por disconfort “como corrientazo” que iniciaba en FII y se irradiaba a
FID
Motivo de consulta y enfermedad actual

Posteriormente es traslado en ambulancia hacia Clínica Nuestra y


durante el traslado presenta episodios eméticos en concho de café con
pintas amarillas.

Manejado con analgesia y tratado ambulatoriamente.

Refiere astenia, adinamia y náuseas


Paraclínicos

TAC abdomen pelvis (12/03/18):


Dilatación del diámetro AP del colédoco 18 mm
Vesícula no valorable
Páncreas aumentado de tamaño de contornos polilobulados con varias
imágenes hipodensas que presentan realce anular con el medio de contraste, de
aspecto locular con múltiples tabiques las cuales se comunican entre sí en
posible relación con varios pseudoquistes pancreáticos, el mayor de ellos con
crecimiento excéntrico localizado hacia le proceso uncinado en posible relación
con pancreatitis aguda en fase de resolución categoría Balthazar D
Paraclínicos
Endoscopia de VDA (31/05/18):
Lesión de características infiltrativas duodenal ulcerada y con sangrado activo,
esclerosis con adrenalina de lesión duodenal

Patología (01/06/18):
Lesión de duodeno consistente con adenocarcinoma bien diferenciado

Endoscopia de VDA (04/06/18):


Gastritis antral no erosiva, lesión infiltrante de duodeno
Revisión por sistemas y examen físico

TA 106/62

FC 64
melenas, dolor lumbar
Síntomas
de predominio izquierdo
FR 24

Inspección Palidez generalizada


Peso 56,3 k

Talla 162 cm
Revisión por sistemas y examen físico
Cabeza y cuello Normal

Tórax Normal

Abdomen Normal

Genitourinario Normal

Extremidades Normal

SNC Normal
Conducta

Hospitalización
Endoscopia - sonda nasoyeyunal
Valoración por nutrición
Analgesia
Hospitalización
Valoración por cirugía general

Traslado a observación cirugía


Omeprazol
Perfil nutricional
EVDA para paso de sonda nasoyeyunal
Paraclínicos (14/06/18)

Neu: 7,4 Pla: 250,8


BUN, creatinina, potasio, cloro, sodio:
Lin: 1,74 WBC: 10,79 normales

Hb: 8,14 BUN: 17,03


Hto: 24,68 Creatinina: 0,73
MCV: 89,37 Cl: 103,9
MCH: 29,51 Na: 136,4 Anemia normocítica normocrómica

RDW: 12,9 K: 3,84


EVDA (15/06/18)
Duodeno: lesión exofítica que compromete el bulbo y la segunda
porción con estenosis de la luz que no permite el paso del endoscopia
Se sugiere inserción de stent autoexpandible duodenal

Conducta cirugía general:


Traslado a sala según disponibilidad
TAC de abdomen
Nutrición parenteral - CVC
Cirugía para resección de área duodenal.
NVO
Valoración multidisciplinaria
Sin leucocitosis

Paraclínicos Hemograma Anemia normocítica


hipocrómica
Hipoalbuminemia, Mg
Perfil nutricional
Ca y P normal

Perfil hepático Normal


Conducta:
Control de glicemia Perfil renal Normal

HDL en descenso
Perfil lipídico
LDL 283
TAC de abdomen
Masa que va desde el antro hasta el duodeno (segunda porción) que
mide 5x8,9x10.3
Lesión multilobar con centro hipodenso como si estuviera haciendo
cambios necróticos, en contacto estrecho con cabeza de páncreas
Cuerpo y cola con disminución del tamaño
Dilatación de conducto pancreático, vía biliar y colédoco
No se observa lesiones metastásicas a hígado ni a pulmón
No se observa adenomegalias retroperitoneales, con liquido libre en
saco parietocólica y pélvico

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