LAPORAN JAGA IGD

RSUD SULTAN IMANUDIN

PANGKALAN BUN

Jum’at 20/04/2018
No Nama Keluhan Diagnosis
1 An. AR Sesak nafas sudah 5 hari Pneumonia
• An. AR (usia 7bln, BB 7 kg)
– Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 5hari yang lalu
– RPS : Pasien dibawa orang tua nya ke IGD
setelah di rujuk oleh dr. Lilik atas
indikasi sesak nafas sejak 5hari yang lalu,
batuk (+) rejan dan berdahak, muntah (+)
berisi lendir dalam 1 hari 3-4x muntah, mual,
malas menyusu (+) mencret (-), demam (+)
kadang-kadang, mata cekung (+) minimal,
ma/mi berkurang selama sakit, BAB normal,
BAK hari ini cuma 1x.
– RPD : asma (-), diare (-).
– RPK :Kaka pasien juga mengalami batuk
– Rpsosial : Orang tua pasien kurang tau
dengan keadaan di sekitar tempat t
inggal pasien
– KU : Tampak lemas, Tampak sesak
– Kesadaran : Compos Mentis (CM)
– Pemeriksaan fisik
• Kepala : Mata cekung (+/+) minimal , Ca (-/-), Si (-/-)
• Leher : >>KGB (-), >> Tiroid (-)
• Thorax : Simetris, Retraksi (-)
Pulmo : Rh (+/+), Wh (-/-)
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : Supel, datar, BU(+), turgor baik
• Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT < 2”
– TTV saat di IGD :
• Suhu : 37,6C
• RR : 42x/menit
• Nadi : 157x/menit
• SpO2 : 97%
– Dx : Pneumonia
– Planning :
• Pemeriksaan penunjang :
– Cek DL
– Cek GDS
• Terapi:
– Rehidrasi cairan : IVFD Ringer Laktat 7tpm
– Injeksi ranitidin 7 mg/12jam I.V
– Injeksi ondansentron 0,5 mg/8jam I.V
– Injeksi sanmol 70 mg I.V 8 jam jika demam
– Inhalasi ventolin (1/2) : NS 0cc/8jam
– Rawat inap
TERIMAKASIH