Presentasi PMKP

Profil RS
 KETENAGAAN:
NO KETENANGAAN JUMLAH
1 DOKTER SPESIALIS
2 DOKTER UMUM
3 DOKTER GIGI
4 KEPERAWATAN
5 KEFARMASIAN
6 KESEHATAN MASYARAKAT
7 GIZI
8 TERAPI FISIK
9 TENAGA TEKNIS LAIN
10 TENAGA NON MEDIK
JUMLAH
 Profil Sdm Kesehatan
• Agar dirinci jenis dr Spesialisnya
• Dr umum
• Dr Gigi
• Perawat : S2 ,S1 dan D 3 nya
Kapasitas TT : Klas VIP,I,II,III... TT
ICU ...TT NICU ...TT
 JENIS PELAYANAN
NO JENIS PELAYANAN
1 PELAYANAN RAWAT JALAN
2 PELAYANAN RAWAT INAP
3 PELAYANAN GAWAT DARURAT
4 PELAYANAN OPERASI
5 PERAWATAN INTENSIF ICU, NICU,PICU
6 PERSALINAN / CURETAGE
7 RADIOLOGI
8 PATOLOGI KLINIK
9 FARMASI
10 REHABILITASI MEDIS
11 INSTALASI PENUNJANG
ROAD MAP PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RS

2..... 2.... – 2....

Akreditasi versi 2007 Akre versi 2012
 SUSUNAN KOMITE PMKP

Ketua :
 Sekretaris I :
 Sekretaris II :

Anggota :
-------

(SK Direktur RS ....

 METODE PDSA
(PLAN DO STUDY ACTION)
Mencapai dan Kepemimpinan dan
Mempertahankan Perencanaan
Peningkatan

 Rancangan Proses Klinis

dan Manajemen
Validasi dan Analisis dari  Pemilihan Indikator dan
Data Peniliaian Pengumpulan Data
 Dokumen PMKP
Pedoman PMKP : SK DIREKTUR RS .....
 Program PMKP
 Laporan PMKP
 SPO Pencatatan dan Pelaporan
 SPO Analisa dan Validasi Indikator Mutu
 SPO Validasi Data Yang Disampaikan ke
Publik
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RS......
No URAIAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN PELAKSANA/ WAKTU
PENANGGUNG
JAWAB
I PERSIAPAN

a. Membentuk Tim/ panitia Terbentuk penanggungjawab Jajaran manajemen dan Ketua Tim/ panitia Okt 201.
PMKP RS... PMKP di RS staf PMKP

b. Pertemuan-pertemuan/ Mendapatkan persamaan Tim/ Panitia Ketua Tim/ panitia Setiap tiga
rapat Tim PMKP persepsi upaya pengendalian/ Pengendalian Mutu dan PMKP bulan sekali
peningkatan mutu dan Keselamatan
keselamatan pasien Pasienbeserta jajaran
manajerial

c. Pelatihan tetang Mendapatkan pengetahuan Pelayanan rumah sakit Dokter Internal dan Tiap
peningkatan mutu dan dan keterampilan dalam Eksternal Triwulan/
keselamatan pasien upaya peningkatan mutu dan undanngan
bagi jajaran manajerial keselamatan RS
dan staf rumah sakit
Lanjutan program
URAIAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN PELAKSANA/
NO WAKTU
PENANGGUNG
JAWAB
d. Identifikasi masalah/ Mendapatkan kegiatan Tim, staf dan Ketua Tim/ panitia Jan 201.
kegiatan yang akan prioritas peningkatan seluruh unit pengendalian mutu
dilaksanakan untuk mutu dan keselamatan pelayanan RS
peningkatan mutu dan pasien di RS
keselamatan pasien

e. Menyusun rencana kegiatan Tersusunnya kegiatan Ketua Tim/ panitia Jan 201.
upaya peningkatan mutu pengendalian mutu dan PMKP RS
dan keselamatan pasien keselamatan pasien di
RS

1. Mengukur kepuasan pasien

rawat jalan,rawat inap,,
gawat darurat
2. Mengevaluasi indikator klinis

3. Audit medis

4. Mutu SDM
Lanjutan program
No URAIAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN PELAKSANA/
WAKTU
PENANGGUNG
JAWAB
II PELAKSANAAN

a. Mengukur kepuasan Diketahui tingkat Pasien/ keluarga Tim/ Panitia 6 bulan sekali
pasien rawat jalan, rawat kepuasan pasien/ pengunjung pengendalian dan akhir tahun
inap, gawat darurat keluarga/ rumah sakit mutu dan
masyarakat keselamatan
terhadap pasien RS
pelayanan rawat
jalan/ rawat inap/
gawat darurat
b. Mengevaluasi indikator Diketahui Hasil pelayanan Tim/ Panitia Setiap bulan/
klinis indikator hasil rumah sakit/ PMKP RS triwulan dan akhir
pelayanan melalui laporan rutin tahun
indikator klinis pelayanan

c. Audit Medis Diketahui Hasil pelayanan Tim/ Panitia Setiap triwulan

masalah dan medis (dokter PMKP RS dan dan akhir tahun
upaya perbaikan spesialis, dokter Komite Medik
dalam rangka unit pelayanan
peningkatan RS)
pelayanan medis
 Lanjutan program
No URAIAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN PELAKSANA/
WAKTU
PENANGGUNG
JAWAB

d. Mutu SDM Diketahui masalah Hasil pelayanan Tim/ Panitia Setiap triwulan,
dan upaya Peningkatan Mutu semester
perbaikan dalam SDM
rangka peningkatan
mutu SDM

III. EVALUASI

Presentasi hasil kegiatan Diketahui Jajaran manajerial, Tim/ panitia PMKP Setiap 3 bulan
peningkatan mutu dan pelaksanaan staf dan seluruh RS sekali dan akhir
keselamatan pasien yang telah kegiatan upaya unit pelayanan tahun
dilaksanakan (kepuasan pasien, peningkatan mutu
evaluasi indikator klinis dan audit dan hasil/
medis) dampaknya
 Laporan PMKP
• UNIT
La KERJA UNIT KERJA UNIT KERJA

Setiap Bulan

KOMITE PMKP

Setiap Bulan

DIREKTUR

Triwulan
PEMILIK RS
(BUPATI)
 Kegiatan PMKP RS

1. Clinical Pathway : 5 CP yang telah dibuat

2. Indikator Mutu (Klinis, International Library, Manajemen, Sasaran keselamatan
Pasien, surveilance PPI)
3. Penilaian kinerja (RS, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi,)
4. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
5. Diklat PMKP
6. PMKP Unit
a. Indikator mutu unit kerja
b. IKP
c. Risk Manajemen
d. Penilaian Kinerja Unit
e. Penilaian Kinerja Staf
7. Pencatatan & pelaporan
8. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
CLINICAL PATHWAY
RISK MANAJEMEN
 Daftar Manajemen Risiko RS
Unit Risiko Nilai Kriteria Pengendalian Risiko
Kerja
Laborato Insiden kesalahan 9 High Penanganan lintas program dan melibatkan wadir
rium menyampaikan hasil
Rekam Ketidaklengkapan 16 Ekstrem Dokter perjelas tulisannya, tidak gunakan singkatan
Medis pengisian berkas yang tak lazim, atau singkatan yang
rekam medis membingungkan.
Melengkapi follow up harian, SOAP
Melengkapi dengan segera resume medis, sesuai
diagnosa dan tindakan terhadap pasien.
UTDRS Darah tidak 12 high Penanganan lintas program dan melibatkan wadir
tercampur sempurna
Rawat Insiden kesalahan 12 high Penanganan lintas program dan melibatkan wadir
inap pencampuran obat
Farmasi Insiden kesalahan 12 high Penanganan lintas program dan melibatkan wadir
penyerahan obat
pada pasien IRJA
farmasi Insiden kekurangan 12 high Penanganan lintas program dan melibatkan wadir
penyerahan obat
pada pasien IRJA
 DAFTAR MANAJEMEN RISIKO RS (lanjutan)
Unit Kerja Risiko Nilai Kriteria Pengendalian Risiko

Radiologi Insiden kesalahan 8 high Penanganan lintas program

posisi pemeriksaan dan melibatkan wadir

ICU insiden kesalahan 8 high Penanganan lintas program

setting ventilator dan melibatkan wadir

ICU Insiden kesalahan 8 high Penanganan lintas program

setting sring pump dan melibatkan wadir

Kamar operasi Insiden luka bakar 8 high Penanganan lintas program

akibat alat (cauter) dan melibatkan wadir

Alat tidak layak 12 high Penanganan lintas program

pakai/ kekurangan dan melibatkan wadir
kalibrasi alat
 DAFTAR MANAJEMEN RESIKO
Lanjutan

Unit Kerja Risiko Nilai Kriteria Pengendalian Risiko

Kamar operasi Reaksi alergi terhadap 12 high Penanganan lintas program

anastesi dan melibatkan wadir

Fungsi alat tidak efektif 9 high Penanganan lintas program

hasil tidak akurat dan melibatkan wadir

hypoksia 9 high Penanganan lintas program

dan melibatkan wadir
Dari daftar risiko di atas, terdapat 13
kriteria high dan 1 kriteria extreme.

Tahun 201 , RS melakukan HFMEA

hanya pada kriteria Ekstrem
 Hasil HFMEA kriteria Extrim
Unit kerja Rekam Medis : risiko ketidaklengkapan
pengisian berkas rekam medis.
Kendali berupa :
1. SPO pengisian berkas rekam medis
2. Filter/barrier kegagalan dengan :
 Pengisian berkas sesuai SPO oleh DPJP, paramedis, dan
tenaga kesehatan lainnya
 Recheck status pasien, bila perlu konfirmasi DPJP oleh
Admin ruangan, Petugas Rekam Medis, Tim Pengelola JKN,
dan BPJS.
 SOLUSI UNTUK MENGATASI
POTENSI MODUS KEGAGALAN :
Dokter memperjelas tulisannya, tidak menggunakan
singkatan yang tidak lazim, atau singkatan yang
membingungkan (ambigu).
Melengkapi follow up dokter setiap harinya, meliputi
Subjective, Objective, Assesment, dan Planning /
Therapy.
Melengkapi resume medis pasien, sesuai diagnosa
dan tindakan terhadap pasien.
Menyegerakan pengisian resume medis oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
IKP
ALUR PELAPORAN IKP
 INDIKATOR-INDIKATOR PMKP
RS

1. Indikator Mutu Klinis

2.Indikator Mutu Manajerial
3.Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
4.Indikator International Library
PMKP RS
CONTOH
INDIKATOR
MUTU KLINIS
 INDIKATOR MUTU KLINIS
N
Indikator Standar Target
o
1 Asesmen Pasien

Asesmen Awal dokter Angka pencapaian pengisian sebelum 24 jam 100% 100%

2 Pelayanan Laboratorium

Angka kesalahan penyampaian hasil pemeriksaan

Analisa kesalahan penyampaian hasil lab 0% 0%
laboratorium

3 Pelayanan Radiologi

Angka kejadian foto ulang Kejadian dilakukannya foto rontgen ulang < 0,1% 2,0%

4 Prosedur bedah

Kelengkapan Informed Consent Tindakan IC tindakan terlengkapi sesuai dengan prosedur yang
100% 50%
Pembedahan berlaku

5 Prosedur bedah

Adanya infeki nosokomial pada semua kategori luka

sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan
Angka infeksi luka operasi 1,5% 3,5%
ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color),
pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam.
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

ME : Pemberian obat salah pasien, Pemberian

obat salah rute pemberian, Pemberian obat
Medication error dan Kejadian ME : 0%
salah dokumentasi, Pemberian obat salah dosis 0%
Nyaris Cedera KNC : 1%
KNC : Kesalahan penulisan resep dokter

7. Penggunaan anestesi dan sedasi

Kelengkapan Informed Consent

Semua berkas IC terlengkapi 100% 50%
Anasthesi
8. Penggunaan darah dan produk darah;

Angka reaksi transfusi darah Reaksi transfuse ≤0,01% 0,01%

9. Kelengkapan RM

Isi harus lengkap dan benar dalam waktu 24

Angka kelengkapan rekam medis 100% 50%
jam sejak pasien pulang

10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

Ventilator Associated Pneumonie

20‰ 20‰
(VAP)
 Pelayanan Laboratorium
(Angka kesalahan penyampaian hasil Laboratorium)
Target 0%

0.6%
0.5% 0.5%
0.5%
0.4%
0.4%
0.3% 0.3%
0.3%
0.2% 0.2%
0.2%

0.1%

0.0%
April Mei Juni Juli Agus Sept Okt
 PDSA
Bulan Analisa Tindak Evaluasi Rencana
Lanjut Perbaikan
(P) (D) (S) (A)
April Beban kerja berlebih Efisiensi dan Penilaian mulai Perbaikan dan
peningkatan dilakukan penurunan
keefektifan kesalahan dan
proses peningkatan
indikator
Mei Penurunan kesalahan Monitoring dan Penurunan Usulan LIS
penyampaian perbaikan SPO kesalahan
pemeriksaan hasil pemberian hasil
Juni Penurunan kesalahan Monitoring dan Penurunan Usulan LIS
penyampaian perbaikan SPO kesalahan
pemeriksaan hasil pemberian hasil

Juli Peningkatan Evaluasi dan Usulan sudah Menunggu

kesalahan studi disampaikan Implementasi LIS
penyampaian hasil penggunaan LIS
lab
Lanjutan PDSA

Bulan Analisa Tindak Evaluasi Rencana

Lanjut Perbaikan
(P) (D) (S) (A)
Agustus Peningkatan nilai Evaluasi dan studi Usulan sudah Menunggu
indikator mencapai penggunaan LIS disampaikan Implementasi LIS
untuk target

September Peningkatan nilai Evaluasi dan studi Usulan sudah Menunggu

indikator mencapai penggunaan LIS disampaikan Implementasi LIS
untuk target

Oktober Indikator tetap Perencanaan dan Usulan sudah Menunggu

studi LIS disampaikan Implementasi LIS
 INDIKATOR
MANAJEMEN
 INDIKATOR MUTU
No
MANAJEMEN Indikator Standar Target
1 IAM I
Ketersediaan obat formularium di RS 100% 99%
2 IAM II
Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien 100% 100%
3 IAM III
Dilakukan FMEA setahun sekali 100% 100%
4 IAM IV
Utilisasi pemakaian ventilator

100% 50%

5 IAM V
≥ 90%
Survei kepuasan pasien enam bulan sekali ≥ 90%

6 IAM VI
≥70%
Tingkat kepuasan dokter ≥70%

7 IAM VII
Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien) 100% 100%
8 IAM VIII
Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan 100% 100%
9 IAM IX

Edukasi hand hygiene 100% 100%

Ketersediaan obat formularium di
Rumah Sakit
 PD SA
Bulan Analisa Tindak Lanjut Evaluasi Rencana
Perbaikan
(P) (D) (S) (A)

November Kosong pabrik / Monitoring Manajemen Target tercapai Pertahankan

petugas order logistik farmasi / peningkatan
eror konseling petugas
Desember Kosong pabrik / Monitoring Manajemen Target tercapai Pertahankan
petugas order logistik farmasi / peningkatan
eror konseling petugas
Januari Kosong pabrik / Monitoring Manajemen Target tercapai Pertahankan
petugas order logistik farmasi / peningkatan
eror konseling petugas
Februari Kosong pabrik / Monitoring Manajemen Target tercapai Pertahankan
petugas order logistik farmasi / peningkatan
eror konseling petugas
Maret Kosong pabrik / Monitoring Manajemen Target tercapai Pertahankan
petugas order logistik farmasi / peningkatan
eror konseling petugas
Pengurangan Risiko Infeksi Terkait
Pelayanan
(Target : 100%)
Contoh : KEPATUHAN CUCI TANGAN PERAWAT
TERHADAP TINDAKAN KEPERAwatan

92,6%
100.0
83,3% 89,3%
82,6%
90.0 78% 78,3%
70%
80.0
62,3%
70.0

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

SESUDAH TINDAKAN
SEB TINDAKAN
Contoh : KEPATUHAN CUCI TANGAN DOKTER, SEBELUM
DAN SESUDAH PEMERIKSAAN/ KONTAK
DENGAN PASIEN

84,3%
90.0

71,3%
80.0 68,6%
70.0
55,3% 59,3%
54,3%
60.0
46,3%
50.0
42,3%
40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

Sbm kontak ssd kontak

 PDSA
Bulan Analisa Tindak Evaluasi Rencana
(P) Lanjut (S) Perbaikan
(D) (A)
November Sosialisasi hand hygiene Sosialisasi Monitoring dan Pemenuhan
dimulai pada menyeluruh evaluasi hand sosialisasi
Keperawatan dan Dokter hygiene

Desember Pemasangan Poster dan Sosialisasi Monitoring dan Pemenuhan

banner Hand Hygiene menyeluruh evaluasi hand sosialisasi
dan 5 momen serta hygiene
sosialisasi tenaga non
medis
Januari Rutinitas sosialisasi hand Monitoring Pemahaman hand Monitoring dan
hygiene dan 5 momen kegiatan hygiene dan 5 peningkatan
kepada seluruh momen membaik perbaikan
karyawan

Februari Rutinitas sosialisasi hand Monitoring Pemahaman hand Monitoring dan

hygiene dan 5 momen kegiatan hygiene dan 5 peningkatan
kepada seluruh momen membaik perbaikan
karyawan
INDIKATOR INTERNATIONAL
LIBRARY
Penyakit Terbanyak Rawat Inap
TAHUN 2013
(TB DOTS)
RS
 Strategi DOTS

• Pembentukan Tim • Skrining • Pasien TB

2013

2014

2015
TB Lingkungan DOTS masuk
dalam
pasien yang pemantauan
• Pelatihan tenaga
(dokter, Perawat, menderita PMO
Apoteker) TB
• Menurunkan
• Menyiapkan ruang angka kesakitan
DOTS TB
• Menyaring TB
kasus TB
• Pencatatan dan dirawat jalan • Monitoring dan
Pelaporan dan rawat evaluasi
inap program TB di
RSU Datu Beru
Takengon
 Kegiatan TB DOTS
Membentuk kebijakan dan pembentukan TB
DOTS

Pelatihan tenaga medis

Sosialisasi ke Petugas

Melengkapi alat dan fasilitas

Pertemuan Rutin tim TB DOTS

Refresing SPO di Tim TB DOTS

Monitoring dan evaluasi program

Laporan kegiatan TB DOTS (EDIT)
 PONEK
RS
 Program PONEK RS

1. Pelayanan kesehatan maternal dan neonatal :

 Pelayanan maternal neonatal di poliklinik
 Maternal dan neonatal risiko tinggi
 Tindakan operatif
 Persalinan normal dan tindakan
 Perawatan nifas, obstetri, dan ginekologi
 Pojok laktasi
 PONEK lanjutan
2. Penyelenggaraan PONEK 24 jam
 Pelatihan PONEK
 Penyusunan jadwal jaga
 Evaluasi
 Laporan untuk perencanaan selanjutnya

3. Rawat gabung ibu dan bayi

4. Inisiasi menyusui dini dan ASI Ekslusif

 PONEK lanjutan
5. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR
6. Rumah sakit sayang ibu dan bayi
 Ruang laktasi
 Konseling
 OK dan VK
 Pengembangan unit perawatan, unit gawat
darurat neonatal risiko tinggi
 Pelatihan di NICU
 Membantu dan memantau pemberian ASI oleh
ibu
 Mengevaluasi rujukan
HIV/AIDS
 VCT HIV
 Program VCT HIV :
1. Pelayanan konseling klinik VCT
2. Pelayanan skrining awal pada pendonor
darah baru di UTDRS
3. Pelaksanaan rujukan
 INDIKATOR SKP

• Kesalahan identifikasi pasien: ) %

• Hand Hygiene
• Kepatuhan komunikasi efektif antar tenaga
kesehatan
• Kepatuhan lakukan surgical check list
• Insiden Pasien jatuh
• Insiden infeksi luka operasi atau saat diberikan
infuse
 HASIL SURVEY KELENGKAPAN PENGISIAN
FORMULIR SURGICAL SAFETY CEKLIST
PERIODE 1 JUL – 30 SEP 2014 SECARA ACAK
PADA 60 REKAM MEDIK PASIEN NON AKTIF
NO HASIL CEKLIST JUMLAH SI TO SO
1 TIDAK LENGKAP 49
2 LENGKAP 9

3 TIDAK ADA FORMULIR SURGICAL SAFETY CEKLIST 2

KET: KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR SURGICAL

SI : SIGN IN, TO : TIME OUT, SO : SIGN OUT SAFETY CEKLIST

TDK ADA FORM

LENGKAP 3%
Informed Consent : Anesestesi 15%
Bedah

TIDAK LENGKAP
49
82%
 ANALISA HASIL PEMANTAUAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
JANUARI S.D SEPTEMBER 2014
NO KEJADIAN JUMLAH

1 KEJADIAN POTENSIAL CEDERA 0

2 KEJADIAN NYARIS CEDERA 2

3 KEJADIAN TIDAK CEDERA 0

4 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN 1

5 KEJADIAN SENTINEL 0