Obat Dan Menyusui

Tahoma Siregar, M.Si., Apt.

 Obat Dan Menyusui
Menyusui
bermanfaat
Faktor-faktor fisikokimia,
farmakokinetik dan klinik
Klinisi ? termasuk penggunaan
obat perawatan wanita
harus dideskripsikan

pertimbangkan kembali
manfaat resiko terapi
obat pada wanita
menyusui
 Obat Dan Menyusui
Faktor-faktor fisikokimia
PLASMA ASI/Breastmilk

Difusi
Pori-pori

Non elektrolit
[Drugs]
[Drugs]

Keseimbangan cepat tercapai

phASI < pH plasma
 Obat Dan Menyusui
Faktor-faktor fisikokimia
• Non elektrolit; larut air, sedikit masuk ke dalam ASI (breastmilk)
dengan difusi sederhana menembus pori-pori membran epitel
mammae dari plasma ke ASI.
• Keseimbangan antara ke dua larutan cepat tercapai, konsentrasi
obat pada plasma setara dengan konsentrasi dalam ASI.
• Molekul besar, hanya bentuk tidak terion yang larut lemak. Untuk
sampai ke ASI, melintasi membran dinding sel dengan cara difusi.
• pH ASI umumnya lebih rendah dari pH plasma, ASI dapat bekerja
sebagai ”ion trap” untuk obat-obat basa. Pada keadaan setimbang
(equilibrium), senyawa ini relatif terkonsentrasi di ASI dari pada di
plasma. Sebaliknya, obat-obat asam dihambat memasuki ASI. pKa
elektrolit lemah adalah penentu konsentrasi keseimbangan obat
dalam ASI.
 Obat Dan Menyusui
Faktor-faktor fisikokimia
• Ikatan protein
– Obat lebih suka terikat pada protein plasma dari pada
protein ASI.
– Sangat kuatnya ikatan obat – protein plasma tidak
menghalangi masuknya obat ke ASI.
– Sifat obat mudah larut lemak memudahkan obat
memasuki ke dalam ASI sebab komponen lemak ASI
dapat memudahkan obat terkondensasi di ASI.
– Kandungan lemak ASI hanya 3-5%, jumlah ini mempunyai
kapasitas melarutkan obat terbatas. Transport obat aktif
atau terfasilitasi ke dalam ASI dapat terjadi tetapi jarang.
 Obat Dan Menyusui
Faktor farmakokinetik
• Menyusui secara periodik diberikan untuk
perawatan infant dan ASI diproduksi kembali,
keseimbangan antara plasma dan ASI jarang benar-
benar tercapai. Laju masuk obat ke ASI dari plasma
penting untuk determinasi konsentrasi obat dalam
ASI. Faktor– faktor yang mempengaruhi adalah
kemudahan melampaui / masuk ke ASI, kelarutan
dalam lemak yang tinggi, berat molekul rendah.
 Obat Dan Menyusui
Pertimbangan klinik.
• Faktor - faktor yang perlu dipertimbangkan pada
pengunaan obat secara individu pada perawatan ibu
adalah
– toksisitas akut obat yang potensial,
– dosis dan lama terapi,
– usia bayi /infant (<2 bulan adalah sangat mungkin),
– jumlah ASI dikomsumsi,
– pengalaman penggunaan obat dengan berbagai bayi,
– absorbsi oral obat oleh bayi,
– efek jangka panjang potensial dan kemungkinan
interferensi dengan ASI.
 Obat Dan Menyusui
Pertimbangan klinik.
• Langkah bijak pendekatan pengobatan pada ibu
menyusui untuk meminimalkan terpaparnya bayi
terpapar oleh pengobatan yang masuk ke dalam ASI
sebagai berikut.
– Prescriber mempertimbangkan tahap-tahap berikut;
• tidak memberi obat,
• tunda pengobatan (terapi obat) dalam waktu tertentu,
• pilih obat yang melampaui ASI dengan buruk,
• gunakan pemberian obat alternatif (seperti ; topikal, inhalasi),
• hindari pemberian obat pada waktu ASI banyak / puncak,
• berikan obat sebelum periode tidur panjang bayi;
• hentikan ASI pada waktu tertentu dan jarangkan ASI,
• hentikan ASI.
 Obat Dan Menyusui
Pertimbangan klinik.
• Pertimbangan lain adalah efek tidak diinginkan tidak
terkait dosis seperti reaksi alergi, anemia hemolitik,
reaksi ini relatif tidak umum. Intoleransi GI yang
disebabkan oleh senyawa antimikroba dalam ASI
dapat terjadi. Senyawa antimikroba sering
digunakan maternal selama perawatan dan efek
samping serius jarang; diare mungkin terjadi pada
bayi (sampai 12%).
 MASALAH IBU MENYUSUI
• Kurang informasi
• Ibu bekerja
• Ibu dengan bayi kembar
• Ibu dengan puting susu terbenam
• Ibu hamil lagi, tapi bayi masih menyusu
• Puting lecet
• Payudara bengkak
• Nipple Pore
• Raynaud’s Phenomenon
• Candidiasi puting
• Mastitis dan abses
• Ibu melahirkan dengan bedah sesar
• Ibu dengan penyakit atau dalam pengobatan
 PUTING LECET
PENYEBAB
• Posisi dan perlekatan yang salah
• Melepaskan penghisapan bayi salah
• Membersihkan puting dengan sabun/alkohol
• Tali lidah bayi pendek (tongue tie)
• Dermatitis kontak
Terapi
• Non Farmakologi : antara lain, Memperbaiki posisi dan
perlekatan menyusui
• Farmakologi : Bila sangat sakit (analgetik), Obat dermatitis
puting, Salep (mupirocin, betamethasone, fukonazole)
 PAYUDARA BENGKAK
PENYEBAB
• Bendungan pada pembuluh darah dan limfe
• Sekresi ASI mulai banyak
• ASI tidak dikeluarkan sempurna, posisi lekat salah
GEJALA
Kedua PD bengkak namun asi masih mengalir, nyeri
Terapi Utama Non Farmakologi
Terapi Farmakologi
• Antinyeri atau antiinflamasi bila perlu
 Nipple Pore
Definisi :
Adanya bintik putih dipermukaan puting mengakibatkan saluran
asi yang tersumbat dan nyeri saat menyusui terutama post
menyusui
PENYEBAB
• Antara lain, Posisi lekat yang salah, BH yang ketat, Kolesterol
tinggi
PENATALAKSANAAN
• Non Farmakologi
• Dokter laktasi  ektraksi bintik putih (jarum steril, anastesi
lokal)
• Lesitin 4x1200mg, Vit B komplek 1x1tab
Design-site.net
Catherine watson gemma pic
 Raynaud’s Phenomenon
PENYEBAB
• Spasme pembuluh darah sehingga aliran darah tidak sampai ke
puting
• Muncul akibat respon terhadap dingin, taktil dan trauma

GEJALA
• Puting menjadi pucat
• Nyeri
 Muncul sehabis menyusui atau respon terhadap pemicu
PENATALAKSANAAN
• Hangatkan PD dan puting (kompres, hairdyer, selimut)
• Hindari pemicu
• Hindari kafein, rokok, alkohol
• Medikamentosa
• Kalsium 2x200mg
• Magnesium 2x300mg
• Vit B komplek 2x100mg sampai 1minggu bebas nyeri
• Nifedipin 1x30mg selama 14hari
• Analgesik bila perlu
Cavemother.blogspot.com

Breastfeedingproblems.com
 Candidiasis Puting
PENYEBAB
• Infeksi jamur candida pada puting dan PD
• Bisa menular dari ibu  bayi atau sebaliknya

GEJALA
• Rasa terbakar, gatal dan nyeri
• Skuama atau kulit bersisik
• Bayi  oral trush atau ruam popok
PENATALAKSANAAN
• Obati ibu dan bayi
• Salep puting serbaguna
• Antijamur lokal pada bayi
• Antijamur sistemik pada ibu
• Jaga kebersihan dan kelembaban daerah PD
Arcderm.jamanetwork.com Skinsight.com
 www.breastfeeding-babies.com
Essentialparent.com
 MASTITIS DAN ABSES
PENYEBAB
Bila puting lecet → saluran ASI tersumbat tidak
ditatalaksana dengan baik  mastitis
Bila tidak diobati dengan adekuat  Abses
GEJALA
• PD bengkak (unilateral), nyeri dan kemerahan
• ASI tidak keluar dengan lancar
• Demam, sakit sendi (flu like syndrome)
• Bila sudah abses PD akan teraba lebih lunak
didaerah yang bernanah kadang asi menjadi
kuning kehijauan
PENATALAKSANAAN
• Ibu istirahat
• ASI tetap harus dikeluarkan
• Minum antibiotika, antiinflamasi
– Cefixime 2x200mg oral
– NSAID 3x1tab
– Bila dirawat inap  ceftriaxon 3x1gr atau cefotaxime
3x1gr, drip oksitisin 20 UI dalam Nacl 500cc 2x/hr
• Bila abses  Operasi
• Kompres dan minum obat penghilang rasa sakit
• Jangan pijat PD
www.slidehare.net
 Ibu melahirkan dengan bedah
sesar
• Sebagian besar jenis obat bius yang didapat
ibu tidak mempengaruhi produksi asi maupun
bayi
• Tapi kesadaran ibu menggangu proses awal
menyusui
 Ibu sakit
Ibu dengan TBC paru
- Basil TBC tidak melalui ASI
- Ibu diajarkan pencegahan
penularan
- Ibu diberikan terapi adekuat
- Bayi diberi INH profilaksis
- Setelah 3 bulan bayi diuji
Mantoux,
- Bila negatif INH distop, bayi
diberi BCG
Ibu dengan hepatitis B
• Virus dapat melalui ASI, tetapi
• Virus tidak terdapat dalam kolostrum - > dari 50%
bayi sudah tertular intra-uterin
• Bayi boleh menyusu
• Bayi diberikan Imunoglobulin spesifik & vaksinasi
(hari 1)

Ibu dengan HIV

• Menyusui saja atau susu formula saja
• Ibu tetap memilih memberikan ASI dengan syarat :
– Ibu sudah minum ARV dari hamil
– Bayi dengan ARV selama 6 minggu
– Cegah puting lecet
Ibu dalam pengobatan
- Tidak perlu menghentikan ASI
- Dalam ASI terdapat zat anti penyakit ibu
- Kadar obat dalam ASI bergantung pada
masa paruh dan rasio ASI/plasma obat
- Pilih obat dengan masa paruh pendek
dan rasio ASI/Plasma kecil.
- Minum obat setelah menyusui
 Kontraindikasi
• Zat radioaktif : bila diperlukan pemeriksaan radiologi, perlu
dihentikan sementara kurang lebih 5 kali masa paruh obat
• Obat lain : Bromocriptine, cocaine, heroin, cyclosporin,
methotrexate, ergotamine, phenidione, phencyclidine, lithium,
nicotine, amphetamine, cyclophosphamide
 Acuan obat-obatan dalam laktasi
Buku
Medication & Mother Milk by Thomas Hale
Pembagian kategori obat (lactation risk):
L1 : Compatible (safest)
L2 : Probably Compatible (safer)
L3 : Probably safe
L4 : Possibly Hazardous
L5 : Hazardous
 Obat Dan Menyusui
Analgesik dan obat-obat antiinflamasi
Obat antimigrain
• Ergotamin. Bila diberikan setiap hari dalam 6 hari,
ergotamin tidak mempengaruhi ASI atau janin.
Hindari penggunaan obat selama menyusui sebab
ergot yang sudah lama dapat menyebabkan
toksisitas pada bayi.
• Sumatriptan. Diekskresi dalam jumlah sedikit ke ASI,
absorpsi bayi per oral buruk, resiko selama
menyusui kecil.
 Obat Dan Menyusui
Obat-obat antiinflamasi nonsteroid
• Asetaminofen
– Jumlah asetaminofen diekskresi dalam ASI kecil,
asetaminofen adalah pilihan analgesik yang baik
selama perawatan.
 Obat Dan Menyusui
Obat-obat antiinflamasi nonsteroid
• Sebagian besar NSAIDS dalam ASI jumlahnya kecil sebab
sifatnya asam, terikat protein plasma dalam jumlah besar.
• Obat-obat dengan kerja singkat lebih disukai, terutama
pada kasus neonatus.
• Beberapa obat mempunyai metabolit aktif (contoh,
sulindac) atau metabolit glukuronid (contoh ; salisilat,
fenoprofen, ketoprofen). Penggunaan lama mungkin
dapat akumulasi.
• Obat kerja-panjang, seperti ; diflunisal, naproksen,
piroksikam dan sulindac dicegah pada ibu dari neonatus.
 Obat Dan Menyusui
Obat-obat antiinflamasi nonsteroid
• Naproksen menyebabkan perpanjangan waktu perdarahan,
trombositopenia dan anemia akut pada usia bayi tujuh hari
pertama. Juga dapat menyebabkan mengantuk dan muntah.
• Asam mefanamat dan indometasin, juga dihindarkan,
walupun penelitian lain menyebutkan tidak KI.
• Ketorolak dikontraindikasikan selama perawatan.
• Diklofenak tidak terdeteksi dalam ASI setelah dosis tunggal
50 mg IM, atau 100 mg /hari selama seminggu.
• Ibuprofen dan flurbiprofen aman digunakan selama
menyusui. Dosis ibuprofen diterima infant dari ibu yang
menyusui <0,001% dan konsentrasi flurbiprofen rendah
hingga tidak terdeteksi dengan dosis sampai 50 mg tid.
 Obat Dan Menyusui
• Salisilat
• Obat antiinflamasi lain
 Obat Dan Menyusui
Opioids
• Neonatus sangat mudah memperoleh narkotik
melalui menyusui.
• Opioid maternal postpartum (kodein oral dan
propoxyphene dengan atau tanpa pemberian
meperidine IM) sangat mungkin menyebabkan
episode apnea, bradikardia, dan sianosis selama
minggu pertama kehidupan. Walupun analgesik
opioid diberi tunggal dan diekskresi ke dalam ASI
dalam jumlah kecil, Infant Drowsiness (keadaan
mengantuk) dapat terjadi oleh pemberian narkotik
oral berulang.
 Obat Dan Menyusui
Meperidin
• Meperidin dapat interferensi dengan perilaku, bila
diberikan selama persalinan, penggunaan ulangan
setelah persalinan meperidin, termasuk untuk
kontrol analgesia dapat menyebabkan diminished
alertness dan terganggu orientasi dalam menyusui
dibanding dosis setara oleh morfin.
• Meferidin dihindari selama persalinan dan
perawatan. Walaupun dosis tunggal rendah
digunakan untuk anestesi atau sedasi conscious
biasanya tidak menyebabkan masalah pada bayi
menyusui/infants lebih tua.
 Obat Dan Menyusui
Morfin
• Morfin 10-15 mg, parenteral, tunggal, memberi
konsentrasi yang rendah pada ASI, tetapi dosis
berulang dapat terakumulasi pada serum infant
hingga mendekati konsentrasi terapeutik. Morfin
glukuronida berkontribusi pada peningkatan 50-
100% pada infant.
 Obat Dan Menyusui
Obat-obat antimikroba
Aminoglikosida
• Efek-efek sistemik amikacin, gentamicin,
streptomicin dan tobramisin dan aminoglikosida lain
tidak disukai pada infant sebab walaupun jumlah
yang masuk ke dalam ASI kecil dan absorbsinya
buruk, bila diobservasi pada infant dapat terjadi
perubahan flora GI seperti diare, thrush (Infeksi
jamur/sariawan).
 Obat Dan Menyusui
Obat antijamur
• Amfoterisin B dan nistatin tidak diabsorbsi secara oral,
digunakan untuk mengobati thrush (Sariawan) pada
infants. Keduanya aman untuk perawatan ibu, termasuk
aplikasi topikal puting susu (nipples).
• Clotrimazol dan miconazol khasiat dan keamanannya sama,
dapat diberi topikal dan vaginal.
• Ketokonazol dalam ASI rendah, baik diberi oral dan topikal
untuk perawatan puting susu ibu.
• Gentian violet adalah potensial toksik (toksik pada
membran mukosa, potensial mewarnai (tatto) kulit,
karsinogenik dan mutagenik pada rodensia dan terbaik
secara topikal pada nipples dan infant’s mouth.
 Obat Dan Menyusui
Obat anti mikroba
Clofazimin
• Clofazimin diekskresi ke ASI, memberi warna pink terang pada
ASI. Infants menerima sekitar 15-30% dari maternal mg/kg
dosis.
Sefalosporin
• Menyusui aman pada sefalosporin generasi pertama dan kedua.
Resiko mungkin lebih besar pada generasi ke tiga dan senyawa
sejenis (seperti, aztreonam) dimana senyawa ini lebih aktif pada
flora GI. Diamati pada Infant adalah diare, thrush, dan rashes
(bintik-bintik merah).
Makrolida
• Eritromisin, clarithromycin dan azithromycin diekskresi ke dalam
ASI dalam jumlah kecil dan biasanya aman.
 Obat Dan Menyusui
Quinolones
• Ciprofloxacin, fleroxacin, asam nalidisiksat, ofloxacin
dan pefloxacin telah dideteksi dalam ASI.
Ciprofloxacin diamati menyebabkan colitis
pseudomembran pada infant melalui breast-milk.
• Asam nalidiksat menyebabkan anemia hemolitik
pada neonatus menyusui.

Colitis = radang usus besar

 Obat Dan Menyusui
Sulfonamida
• Beberapa sulfonamid dapat menyebabkan hemolisis
pada infants defisiensi enzim G-6-PD, secara teoritis
sulfonamid meningkatkan risiko kernikterus pada
neonatus.
• Sulfametoksazol dengan atau tanpa trimetoprim
dan sulfisoxazol dapat digunakan oleh ibu sehat
(healthy), usia infants full-term >2 bulan.
 Obat Dan Menyusui
Tetrasiklin
• Pewarnaan gigi pada bayi dari ibu menyusui yang
mengkonsumsi tetrasiklin, penggunaan tetrasiklin
dalam waktu terbatas 7-14 hari.
 Obat Dan Menyusui
Kloramfenikol
• Menyusui KI selama maternal dalam pengobatan
kloramfenikol
• ASI yang dikonsumsi dari maternal yang
mengkonsumsi kloramfenikol tidak cukup
menyebabkan ”gray baby” syndrome tetapi secara
teoritis cukup menyebabkan idiosinkrasi anemia
aplastik.
 Obat Dan Menyusui
ANTINEOPLASTIC DAN IMUNOSUPRESANTS
• Beberapa laporan menyebutkan, menyusui umumnya
dikontraindikasikan pada wanita yang menerima antineoplastic
sebab potensial menyebabkan imunosuppresi dan karsinogenitas.
Busulfan
• tidak direkomendasikan bagi menyusui.
Cisplatin
• Platinum terdeteksi pada ASI pasien kapanpun setelah infuse IV
100mg/m2 cisplatin. Sebab platinum bentuk reaktif, menyusui
tidak direkomendasi selama penggunaan cisplatin.
Cyclopospamid
• Terdeteksi pada ASI dan menyebabkan depresi sumsum tulang
pada infants wanita yang menerima obat. Breastfeeding
dikontraindikasi selama terapi sikloposfamid.
 Obat Dan Menyusui
• Lainnya silahkan belajar sendiri
DISTRIBUSI OBAT MELALUI ASI
 TARGET TERAPI IBU MENYUSUI

Mengobati gangguan/gejala/penyakit

Mencegah pemaparan obat pada bayi

Mencegah ES pada bayi

Dapat meneruskan pemberian ASI

59
 IBU MENYUSUI
FARMAKOKINETIK PADA
IBU MENYUSUI

Setelah 1 bulan melahirkan

• Kondisi absorpsi, distribusi & metabolisme akan kembali
normal
• Blood Volume & Stroke Volume kembali normal
• Perubahan pada ekskresi --> adanya obat yang terdapat
dalam ASI.

• Obat bebas yang berukuran kecil (<200 Dalton), bersifat

larut lemak, basa lemah, atau non polar dapat berada dalam
ASI  dikonsumsi oleh bayi  dapat membahayakan bayi
 DISTRIBUSI OBAT MELALUI ASI
• Difusi pasif
• Transpor aktif
Hampir semua obat yang dikonsumsi ibu menyusui terdeteksi di dalam ASI.
Pengaruh obat terhadap bayi lewat ASI tergantung beberapa faktor :
• Jumlah ASI
• Jumlah obat terdistribusi
• Sifat obat
o Konsentrasi obat dalam plasma ibu
o Lipofilisitas obat ----- obat lipofil
o Kepolaran obat ----- obat non-polar
o Derajat ionisasi obat ----- obat tidak terion
o Ikatan protein ----- obat bebas
o pH
o Ukuran ----- < 200 Dalton
• Kondisi bayi
• Efek farmakologi pada bayi >>  toksik
 PERKIRAAN OBAT DALAM ASI
• Obat masuk ke ASI dengan mekanisme difusi transeluler (membran biologis)
• Perkiraan obat dalam ASI dilakukan dengan mengetahui derajad ionisasi
obat (pKa) dan perbedaan pH antara plasma ibu dan ASI --> Rasio M:P
(Milk/Plasma) dapat dihitung (perbandingan konsentrasi obat di ASI dan di
plasma ibu)
• Rasio M:P > 1, obat di ASI ↑
• Rasio M:P < 1, obat di ASI ↓

pH plasma relatif lebih basa dari pH ASI

Obat basa lemah:

-> Di plasma (pH basa) tidak terionisasi
-> Mudah menembus membran alveoli dan kapiler susu
-> Di ASI (pH asam) obat mudah terion
-> Obat tidak mudah melewati membran kembali ke plasma
“ion trapping”
Bagaimana klasifikasi obat untuk ibu
menyusui?

1. Compatible with breastfeeding

2. Compatible with breastfeeding, monitor infant
for side-effect
3. Avoid if possible. Monitor infant for side-effect
4. Avoid if posibble. May inhibit lactation
5. Avoid
 IBU MENYUSUI – OBAT - BAYI
Pada umumnya kadar puncak obat di
ASI adalah sekitar 1- 3 jam setelah
ibu mengonsumsi obat Tidak memberikan ASI pada
kadar puncak obat di ASI

Pertimbangkan pola konsumsi obat

dan pola menyusui.

ASI diberikan setelah masa ’wash out ’

obat : ± > 5X waktu paruh obat (obat
sudah tereliminasi)

Bila ibu menyusui tetap harus mengonsumsi obat yang potensial toksik terhadap
bayinya, maka:
o Untuk sementara ASI tidak diberikan tetapi tetap harus dipompa (dikeluarkan
dari tubuh ibu --> dibuang)
o Berikan ASI ± setelah 5X waktu paruh obat
o Perhatikan kemungkinan terjadinya keracunan atau reaksi hipersensitivitas
SUMBER :
Penggunaan Antibiotik untuk Ibu Hamil & Menyusui

Pregnancy Risk Lactation Risk

Nama Generik AAP Approved Category Category
Amoxicillin Approved B L1
Aztreonam Approved B L2
Cefadroxil Approved B L1
Cefazolin Approved B L1
Cefotaxime Approved B L2
Cefoxitin Approved B L1
Cefprozil Approved C L1
Ceftazidime Approved B L1
Ceftriaxone Approved B L2
Ciprofloxacin Approved C L3
Clindamycin Approved B L3
L1
Erythromycin Approved B
L3 early postnatal
Penggunaan Antibiotik untuk Ibu Hamil & Menyusui

Pregnancy Risk Lactation Risk

Nama Generik AAP Approved Category Category
Fleroxacin Approved - NR
Gentamicin Approved C L2
Kanamycin Approved D L2
Moxalactam Approved - NR
Nitrofurantoin Approved B L2
Ofloxacin Approved C L2
Penicillin Approved B L1
Streptomycin Approved D L3
Sulbactam Approved - NR
Sulfisoxazole Approved C L2
Tetracycline Approved D L2
Ticarcillin Approved B L1
 MEMINIMALKAN EKPOS OBAT PADA BAYI

Menghindari obat-obat, jika tidak diperlukan

Tunda pemberian obat

Pilih obat yang minimal terdistribusi melalui ASI

Pilih alternatif rute pemberian lain (sediaan lokal jika mungkin)

Pilih obat dengan waktu paruh pendek, obat2 short acting

Konsumsi obat sebelum bayi tidur panjang (obat2 long acting)

Tidak menyusui bayi untuk sementara waktu

70
TERIMA KASIH