Unidades Motoras Normais

Doenças da Unidade Motora

Doenças Neuromusculares = várias centenas de doenças.

O Comité Executivo do Grupo de Investigadores da Aliança Europeia das

Associações de Distrofia Musculares (EAMDA) propõe uma classificação para
elas, compreendendo as doenças musculares em que haja perda de força
e/ou atrofias (boletim da EAMDA de Março de 1992).
Envolve assim, doenças que afetam os núcleos motores dos nervos
cranianos e células dos cornos anteriores da medula espinal, as
raízes e nervos espinais, os nervos periféricos, a placa motora e os
músculos. Ao todo são mais de 100 entidades.

Nossa ênfase aqui será dada às

lesões traumáticas dos nervos periféricos.

http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias.php?noticiaid=11099&assunto=Neuro
logia/Neuroci%C3%AAncias
 Clique AQUI para ler
o texto complementar:
 Diferenças entre Paralisias Periféricas e Centrais

Periféricas Centrais
Tipo / Origem
Foco da Enfermidade Célula Motora do Cérebro;
Corno Anterior da Medula Espinhal.
Medula;
Trajeto Nervoso
Periférico
Causas, p. ex. Lesão Nervosa AVC;
Traumática TCE;
Poliomielite TRM
Comportamento do Quase Sempre Flácido Predominantemente
Músculo Espástico
Diagnóstico
Reflexo Próprio Diminuídos ou Abolidos Hiperrflexia
Excitabilidade Farádica Diminuída ou Abolida Normal
Cronaxia Aumentada Normal ou Hiper
Curvas i/t Alterações Típicas Normal
Clique AQUI para ler um texto médico-cirúrgico sobre traumas do nervo
Lesão Parcial do Nervo Periférico
Déficit de força
Atrofia neurogênica
Outras alterações
Processo de degeneração dos axônios
e desnervação das fibras musculares
 Lesão Nervosa e Degeneração

 Degeneração axonal:
– começa 2-3 semanas após lesão.

 Degeneração distal (degeneração Walleriana):

– do ponto da secção até a placa motora.

 Degeneração retrógrada (proximal):

– alterações no corpo neural (hipertrofia citoplasmática).
Processo de reinervação das fibras musculares
que perderam seus suprimentos nervosos.
Regeneração Walleriana
 Classificação Funcional das Lesões
Seddon (1943) propôs uma classificação funcional descrevendo
três graus de severidade para as lesões nervosas periféricas:

 Neuroapraxia:
– afeta a bainha de mielina, mas não o axônio. Sem degeneração
axonal. (compressão)

 Axonotmese:
– lesão axonal e de bainha, mas a estrutura do nervo fica intacta.
Tempo para recuperação funcional = o da regeneração do axônio
(1mm/día). Bom prognóstico de reinervação, mas podem ocorrer
danos irreversiveis ao tecido muscular. (estiramento)

 Neurotmese:
– secção completa do nervo. Regeneração espontânea é impossivel
(cirurgia). Grandes chances de formação de neuromas. (corte)
Neuropraxia, Axonotmese, Neurotmese
 Há um papel para a
eletroestimulação neste processo?
  Na presença de degeneração
walleriana pós lesão nervosa
periférica, a transmissão do
potencial de ação fica
comprometida e a fibra muscular
sofre alterações em sua
excitabilidade e contratibilidade.
 Papel 1 da EE: Diagnosticar

Investigar os distúrbios de excitabilidade

dos nervos periféricos:

ELETRODIAGNÓSTICO
Exames para a Detecção das LNPs
Repouso
EMG
clássica Contração
ED detecção voluntária
EMG de
estímulo -
Eletro- detecção
diagnóstico Excitabilidade
Galvânica
(ED) ED clássico
Excitabilidade
ED Farádica
estímulo
Reobase

Curvas i/t Cronaxia

Acomodação
 ELETRONEUROMIOGRAFIA
OBJETIVOS DO EXAME:
 Localizar a lesão no sistema nervoso periférico
 Informações sobre a fisiopatologia
 Avaliar o grau de comprometimento
 Acompanhar o curso temporal da doença
Se existe a eletroneuromiografia,

por que fazer o eletrodiagnóstico?

 O ED também nos informa as
condições de excitabilidade
muscular, e

 Possibilita a escolha dos melhores

parâmetros da estimulação;

 Permite ainda o acompanhamento

da evolução do caso.
 DUMOULIN & De BISSCHOP (1975)

 O eletrodiagnóstico de estímulo e o de detecção

deveriam formar um só conjunto.
 O eletrodiagnóstico de estímulo explora a
reatividade do complexo neuromuscular a partir
do plano anatômico, enquanto que a ENMG
estuda a patogenia neuromuscular do ponto de
vista histológico, detectando as alterações
eletrofisiológicas da unidade motora.
 A degenerescência admitida pelo estímulo deve
ser confirmada pela detecção: separar essas duas
formas de exame, que analisam partes distintas
mas complementares de um mesmo fenômeno,
"seria conduzir a erro imediato de interpretação”.
Eletrodiagnóstico
de Estímulo
 Eletrodiagnóstico
De Estímulo

Provas Provas
Qualitativas Quantitativas

Reação de Degeneração Reobase

Contração Vermiforme Reação Miastênica Cronaxia
Contração Lenta Reação Miotônica Acomodação
Inversão Polar Curvas i/t
 Eletrodiagnóstico Clássico

Prova de Excitabilidade Galvânica

Prova de Excitabilidade Farádica

Há mais de 100 anos, Erb (1883) descreveu o teste galvâno-farádico,

lançando os fundamentos do eletrodiagnóstico em lesões do neurônio motor.

ERB, W. (1883): Handbook of Electrotherapeutics. Translated by L. Putzel.

New York: William Wood & Co.
 Prova de Excitabilidade Farádica
 Procuramos saber se o músculo responde a um trem de
pulso de curta duração (1 ms) ou não. Músculos
desnervados não respondem a pulsos de curta duração.

A (mA) A (mA)

T (ms) T (ms)
T = 1 ms TON= 1 s

TOFF = 1 s
R = 20 ms
Prova de Excitabilidade Galvânica
Prova qualitativa/quantitativa
Corrente “galvânica” interrompida manualmente
(T > 100 ms até 1 s = T grande = teoricamente ∞).

O que se procura?
• Intensidade mínima para produzir uma contração mínima
• Alterações qualitativas na resposta do músculo desnervado

Mesmo valor diagnóstico da Reobase

 Alterações Qualitativas

 Frente a um EE grande e de crescimento rápido:

– Músculo com inervação normal: resposta viva, brusca
e rápida.
– Músculo desnervado: resposta lenta (vermicular).

 Contração Lenta (vermiforme)

 Inversão Polar: contrai + com polo positivo.
 “Deslocamento do Ponto Motor”
(descaracterização da placa motora)
 MONOPOLAR STIM

EXTRACELLULAR V
ALONG THE FIBER

ANODIC STIMULATION

CATHODIC STIMULATION

Inversão Polar
 REAÇÃO DE DEGENERAÇÃO

 Reação à estimulação elétrica que ocorre em

músculos nos quais seus nervos tenham sido
submetidos a degeneração.

 Consiste em uma resposta lenta ao estímulo

galvânico (corrente direta interrompida) e
nenhuma resposta à estimulação farádica do
músculo ou, em casos mais graves, a ausência
de resposta tanto à estimulação galvânica
quanto farádica.
 PROVA DE EXCITABILIDADE GALVÂNICA E FARÁDICA
Reações Elétricas dos Músculos à Degeneração dos Nervos
_____________________________________________________
REAÇÃO DE DEGENERAÇÃO FARÁDICA GALVÂNICA
Respostas do mm. a EE com Respostas do mm. a pulsos
trens de pulsos de curta isolados de longa duração
duração (< 1 ms; F=50 Hz) (> 100 ms)

REAÇÃO NORMAL Contração sustentada Contração viva, isolada e

Inervação normal (Tetânica) brusca

RD PARCIAL Resposta Diminuida Contração isolada parcial,

Degeneração parcial das fibras diminuida e lenta
nervosas

RD TOTAL Sem Resposta Contração muito diminuida e

Degeneração de todas as lenta (vermiforme)
fibras, mas músculo mantém
elementos contráteis

RD ABSOLUTA Sem Resposta Sem Resposta

Degeneração absoluta (mm.
com severa atrofia e fibrose)
Eletrodiagnóstico
de Curvas i/t
Reobase
Cronaxia
Acomodação
 Um pouco da história
• Cluzet (1903): 1a tentativa de descrever as características de
excitabilidade dos nervos e músculos com curvas voltagem-
capacidade.
• Lapicque (1909): define os termos reobase e cronaxia
• Bourguignon (1923): caracteriza clinicamente a cronaxia de
diversos músculos
• Crozier (1936): propõe uma teoria da excitação elétrica de
nervos e músculos baseada nas curvas intensidade-duração
• Bauwens (1941): constrói o 1o estimulador confiável para plotar
curvas completas intensidade-duração.
• Doupe (1943): define as características elétricas da
contratibilidade e da excitabilidade de músculos desnervados.
 CURVAS DE EXCITABILIDADE
(Curvas i/T)
mA

Monofásicos retangulares Monofásicos exponenciais

Crescimento rápido Crescimento lento

ms
T T
R = 2000 ms
0,1 – 1000 ms

O padrão de excitabilidade frente aos estímulos excitantes é conhecido

Pulsos de Crescimento Rápido e Lento
Curvas de Excitabilidade

35
 Pontos Indicativos do ED

Reobase: i = ? (T = 1 s; R = 2 s)
pulso monopolar quadrado

Cronaxia: T = ? (i = 2 x reobase; R = 2 s)
pulso monopolar quadrado;

Acomodação: i = ? (T = 1 s; R = 2 s)
pulso monopolar exponencial.
 Curvas i/T
Excitabilidade Normal

Com
Excitabilidade
Farádica Acomodação

Reobase

Cronaxia
 Curvas i/T
Excitabilidade Alterada (LNMP)

Sem
Excitabilidade
Farádica

Acomodação
Reobase

Cronaxia
 Reobase
 Contração frente a um estímulo teoricamente infinito.

 Substitui a Prova de Excitabilidade Galvânica.

 Isoladamente não tem valor diagnóstico.

 Serve para verificação de alterações qualitativas.

 Tendência: aumento nas LNP (hipoexcitabilidade)

 Indispensável para se obter a cronaxia.

 Cronaxia
- isoladamente, é o melhor índice de lesão -

 Em um músculo normalmente inervado a cronaxia

sempre será inferior a 1 ms (entre 0,10 e 0,70 ms).

 Quanto maior a cronaxia, mais grave a lesão.

– Valores entre 1 e 3 ms indicam denervação parcial

com lesão leve.
– Valores entre 3 e 6 ms indicam denervação parcial
com lesão moderada.
– Valores entre 6 e 30 ms indicam denervação parcial
com lesão grave.
– Valores superiores a 30 ms indicam denervação total.
Fernández (2001):
 Acomodação
 Fenômeno Fisiológico: um tecido excitável se acomoda
quando o potencial de membrana se eleva lentamente e o
potencial de ação não é gerado.

 Propriedade do neurilema (sarcolema não se acomoda).

 Impulso exponencial (subida lenta) favorece a acomodação,

isto é, é necessário maior intensidade para estimular (3-5 x
reobase).

 Músculos com LNP perdem a capacidade de acomodação.

 Estímulos exponenciais de crescimento lento possibilitam

uma seletividade de respostas de fibras musculares
desnervadas.
 Índice de Acomodação

α = ACOMODAÇÃO
REOBASE

 2,7 < α < 6: Normal

 1 < α < 2,7: Reação de Degeneração Parcial
 α = 1: Reação de Degeneração Total

NEMESIS = problemas com esse índice

 Dados normativos da excitabilidade
neuromuscular para os músculos abdutor
curto do polegar, extensor longo do
polegar e flexor curto do v dedo (I):
Cronaxia e Índice de Acomodação.

GUARATINI MI. (2010)

Tese apresentada ao Departamento de Biomecânica, Medicina e
Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para obtenção do
Título de Doutor em Ciências da Reabilitação, Programa
Ortopedia, Traumatologia e Reabilitação.
 A Pesquisa

 Objetivo. Verificar o padrão de normalidade

para cronaxia e coeficiente de acomodação (α),
que são usados de forma isolada para
determinar a presença e a gravidade das LNMP.
 Amostra. 300 sujeitos não portadores de
LNMP, 150 homens e 150 mulheres, média de
idade de 28,19 ± 9,48 anos.
 Músculos avaliados:
– abdutor curto do polegar (mediano),
– extensor longo do polegar (radial) e
– flexor curto do V dedo (ulnar)
 Resultados

 Cronaxia:
– 0,18 < 0,20 < 0,22 ms
 Coeficiente de acomodação (α):
– 3,0 – 1,5
 Alfa 500:
– 2,5 – 1,5

 Fernández (2001): alfa 500 entre 2,5 e 1,5, normal;

entre 1,5 e 1,1, desnervação parcial; igual a 1,
desnervação total.
 Papel 2:
Eletroterapia
do Músculo Desnervado
 Textos de Base

 Cummings, 1990
 Fernández, 2001
 DENERVAÇÃO E SUAS
CONSEQUÊNCIAS PARA O MÚSCULO

Após denervação:
músculos sofrem alterações fisiológicas,
bioquímicas, mecânicas e elétricas que levam a:

ATROFIA
DEGENERAÇÃO
FIBROSE MUSCULAR
 A Questão
Reinervação - Regeneração
Reinervar ...

 ... não é somente crescimento dos

axônios em direção às fibras musculares:
as fibras musculares devem ser capazes
de serem reinervadas.

 Se elas se degeneram (substituídas por

tecido fibroso), a função já não poderá
ocorrer.
 A degeneração e a fibrose muscular são os
reais inimigos:
um músculo atrofiado e desprovido de sua
inervação, enquanto se mantiver “músculo”,
pode se hipertrofiar e se tornar funcional
quando for reinervado.

 Objetivo da EE:
tentar manter o músculo “músculo” enquanto
ocorre a reinervação.

 A EE é a única forma de fazer contrair de

forma ativa, mas involuntária, um músculo
desnervado.
 Indicações da eletroestimulação
no tratamento de LNP
 Amenizar ou impedir a atrofia da fibra muscular;

 Diminuir a proliferação de tecido conjuntivo.

 Melhorar suprimento sanguíneo para este músculo;

 Estimular ou, pelo menos, não atrapalhar o processo de

reinervação;

 Poupar a maquinaria gênica e células satélites no músculo;

 Como tratar seletivamente as
fibras musculares desnervadas?

•Thom (1957): indica o uso de correntes exponenciais de

crescimento lento e tempo de duração elevado para
estimular seletivamente um músculo desenervado.

•Fernandez usa pulsos quadrados, sem levar em conta a

estimulação seletiva.

Vamos colocar juntas as curvas:

- quadradas, normal e lesada
- exponenciais, normal e lesada
Cronaxia
Curva obtida com pulsos exponenciais
Tratamento seletivo das LNMP
Revisando...
 Passos para avaliação ED
 Realizar a Prova Farádica no músculo
 Pergunta: o músculo responde a pulsos = 1ms?

 SIM: tratamento com NMES ou com a FAR

 Freqüências: 20 - 50Hz;
 Ciclo ON/OFF: 1:3
 Amplitude: Nível motor
 Duração pulso: NMES (200-400μs) ou Farádica (1ms)

 NÃO? Identifique reobase, cronaxia e

acomodação e trace as curvas i/t.
 Tratamento Elétrico

 Pulso monofásico exponencial

 Duração de pulso derivada das curvas i/t (suficientemente
alta para despolarizar fibras musculares desnervadas = 2 x
cronaxia, pelo menos).
 Intervalo de pulso (R) = 2xT (criar DDP -> potencial de ação)
 Amplitude: nível motor;
 Número de contrações: variável – 20 -200 dia (Dow et al,
2004). Atente para sinais de fadiga – caso ocorra: cesse o
tratamento.
 Frequência: 20 – 30Hz com Ciclo ON/OFF 1:3, se possível.
 Eletrodos: técnica bipolar preferencialmente (conforto).
 O tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível e feito
em base diária: melhores resultados.
Estudos em humanos

Apresentam resultados pouco satisfatórios,

principalmente relacionados ao retorno da
função.

Não existe nenhum ensaio clínico

randomizado (clinical trial) que dê suporte
ao uso da EE no reabilitação das LNP.
 Considerações Finais

 Necessário produzir protocolos experimentais

próximos daqueles realizados na prática clínica;

 Avaliar diferentes parâmetros de tratamento

(descrição detalhada);

 Investigar fatores neurotróficos e ligados à

reinervação (músculo e nervo);
E as evidências clínicas
apontam para...

ESTIMULE

... E REZE!