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LESÕES LIGAMENTARES

DO TORNOZELO
LESÕES LIGAMENTARES
DO TORNOZELO
Cleber Jesus Pereira
Medicina e cirurgia do pé e do
tornozelo
Cleber Jesus Pereira
cleberj@triang.com.br
Medicina e cirurgia do pé e do
tornozelo
cleber@orthomedcenter.com.br
INTRODUÇÃO

 Lesão mais comum em atletas


 Brasil = futebol
 EUA = basquete
 EUA – 01 entorse/dia/10.000 hab.
 Brasil – 18.000 entorses/dia
 Diagnóstico incorreto
 Tratamento – conservador.
ANATOMIA

 Articulação
complexa de
Encaixe
 03 articulações
 Movimento uniaxial
 Estabilidade
 ligamentos
LIGAMENTOS

TFIP TFIA

TFP TFA
Deltóide
FC
TC
MECANISMO DE LESÃO

 Trauma indireto
 Inversão –
supinação – equino
 Inversão –
dorsiflexão = CF
 Rotação externa ou
interna =
sindesmose
CLASSIFICAÇÃO

 Grau I

 Grau II

 Grau III
CLASSIFICAÇÃO

 Grau I
- Leve Edema

- Equimose ?

- Função Ok
CLASSIFICAÇÃO

 Grau II
- Edema Moderado
- Equimose
- Função
Diminuída
CLASSIFICAÇÃO

 Grau III
- Edema Grave
- Equimose
Grave
- Perda da
Função
INSTABILIDADE MECÂNICA
E FUNCIONAL
 Sistema Nervoso Central
 Sistema vestibular
 Visual
 Auditivo
 Sensibilidade Tátil
 Impulsos proprioceptivos
 Larsen – ENMG < tempo de reação
 Instabilidade funcional sem lesão ligamentar
 Integridade da pinça do tornozelo
 Lesão dos ligamentos

Gerber J.P. – Foot Ankle Int - 1998


PATOLOGIA

 14% arrancamento ósseo


 O TFA é lesado de 40 a 70% dos
entorses
 O FC está associado em 20%
 O Ligamento Deltóide 2,5%
 A Sindesmose de 1 a 10%

Salomão, O. – RBO - 1996


FATORES
PREDISPONENTES
• Extrínsecos:
 Intrínsecos:
- Antecedente - Tipo de piso
- Sexo
- Tipo de calçado
- Altura
- Peso - Modalidade esportiva
- Formato do pé
- Fraqueza muscular
- Baixo tempo de reação
- Frouxidão ligamentar

Bruce D B at All - J Athl Train. 2002


FATORES
PREDISPONENTES
• Extrínsecos:
 Intrínsecos:
- Antecedente - Tipo de piso
- Sexo
- Tipo de calçado
- Altura
- Peso - Modalidade esportiva
- Formato do pé
- Fraqueza muscular
- Baixo tempo de reação
- Frouxidão ligamentar

Bruce D B at All - J Athl Train. 2002


DIAGNÓSTICO

Clínico
 História de
entorse
 Edema

 Equimose
DIAGNÓSTICO

Clínico
 Incapacidade
funcional
 Palpação

 Teste da
gaveta anterior
DIAGNÓSTICO

Imagem
 Radiografia normal
comparativo
 Radiografia sob
estresse
 Ressonância
Magnética
RX STRESS

TILT

GAVETA
RNM
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO X IMAGEM
 Exame Clínico:
• No Geral= 60% de diagnóstico
• Lesão Grau III= 100%
• Lesão Grau II= 25%
 RNM:
• Lesões Associadas
• Falta de resposta ao Tto Conservador
• Atletas de alto nível
Frey, C. – Foot Ankle Int - 1996
PARÂMETROS
RADIOGRÁFICOS
1) Distância intermaleolar
interna 3 mm
2) Distância intermaleolar
interna 10 mm
3) Distância intermaleolar
externa
4) Espaço livre tibiofibular na
cúpula tibial
5) Espaço livre tibiofibular 10
mm acima = 3,2 mm
6) Sobreposição tibiofibular
7) Espaço livre articular
medial = 2,9 mm

Penumaticos, S. G. – Foot Ankle Int - 2002


PARÂMETROS
RADIOGRÁFICOS
1) Distância intermaleolar
interna 3 mm
2) Distância intermaleolar
interna 10 mm
3) Distância intermaleolar
externa
4) Espaço livre tibiofibular na
cúpula tibial
5) Espaço livre tibiofibular 10
mm acima = 3,2 mm
6) Sobreposição tibiofibular
7) Espaço livre articular
medial = 2,9 mm

Penumaticos, S. G. – Foot Ankle Int - 2002


RADIOGRAFIA SOB
ESTRESSE
 Método de
Landeros
- Ponto aleatório do
tálus

 Método de Gomes
- Centro de rotação
do tálus

 Tilt Talar
Gomes C.T.S. – RBO - 1983
CLASSIFICAÇÃO

 ANATÔMICA
 TIPO DE LESÃO:
- Tipo I – Sem lesão macroscópica
- Tipo II – Lesão parcial do ligamento
- Tipo III – Lesão completa do
ligamento

Salomão, O. – RBO - 1996


TRATAMENTO – LESÃO
AGUDA - CURA
 Fase Inflamatória – 10 D

 Fase Proliferativa – 4 a 8 S

 Fase Maturação – 01 A

Peterse W. – Arch Orthop Traum


Surg – 2013
TRATAMENTO – LESÃO
AGUDA
 Lesões tipo I e tipo II = Tratamento
conservador
1) limitar a extenção da lesão
2) Restaurar a ADM
3) Recuperar a propiocepção

 Lesões tipo III = Controvércia


- Resultados do tratamento conservador X
cirúrgico se equivalem.

Gerber J.P. – Foot Ankle Int - 1998


TRATAMENTO
CONSERVADOR - AGUDA
 Imobilização gessada 06 semanas
=
 Tratamento Funcional:
- Imobilizador removível 06 sem.
- Fisioterapia
- Descarga precoce
- Velocidade da recuperação
- 95% de bom resultado
Ardèvol J - Knee Surg S Traum Arthrosc 2002.
TRATAMENTO
CONSERVADOR - AGUDA
 Imobilização

 Tratamento Funcional:
- Ligeiramente favorável
- Cuidado
- Trabalhos de pior Evidência
- Retorno mais precoce
Kerkhoffs GM, - Cochrane Database Syst Rev.
2002;(3). Update 2013
TRATAMENTO
CONSERVADOR - AGUDA

Imobilização:

Bandagem Elástica
X Aircast
- Bandagens + complicações
- Inconclusivo
Boyce SH, - Br J Sports Med. 2005 Feb
Kerkhoffs GM, - Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3).
Update 2013
TRATAMENTO
CONSERVADOR - AGUDA
 Retorno à atividade física:

- Tipo I = 07 a 10 dias
- Tipo II = 20 dias
- Tipo III = 06 a 08 semanas

Gerber J.P. – Foot Ankle Int - 1998


TRATAMENTO
CIRÚRGICO - AGUDA
 Lesões combinadas
 Atletas de elite
 Rafia ou reinserção do ligamento com
sutura transóssea ou com miniancoras.
 P.O. tratamento funcional.
 7 a 18% de complicações
 Sindesmose = cirurgia – parafuso tibio-
fibular 2,5 cm acima da articulação.

Kaikkonen A. - Clin Orth - 1996


TRATAMENTO
CONSERVADOR X CIRÚRGICO
 Tto Cirúrgico melhor que Tto Funcional
 > complicações
 > custo
 Cirurgia tardia = fase aguda
Pijnenburg, A. C. M. – JBJS – 2003

 Não há evidência suficiente


Kerkhoffs G. M. – Cochrane - 2007
TRATAMENTO
CONSERVADOR X CIRÚRGICO
 Tto Cirúrgico melhor que Tto Funcional
 > complicações
 > custo
 Cirurgia tardia = fase aguda
Pijnenburg, A. C. M. – JBJS – 2003

 Não há evidência suficiente


Kerkhoffs G. M. – Cochrane - 2007
TRATAMENTO
CONSERVADOR X CIRÚRGICO
 Conservador > Cirúrgico
 Cirurgia Situações Individuais
 Imobilização 10 dias  órtese semi-rígida
 Treinamento Neuro-Muscular
 Orteses previne lesões
TRATAMENTO LESÃO
CRÔNICA
 20 a 40% das lesões evoluem com
instabilidade e/ou dor.

Conservador Instabilidade Funcional:


 Fisioterapia

 Exercícios específicos

 Uso de órteses

 50% de bom resultado

Demeritt K.M. – J Athl Train - 2002


TRATAMENTO LESÃO
CRÔNICA
TTO CIRURGICO

Falha do tto Conservador

Dor Crônica

> 03 Entorses/Ano
TRATAMENTO LESÃO
CRÔNICA
Cirúrgico Instabilidade Mecânica:
 Várias Técnicas

- Reconstrução ligamentar

Preferência

- Tenodeses
Limitação de movimentos
Instabilidade da Subtalar
TRATAMENTO LESÃO
CRÔNICA
 Anatomical reconstruction of the lateral ligaments of the ankle with a
gracilis autograft: a new technique using an interference fit
anchoring system. Am J Sports Med. 2005 Jun; 33(6):814-23.

 Reconstruction of the lateral ankle ligaments with bone-patellar


tendon graft in patients with chronic ankle instability: a preliminary
report. Am J Sports Med. 2002 May-Jun; 30(3):340-6.

 Arthroscopic-assisted lateral ligamentous reconstruction in combined


ankle and subtalar instability. Arthroscopy. 2007 May; 23(5):

 Reconstruction of the lateral ankle ligaments with allograft in


patients with chronic ankle instability. Foot Ankle Clin. 2006 Sep
RECONSTRUÇÃO
LIGAMENTAR
 Técnica de
Brostrom
TENODESES

 Procedimento de
Chrisman-Snook
modificado
 Técnica de Watson
Jones – primeira
 Procedimento de
Evans
ARTROSCOPIA
PROFILAXIA

ÓRTESE
X
ENFAIXAMENTO
Sem Diferença
Mickel T.J. – JFAS - 2006
CONCLUSÃO
 Lesão ligamentar mais comum
 Exige um diagnóstico preciso
 Diagnóstico clínico e radiográfico
 Tratamento conservador na fase aguda com 95%
de bons resultados
 Tratamento funcional
 Cirurgia em casos especiais
 Nem sempre é incapacitante
 Nas Lesões crônicas preferência para as
reconstruções
 As tenodeses evoluem com limitação de
movimentos.

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