LAPORAN JAGA NEUROLOGI

10 Juni 2018
Disusun Oleh:
Andre – Dinnar – Fafa – Sarah
DAFTAR PASIEN
No. Nama/Usia/RM Diagnosis
1. Tn. Muryana (63 tahun) K: Afasia global, lateralisasi motorik dextra,
01421750 kesan parese n. VII dan XII dextra
T: Korteks hemisfer sinistra
E: Stroke suspek infark dd hemoragik
2. Ny. SM (63 tahun) K: Afasia global, lateralisasi motorik dextra,
01421754 vomitus
T: Korteks sinistra
E: Stroke Haemorrhage
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SM
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pasar Kliwon
No. RM : 01421754
Tanggal Masuk : 10 Juni 2018
Tanggal Periksa: 10 Juni 2018
ANAMNESIS

Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien datang dengan kelemahan anggota gerak kanan
sejak 30 menit yll. Muntah (+), nyeri kepala (-), kejang (-),
kesemutan (-). BAB dan BAK dbn. Pasien juga tidak bisa
bicara dan tidak bisa diajak komunikasi. Gangguan
pandangan (-), gangguan pendengaran (-).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat hipertensi : (+) tidak kontrol rutin
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit gula : tidak diketahui
Riwayat Stroke : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan serupa : disangkal
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Kebiasaan
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat konsumsi narkotika : disangkal
Riwayat olahraga : jarang olahraga
Riwayat Gizi
Pasien makan tiga kali sehari dengan porsi sedikit
Pasien tidak sedang menjalankan diet tertentu
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
TD : 160/130 mmHg
Nadi : 98 kali/menit
RR : 26 kali/menit
Suhu : 36,7º C
SpO2 : 98%
GDS : 138 mg/dL
Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4VxM5 (afasia global)
Fungsi luhur : Afasia global
Fungsi otonom : BAB dan BAK dbn
Fungsi sensorik : sde
Fungsi koordinasi : sde

Fungsi motorik :
Kekuatan Motorik Tonus R. Fisiologis R. Patologis

sde sde N N +2/+2 +2/+2 - -

sde sde +2/+2 +2/+2 + -
N N
Lateralisasi motorik (D) Babinski
Nn. Craniales
N. II, III : pupil isokor (3 mm/3 mm), reflex cahaya (+/+)
N. III, IV, VI : doll’s eyes movement intact
N. V : Refleks kornea (+/+)
N. VII : sde
N. XII : sde
N. IX, X : gag. Refleks (+/+)

Meningeal Signs
Kaku kuduk : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Brudzinski II : (-)
Tanda Brudzinski III : (-)
Tanda Brudzinski IV : (-)
Tanda Kernig : (-)

Kel. Vertebrae : sde

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah
(RSUD dr. Moewardi)

Hematologi
Rutin Index Eritrosit
• Hb : 13,2 g/dl • MCV : 89,0 /um
• Ht : 39 % • MCH : 30,4 pg
• AL : 11,5 ribu/ul • MCHC: 34,2 g/dl
• AT : 270 ribu/ul • RDW : 13,7 %
• AE : 4,33 juta/ul • MPV : 8,1fl
• PDW : 16 %
Hitung Jenis
• Netrofil : 68,50 %
• Limfosit: 27,20 %
Kimia Klinik
• Glukosa darah sewaktu 123 mg/dl
• Mono, Eos, Baso : 4,30 %
• Golongan darah B

Hemostasis
• PT : 11,7 detik
• APTT : 24,8 detik
• INR : 0,870
• SGOT : 24 u/l
• SGPT : 25 u/l
• Creatinine : 0,7 mg/dl
• Ureum :30 mg/dl

Elektrolit
• Natrium darah: 142 mmol/L
• Calium darah : 3,3 mmol/L
• Calsium ion : 1,20 mmol/L

Hepatitis
HbsAg Rapid : nonreactive
CT SCAN (RS Panti waluyo)

• Kesan : SAH tentorium

cerebelli kiri
ASSESSMENT
K : Afasia global, lateralisasi motorik dextra,
vomitus
T : Korteks sinistra
E : Stroke Haemorrhage
TATALAKSANA
• Head Up 30
• Infus NaCl 0.9% 20 tpm
• Injeksi citicolin 500 mg/12 jam IV
• Injeksi Ranitidine 50mg/12 jam
• Injeksi mecobalamin 500 mcg/12 jam
• Injeksi Paracetamol 1gr/8 jam
• Nivedipine 60gr/6 jam p.o
• Inj. Ceftriaxone 2gr/24 jam
• Cek Lab Ur/Cr, SGOT/SGPT, GDS, Elektrolit, PT/APTT/INR,
HbsAg
• Diet sonde DM 1500 kkal
TERIMAKASIH