Dra.

Beatrice Macciotta
Historia Clínica en Psiquiatría
1. Introducción
2. Anamnesis
3. Exámenes
1. Físico
2. Psicopatológico
4. Pruebas complementarias
5. Orientación diagnóstica y pronóstico
6. Plan terapéutico
7. Evolución y epicrisis
Historia Clínica en Psiquiatría
 Elaborado a través de la entrevista para extraer datos
que indiquen las características de sus dolencias
 En la anamnesis y en el examen mental: datos
aportados por el paciente y la familia
 Algunos datos deben se copiados entre comillas con las
propias palabras del paciente
Historia Clínica Psiquiátrica
Objetivos:
 Constituye el registro escrito de los antecedentes y
estado actual del paciente
 Tiene valor de documento y es de construcción
obligatoria en cualquier centro asistencial de salud sea
éste público o privado.
 Dado su carácter documental la misma adquiere valor
legal único
 Requiere de aprendizaje y entrenamiento para una
confección adecuada
Historia Clínica Psiquiátrica
Objetivos
 Constituye la descripción de la vida del paciente
 Establecer relación empática con el paciente
 Orienta a detectar sentimientos y actitudes del
paciente frente a la enfermedad
 Comportamiento no verbal del paciente
 Tono de voz
 Gestos
 Postura
 Movimientos
 Expresión facial
Historia Clínica Psiquiátrica
Objetivos
 Examen Mental
 Formulación diagnóstica considerando factores
etiológicos
 Valora la gravedad de la enfermedad del paciente y
repercusiones
 Alianza terapéutica con el paciente y elaborar un
diagnóstico correcto
 Plan de manejo y tratamiento
Historia Clínica Psiquiátrica
 Clara y concisa
 Términos técnicos que sean universalmente
interpretados y conocidos
 No usar abreviaciones o siglas
 Contener frases o dichos textuales del paciente entre
comillas
 Si no se puede evaluar algún parámetro semiológico se
especifica el porqué.
La Entrevista
 Es el recurso técnico para el examen psiquiátrico
 La primera entrevista
 Valor primordial
 Presentación inicial
 Elementos fundamentales para diagnóstico clínico y de
situaciones futuras
La Entrevista
 Saludo y presentación
 Dar muestras de empatía y respeto
 Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas
notas
 No emitir críticas ni juicios de valor moralizantes
La Entrevista
 Controlar respuestas de enojo ante comentarios
críticos del paciente
 Utilizar lenguaje adecuado al nivel educativo del
paciente
 Fijar límites con firmeza cuando sea necesario
 Tolerar el silencio
 Asegurar la confidencialidad
 No mostrar pesimismo
 Preguntas abiertas
La Entrevista
 La entrevista con la familia es imprescindible
 Aporta información sobre:
 Síntomas
 Conductas
 Evolución del paciente
 Actitudes del paciente
 Apoyo o rechazo hacia el paciente
 Obtener información relacionado a factores
desencadenantes o mantenedores de la enfermedad
ANAMNESIS
 Datos de filiación
 Motivo principal de la consulta
 Enfermedad actual
 Episodios psiquiátricos anteriores
 Antecedentes personales
 Antecedentes de enfermedades médicas
 Antecedentes familiares
 Examenes
 Examen Físico
 Examen del estado mental
 Pruebas complementarias
 Diagnóstico:
 Diagnóstico Sindrómico
 Diagnóstico de trastorno: CIE 10, OMS
 Diagnóstico diferencial
 Factores etiológicos
 Pronóstico
 Plan Terapéutico
 Evolución
 Epicrisis
Anamnesis Psiquiatría
1. Datos de Filiación
2. Motivo principal de consulta
3. Historia de la Enfermedad actual
a. Factores precipitantes: acontecimientos vitales que
coincidan con inicio del cuadro
b. Curso de la enfermedad: inicio y aparición de signo y
síntomas, evolución, fluctuaciones y estado actual
c. Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en
hábitos, costumbres, repercusiones
d. Episodios anteriores y tratamientos recibidos:
fármacos, dosis, efectos colaterales, cumplimiento.
Síntomas residuales
Anamnesis Psiquiatría
4. Antecedentes Personales
a. Desarrollo prenatal y peri-natal: embarazo, parto,
desarrollo psicomotor
b. Infancia: relaciones familiares y sociales, conducta,
hábitos, síntomas neuróticos (pavor nocturno,
enuresis, encopresis, rabietas, etc)
c. Adolescencia: escolaridad, trastornos de conducta,
problemas emocionales, identidad sexual, relaciones
familiares y sociales
d. Estudios: escolaridad, secundaria, superior.
Rendimiento, conducta, problemas emocionales,
drogas, otros
Anamnesis Psiquiatría
e. Historia Ocupacional
f. Historia Psicosexual: desarrollo sexual, inicio ciclo
menstrual y cambios. Primeras experiencias sexuales,
grado de satisfacción. Enamoramiento. Historia
Marital. Hijos: edades, describir a cada uno de ellos.
Abortos y sus repercusiones.
g. Personalidad: carácter, actitudes, estilos de vida,
valores, aficiones, sociabilidad. Uso de sustancias
psicoactivas.
Anamnesis Psiquiatría
5. Antecedentes patológicos no psiquiátricos
a. Enfermedades somáticas
b. Hospitalizaciones
c. Alergias
d. Tratamientos
e. Profundizar en historia de consumo de tóxicos
Anamnesis Psiquiatría
5. Antecedentes familiares
a. Descripción detallada de cada uno de los miembros de
la familia: padres, hermanos, otros parientes
b. Antecedentes de enfermedades mentales
c. Árbol genealógico
d. Dinámica familiar
e. Relaciones afectivas entre sus miembros y situación
económica
Dra. Beatrice Macciotta
La entrevista psiquiátrica
 Anamnesis y exploración psicopatológica: es el
instrumento fundamental para poder llegar a un
diagnóstico en psiquiatría.
 Conseguir que el paciente se sienta cómodo en la
entrevista.
 Importante adoptar una actitud neutral y objetiva,
evitando la indiferencia o la frialdad.
 Nuestra actitud variará según la afectividad y el estado
psicopatológico del entrevistado, dado que la
neutralidad ante el interrogatorio no impide la
sintonización afectiva con el paciente.
 Conseguir la confianza del paciente es un principio
básico para obtener la información que nos pueda ser
útil para llegar a un diagnóstico y establecer una
alianza terapéutica adecuada.
 Las actitudes del paciente respecto a la entrevista
pueden dividirse en reacciones de:
 Confianza
 Oposición
 Indiferencia
 Dos tipos de entrevista en psiquiatría en función de su
estructuración.
 Las entrevistas abiertas o no estructuradas, de uso
fundamentalmente clínico, son aquellas en las que el
evaluador no utiliza un instrumento preestablecido en
la realización de las preguntas ni un registro
estructurado de las respuestas.
 Diferentes modelos de entrevista clínica abierta:
 Modelo médico
 Modelo psicoanalítico.

 Las entrevistas semiestructuradas y estructuradas
difieren de las anteriores en que existe una sistemática
en la recogida de la información.
 Son fundamentales en el campo de la investigación,
pues permiten recoger una serie de variables de forma
estructurada y están diseñadas para homogeneizar la
información recogida por evaluadores diferentes.

 La entrevista psiquiátrica es el instrumento
fundamental para poder llegar a un diagnóstico en
psiquiatría.
 Comparte muchos elementos con la entrevista médica,
como son la obtención de datos de filiación, el motivo
de consulta, la enfermedad actual, los antecedentes
personales, sociales y familiares.
 Se diferencia en que se incide en la repercusión
emocional de los acontecimientos socio-biográficos
del paciente, así como en las relaciones
interpersonales y adaptación social de éste a lo largo de
su vida.
Marco de la entrevista
 El ambiente y el lugar donde se lleva a cabo la
entrevista condicionan directamente las características
de ésta
 Servicio de urgencias
 Unidad de agudos de psiquiatría
 Consulta ambulatoria
 Servicio médico o quirúrgico.
 Ayuda disponer de cierta información sobre la
enfermedad y el estado del paciente
 Orienta sobre la actitud inicial que debe mantenerse y
puede alertar de eventuales dificultades en el
interrogatorio.
 Conocer cómo ha llegado el paciente al lugar donde va a
ser evaluado
 Iniciativa propia
 Instancia de los familiares
 En ambulancia
 Conducido por fuerzas del orden público.
 Es deseable un entorno confortable, con una
iluminación adecuada y evitando ruidos e
interrupciones.
 Privacidad de la entrevista, y en caso de centros
universitarios, conviene explicar al paciente la función
docente del centro y solicitar su conformidad respecto
a la presencia de estudiantes.
f
 Un objetivo esencial es conseguir que el paciente se
sienta cómodo en la entrevista, a fin de evitar cohibir a
determinados pacientes.
 Las interrupciones deberían evitarse en la medida de
lo posible, y en caso de ser previsible una interrupción
(p. ej., por estar esperando una llamada) informar al
paciente de que esto puede ocurrir, así como solicitar
disculpas en el momento en que ocurra.
 Pacientes con un riesgo potencial de agitación:
 Habitación tranquila
 Sin objetos movibles (susceptibles de ser lanzados).
 En las unidades de urgencias, la seguridad es esencial y
se debería prever un camino rápido hacia la puerta de
salida.
 El acolchamiento de las paredes, la fijación de la
camilla al suelo, la apertura de la puerta hacia el
exterior o cámaras de videovigilancia son algunos
elementos deseables en los cubículos de valoración del
paciente con agitación psicomotora o estados de auto o
heteroagresividad manifiesta o potencial
Duración de la entrevista
 El tiempo disponible de una entrevista psiquiátrica
depende del ámbito en que se va a realizar y la finalidad de
ésta.
 Estimar la duración de la entrevista de acuerdo al estado
psicopatológico del enfermo
 Reducir si se considera puede influir de forma negativa
en el cuadro clínico.
 Ambulatorio: entre 45min y 1h para las primeras visitas, y
de media hora para las sucesivas.
 Ser flexible y ajustar el tiempo al paciente y a su estado
psicopatológico en una segunda visita en un paciente
conocido y estable puede realizarse en menos tiempo, y una
recaída puede precisar más tiempo del habitual.
Duración de la entrevista
 En un servicio de urgencias la necesidad de realizar un
diagnóstico sindrómico y adoptar la opción terapéutica
más adecuada.
 Hospitalización, modificar o introducir un tratamiento,
o realizar una intervención no farmacológica.
 La mayoría de entrevistas en urgencias suelen
realizarse en un tiempo menor al del paciente
ambulatorio o ingresado, dado que el interrogatorio
psiquiátrico se centra en la exploración del estado
mental actual.
Duración de la entrevista
 Excesivamente larga y divagatoria puede resultar
infructuosa, y agotar la paciencia del sujeto
entrevistado en el momento en que se pretenda
explorar su estado mental.
 Algunas urgencias pueden requerir más tiempo, e
incluso sucesivas exploraciones, mientras se descartan
etiologías somáticas o toxicológicas de cuadros
conductuales.
 El paciente hospitalizado: la historia clínica puede
completarse en varias entrevistas. Si su estado lo
permite, puede realizarse en una primera entrevista
Reacciones del paciente a la Entrevista
 Con frecuencia los pacientes con un trastorno psiquiátrico
no se sienten enfermos, muchas veces dificulta la
realización de una anamnesis y la exploración del estado
mental.
 Que nuestra actitud o forma de interrogar no revele al
paciente que se duda de sus facultades mentales.
 Confianza es un principio básico para obtener la
información que nos pueda ser útil para llegar a un
diagnóstico y establecer una alianza terapéutica adecuada.
 Especial importancia en la entrevista del paciente afectado
de un trastorno psicótico, cuyo sistema delirante hace que
se muestre receloso y suspicaz con el entorno
Reacciones del paciente a la Entrevista
 Ey (1975): actitudes del paciente respecto a la
entrevista: reacciones de confianza, oposición o
indiferencia.
 Reacciones de confianza y cooperación son las que
facilitan la entrevista.
 La familiaridad y docilidad exageradas, pueden indicar
una desinhibición conductual: paciente hipomaníaco,
también puede observarse en ciertos trastornos
orgánicos cerebrales, incluyendo el retraso mental, así
como en personalidades histriónicas y neuróticas.
Reacciones del paciente a la Entrevista
 Una reacción de oposición es frecuente en los
pacientes delirantes, se muestran reticentes a hablar
sobre sus ideas o incluso pueden disimular de forma
calculada sus síntomas.
 Los pacientes con un trastorno delirante crónico hay
veces es prácticamente imposible obtener información
sobre su delirio en una primera entrevista.
Reacciones del paciente a la Entrevista
 Las reacciones de oposición pueden ser bruscas y
coléricas en el paciente maníaco, puede estar sonriente
y jocoso en un momento y luego mostrarse
tremendamente irritado sin una causa justificable.
 La actitud de oposición se presenta en los pacientes
intoxicados y algunos trastornos de personalidad,
como personalidades neuróticas con un
comportamiento de oposición victimista, que pueden
tender a heteroculpabilizar a los demás de sus males,
incluyendo al personal sanitario.
Reacciones del paciente a la Entrevista
 Reacciones de indiferencia pueden verse en pacientes
que no entienden el sentido de la exploración:
 Estados confusionales o demenciales
 Retraso mental
 Cuadros clínicos acompañados de síntomas de apatía
(demencias, esquizofrenia simple y otras formas de la
esquizofrenia, en especial la hebefrénica)
Actitud del Entrevistador
 Adoptar una actitud neutral y objetiva durante la
entrevista, evitando la indiferencia o frialdad.
 La actitud variará según la afectividad y estado
psicopatológico del entrevistado
 La neutralidad ante el interrogatorio no impide la
sintonización afectiva con el paciente.
 Permitirá mostrar un rostro alegre con el paciente
maníaco y comprensivo con el melancólico
Partes de la entrevista
 Al inicio es necesario animar al paciente a hablar de
forma espontánea sobre el motivo de la consulta
 Adoptar una posición de oyente e interrumpir o dirigir
la anamnesis lo menos posible.
 Transmitir al paciente que está interesado no sólo en
los hechos que motivan la consulta, sino también en
las emociones que acompañan a dichos
acontecimientos.
Partes de la entrevista
 En la mitad de la entrevista preguntar varias áreas de la
vida del paciente, como:
 Relaciones interpersonales
 Antecedentes familiares
Partes de la entrevista
 Situación actual, empleo, aficiones, educación, valores
religiosos y culturales, historia militar, social, médica,
toxicológica, sexual y legal.
Partes de la entrevista
 El psiquiatra debe hacerse una idea de cómo se relaciona
el paciente con el entorno y la manera en que se enfrenta
a los acontecimientos de la vida diaria (solicitarle que
describa un día habitual de su vida cotidiana), evaluar su
funcionamiento y el grado de interferencia de la
sintomatología.
 En forma secuencial ir a los temas de mayor carga
emocional, comenzando primero por asuntos de valor
positivo o agradables, luego neutro, finalmente con
temas de valor negativo, que probablemente tendrán
una mayor repercusión emocional.
Partes de la entrevista
 Al final de la entrevista advertir al paciente del tiempo
que queda y preguntarle si hay temas de su interés que
no se han abordado o si desea formular alguna
pregunta.
 Suelen solicitar la opinión del psiquiatra respecto a lo
que les ocurre, se debe comentar en términos sencillos
y comprensibles su impresión clínica.
 Realizar pruebas complementarias si requiere
 Modificar o instaurar un tratamiento
psicofarmacológico
 Indicar la hospitalización o control ambulatorio.
Tipos de preguntas
 «¿Puede decirme por qué se encuentra aquí?»
(pregunta no sugestiva).
 «¿Tiene usted dolores o no los tiene?» (pregunta
alternativa).
 «¿Le duele en alguna parte?» (pregunta sugestiva
pasiva).
 «Usted padece de dolores de cabeza, ¿no es verdad?»
(pregunta sugestiva activa).
Tipos de preguntas
 Pregunta no sugestiva: deja al entrevistado total
libertad para que diga lo que se le ocurra, la
información obtenida mediante esta vía es la de mayor
validez, el inconveniente de tomar más tiempo y
favorecer la divagación en detalles no relevantes para la
entrevista.
 Muy útil en la parte inicial del interrogatorio,
permitiendo al paciente expresar lo que más le
preocupa.
Tipos de preguntas
 Las preguntas alternativas dirigen mucho más el
interrogatorio y permiten orientarlo hacia detalles de
mayor interés desde el punto de vista clínico y
diagnóstico, interrumpen el curso espontáneo de las
ideas del enfermo, son para obtener síntomas
necesarios para el diagnóstico y que no han sido
manifestados espontáneamente por el paciente.
 Las preguntas sugestivas presenta el inconveniente de
dirigir en exceso el interrogatorio, especialmente las
sugestivas activas, cuyas respuestas deben ser
valoradas con cautela.
Dra. Beatrice Macciotta
 La exploración psicopatológica es la parte de la
entrevista psiquiátrica en la que se lleva a cabo un
examen del estado mental, en el que se analizan los
signos y síntomas psíquicos patológicos cuya
agrupación constituye un síndrome.
 Conviene que sea sistemática ordenada, aunque
flexible, de las diferentes áreas que se van a explorar
Examen Mental
 Fundamental en la Historia Clínica en Psiquiatría
 Examen de signos y síntomas psicopatológicos para
agruparlo en síndromes
 Técnica de exploración y términos psicopatológicos
 La exploración no se limita a ser pasiva, sino activa,
observando las reacciones del paciente ante nuestra
presencia, nuestros gestos y preguntas.
 Requiere ser ordenada y sistemática pero a su vez
flexible
Examen Mental
 Porte, comportamiento y actitud
 Atención, conciencia y Orientación
 Lenguaje
 Pensamiento
 Percepción
 Afecto
 Voluntad
 Memoria
 Funciones Mentales Superiores
Porte, Comportamiento y actitud
Porte y Apariencia
Edad aparente
Presentación
Vestido
Limpieza y aliño personal
Expresión facial: Fascies
 Depresiva
 Ansiosa
 Suspicaz
 Agresiva
 Indiferente
Contacto Visual
Porte, Comportamiento y actitud
Comportamiento y conducta motora
Observar y describir postura
 Rígida
 Tensa
Actividad
 Retardo
 Agitación
 Inquietud
Marcha
Libertad de movimientos
Porte, Comportamiento y actitud
Movimientos anormales
Disminuídos
 Síntomas catatónicos
 Estupor catatónico (acinecia, mutismo, negativismo)
 Manierismos
 Flexibilita Cérea
 Obediencia automática
 Tic
Aumentados:
 Inquietud motora
 Agitación psicomotriz
Porte, Comportamiento y actitud
 Movimientos extrapiramidales
 Temblores
 Distonías
 Acatisia
 Diskinesia tardía
 Ecosíntomas
 Ecomimias
 Ecopraxias
 Ecolalias
Porte, Comportamiento y actitud
 Esterotipias:
 Verbal
 Postural
 Cinético
Cambios conductuales durante la entrevista
Actitud frente al entrevistador:
 Colaboración
 Desconfianza
 Indiferencia
 Pasivo
 Rechazo
 Agresivo
Funciones Mentales Superiores
a. Atención y Concentración
 Repetición de dígitos en forma continuada y a la inversa
 Alteraciones:
 Distraibilidad: incapacidad para concentrarse
 Hipoprosexia: disminución para atender pasiva y activamente
 Hiperprosexia o hipervigilancia: hiperactividad de la
atención(delirios paranoides, celotipias)
 Aprosexia: incapacidad para fijar la atención
 Perseveración: incapacidad de cambiar un patrón de respuesta
(L. Frontal)
Funciones Mentales Superiores
b. Memoria
 Exploración
 Memoria inmediata y a corto plazo o memoria reciente
 Repetir el nombre de tres objetos: mesa, manzana y centavo
 Repetir a los 5 minutos
 Hacer repetir cuando se termina de leer la siguiente oración:
“Un ratón entró por un hueco a una caja llena de granos,
cuando quiso salir se encontró tan gordo que no pudo”.
Funciones Mentales Superiores
 Memoria: alteraciones
 Amnesia: pérdida de la memoria
 Amnesia anterógrada: incapacidad para establecer nuevo
recuerdos
 A. Retrógrada: dificultad para evocar eventos del pasado
 A. Post-traumática
 Amnesia de Korsakof
 Confabulaciones
 Falsos reconocimientos
 Seudología fantástica
Funciones Mentales Superiores
c. Información general
 ¿Por donde sale el sol?
 Fechas importantes: navidad, fiestas patrias, etc.
 Capitales de los principales países
 ¿A qué temperatura se congela el agua?
 ¿Cuantos días tiene el año?
 De qué animal se saca la lana
 De qué se hace el pan
d. Capacidad de cálculo:
 Operaciones sensillas
 Resta seriada de 100-3; 100-7 (explora atención,
memoria y cálculo
Funciones Mentales Superiores
e. Funciones de Abstracción
 Test de similitudes:
1. Naranja – plátano
2. Saco – pantalón
3. Perro – león
4. Tren – Bicicleta
5. Aire – agua
6. Madera – alcohol
7. Ojo – oído
8. Huevo – semilla
9. Poema – estatua
10. Elogio – castigo
11. Mosca - árbol
Funciones Mentales Superiores

f. Funciones de comprensión:
1. Martillo de oro, rompe puertas de hierro
2. A caballo regalado no se le mira el diente
3. Quien quiere celeste, que le cueste
4. El hábito no hace al monje