HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA
Hernán Sánchez F.
 I 2/22 pcts por
Extravasación 100.000 por
de sangre al año
espacio ♀mediana
subaracnoideo edad (3:2) 6ta
década

M 26%/50%, FR: APF, HTA,

21% 1ras 24 h, tabaquismo,
↑ 37% y 44% a cocaína,
los 7 y 30 d alcoholismo

Souter MJ. Critical care of subarachnoid haemorrhage. J Neuroanaesthesiol Crit Care 2017;4:S49-55.
Abello A.L., Hoffmann Nunes R. (2016) Subarachnoid Hemorrhage. In: Hoffmann Nunes R., Abello A., Castillo M. (eds) Critical Findings in Neuroradiology. Springer, Cham
 Etiología Aneurismática (80%): (S) ramificación
arterial (> 7 mm y circulación posterior)
Trauma
(F) No surgen en puntos de ramificación.
No aneurismática perimesencefálica (20%):
Cisternas interpedunculares, ambiens,
prepontinas.

Convexa: falta de sensibilidad de TC para

detectarla. Angiopatía amiloide, trombosis
venosa.
Abello A.L., Hoffmann Nunes R. (2016) Subarachnoid Hemorrhage. In: Hoffmann Nunes R., Abello A., Castillo M. (eds) Critical Findings in Neuroradiology. Springer, Cham
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 116453, Subarachnoid hemorrhage; [updated 2018 Jun 06
Souter MJ. Critical care of subarachnoid haemorrhage. J Neuroanaesthesiol Crit Care 2017;4:S49-55
 Fisiopatología

Flujo turbulento +
Isquemia global Activación sistema
musculatura arterial
transitoria aguda nervioso simpático
debilitada = ruptura

Constricción
microcirculación,
Lesión cerebral
microtrombosis,
temprana – 72 h
disrupción BHE, edema
citógeno/vasogénico

Souter MJ. Critical care of subarachnoid haemorrhage. J Neuroanaesthesiol Crit Care 2017;4:S49-55.
de Oliveira Manoel et al. Critical Care (2016) 20:21. The critical care management of poorgrade subarachnoid haemorrhage
 ”Peor cefalea de la vida”
Diagnóstico
ASA IB/"cefalea
centinela” 3-7 d antes

Parálisis 3er par

TAC sin contraste CSBPR B ↓
5 – 7 d – PL
(xantocromía/6h) ASA
IC/CSBPR C
AngioTac
tridimensional no <1
mm - RMN > 72 h

1ra angiografía (-) 6% (+) 1 sem

después
Souter MJ. Critical care of subarachnoid haemorrhage. J Neuroanaesthesiol Crit Care 2017;4:S49-55.
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 116453, Subarachnoid hemorrhage; [updated 2018 Jun 06
Abello A.L., Hoffmann Nunes R. (2016) Subarachnoid Hemorrhage. In: Hoffmann Nunes R., Abello A., Castillo M. (eds) Critical Findings in Neuroradiology. Springer, Cham
 Escalas

(H y H) + Fisher – Glasgow inicial

(WFNS) = radiológica - = resultado a
clínicas vasoespasmo largo plazo

Fisher
VASOGRADE –
modificado –
AUC 0,63
ICT
Souter MJ. Critical care of subarachnoid haemorrhage. J Neuroanaesthesiol Crit Care 2017;4:S49-55.
THE NEUROICU, Second Edition, Editor Kiwon Lee, MD, FACP, FAHA, FCCM
Stroke. 2015 Jul;46(7):1826-31. The VASOGRADE: A Simple Grading Scale for Prediction of Delayed Cerebral Ischemia After Subarachnoid Hemorrhage.
 Estabilización, Clipaje Qx o MgRetraso –
- antagonista canales
Actividad simpática:
prevención nuevas Disfunción hipotalámica
neurointervencionismo
antifibrinolíticos – A.
Cah ↑
hemorragias
liberación excesivay decontrol induce diabetes insípida Tranexámico < 72
(≤ 3 mm) 72 h (ASA IB) ICT e Niveles
PIC
catecolaminas central ↑ peores
hidrocefalia
resultados

CPS/SIADH Profilaxis mecánica con

Nimodipina,
Dosis baja de agentes PIC ↑: cabecera TAM < 110 - TAS < de
dispositivos
antiplaquetarios, (30/45°),
Depleción Qxvolumen
LOE 48 h, 180/160 mm Hg
dexmedetomidina 1ras(nivel
estatinas - HSAa hipotermia. Hidrocefalia compresión
aneurisma nointermitente
24 h 2) intravascular/No antes del(ASA
aseguramiento
20/50 % - DVE asegurado IB)
restricción hídrica del aneurisma

Fiebre 70%
Metilprednisolona Tromboprofilaxis
antipiréticos/medios
mejora resultados NaEDT - vasoespasmo
↑ 1ros d y ↓ 6-12 d
(ASA IIa, Nivel de farmacológica 12 a 24 h
funcionales
físicos a 1 a en
HSAa (nivel 1)
evidencia B)
Manejo Inicial
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 116453, Subarachnoid hemorrhage; [updated 2018 Jun 06
Souter MJ. Critical care of subarachnoid haemorrhage. J Neuroanaesthesiol Crit Care 2017;4:S49-55.
The critical care management of poorgrade subarachnoid haemorrhage. de Oliveira Manoel et al. Critical Care (2016) 20:21
Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: intensive care for improving neurological outcome. Okazaki and Kuroda Journal of Intensive Care (2018) 6:28
 Isquemia cerebral tardía
Vasoespasmo Vasoespasmo
Deterioro neurológico +
angiográfico grave angiográfico sin ICT no
1 h – 30 %
(estrechamiento 70%) debe tratarse

Bolo SS ↑ FC
IPC - onda de ↑ Velocidad media de
despolarización en flujo ACM 50 cm/” 24 norepinefrina - examen
sustancia gris 2-5 h, 200 cm/”, neurológico se repite
mm/` - 5/7 d Lindegaard > 6 (TAS 220 mm Hg)
mejoría clínica

Microdiálisis cerebral –
Angioplastia cerebral o
EEGc ↓ variabilidad ⍺, RL/P > 40, glucosa <
infusión intraarterial
PtiO2 (< 20 mmHg) 0,5 mM, glutamato >
vasodilatador
40 mM

The critical care management of poorgrade subarachnoid haemorrhage. de Oliveira Manoel et al. Critical Care (2016) 20:21
 Complicaciones médicas
Cambios
benignos Troponina + =
EKG/choque disfunción VI
cardiogénico (IC Tto de apoyo
↓ 1 y 2d) - bomba recuperará 2
de balón sem
intraaórtica

Índice volumen
Inotrópicos: telediastólico ↓
dobutamina, ICT p = 0,007
levosimendan,
milrinona ↑ edema
pulmonar grave

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: intensive care for improving neurological outcome. Okazaki and Kuroda Journal of Intensive Care (2018) 6:28
The critical care management of poorgrade subarachnoid haemorrhage. de Oliveira Manoel et al. Critical Care (2016) 20:21