Resistencia a inhibidores

de proteasa

Martín Rodríguez
 Revisión de algunos principios de
aparición y evolución de resistencia a
antiretrovirales
 Principios de resistencia en VIH

1) Niveles bajos de ARV permiten la selección de

mutaciones
2) El virus mutante puede regresar a “tipo salvaje” si el
paciente para los ARV, sin embargo, una
pequeña población de virus mutante persiste en
el reservorio latente
3) El virus resistente puede ser transmitido y se
establece en la sangre y en el reservorio latente
del paciente infectado
 Principios de resistencia en VIH

4) Las mutaciones evolucionan en distintos periodos de

tiempo
5) Idealmente, las pruebas de resistencia deben
hacerse mientras el paciente toma la medicina o
dentro de las 4 semanas después de parar
6) Las pruebas de resistencia detectan las
cuasciespecies más prevalentes en sangre
7)
8)
Importancia de las pruebas
de resistencia
 Mayor mortalidad en pacientes
con resistencia
Proporción de CV>400 entre los 6 y 18
meses después de comenzar TARGA
• Estudio prospectivo
100% de las CV ≥ 400
en Dinamarca 1%-99% de CV ≥ 400
• n= 3919 pacientes en 0.25
0% de CV < 400

TARGA por ≥ 18

Mortalidad acumulada
0.20
meses
• El riesgo de morir fue 0.15

mayor en los que 0.10

tuvieron falla 0.05
virológica
0.00
0 18 36 54 72
Meses de seguimiento

Lohse N, et al. ICAAC 2005. Abstract H-515

 El uso de pruebas de resistencia
mejora la respuesta virológica

• Pacientes con falla

virológica que
reciben una nueva
droga + régimen
optimizado (RO)
• Respuesta virológica
fue superior en los
pacientes con
mayor número de
drogas activas

Henry K et al. IAS 2002. Abstract LbOr19B

 El uso de pruebas de resistencia
mejora la respuesta virológica

•Riesgo de muerte menor

en los que tuvieron ≥ 1
test de resistencia vs. los
que no las tuvieron
•Sesgos: quizás represente
mejor cuidado medico y
no necesariamente
utilidad de los pruebas de
resistencia

Palella F, et al. Ann Intern Med 2009; 151:73

Diseño de un régimen
de rescate
 Objetivos de un régimen de rescate

• En pacientes con buena • En pacientes con alto

chance de suprimir la grado de resistencia
viremia – Preservar la
– Maximizar la función inmune
supresión – Evitar la
virológica, CV progresión
indetectable clínica
– Aumento de CD4 – Optimizar la
– Ausencia de supresión viral,
progresión CV
clínica indetectable
– Disminuir la
patogenicidad
 Número de agentes activos en RO

Estudios TORO Estudios POWER 1 y 2

Variable OR P

CD4+ > 100 2.4 < .0001

células/mm3

RNA < 100,000 c/mL 1.8 < .0032

≤ 10 ARVs previos 2.4 < .0001

≥ 2 ARV activos en 2.3 < .0001

RO

Lazzarin A, et al. IAC 2006. Abstract TUAB0104

Montaner J, et al. HIV Clin Trials. 2005;6:281-290. Clotet B, et al. Lancet 2007; 369:1169
 Número de agentes activos en RO

Estudios Benchmrk Estudios Motivate

Cooper D, et al. CROI 2007. Abstract 105aLB. Nelson M, et al. CROI 2007. Abstract 104aLB.
Steigbigel R, et al. CROI 2007. Abstract 105bLB. Lalezari J, et al. CROI 2007. Abstract 104bLB.
 Aumento de CV después de
interrumpir ARV
•La CV aumenta en los pacientes con resistencia que
interrumpen NRTIs (0.5 logs en promedio)
•No hay diferencia si se interrumpe NNRTI
•Al interrumpir IP, la CV permanece estable pero la
capacidad de replicación puede aumentar
•Algunos agentes continúan siendo parcialmente activos
en presencia de resistencia

Eron JJ, et al. JAIDS 2004; 37:1581-1583

Deeks SG, et al. J Infect Dis 2005; 192:1537-1544
 Riesgo de posponer el cambio
de régimen

• Pacientes
experimentados CV > 1 mutación mayor a IP
1 mutación a NRTI
1000, ≥ 1 mutación Cualquier mutación
• 44% con mutaciones 1.00
nueva

mutaciones nuevas
nuevas al año

Proporción sin
0.75
– TAMs = 23%
– IP = 18% 0.50

• La viremia persistente 0.25

aumenta el riesgo de 0
limitar las opciones de 0 4 8 12 16 20 24

ARV

Hatano H, et al. CROI 2006. Abstract 615.

 Diseño de régimen de rescate
Incluir ≥ 2 agentes activos, de preferencia 3
 Nuevas clases

 Drogas de la misma clase, sin resistencia cruzada

Combinar con un RO que tenga alguna actividad

 Tratamiento previo, tolerabilidad, resistencia, costo,

acceso
 Se pueden incluir NRTIs y/o IPs, disminuyen la

chance de progresión clínica

 Evitar NNRTIs, no proveen beneficios y se puede

acumular más mutaciones, se puede considerar

etravirina (agente activo)

Cooper DA, et al. N Engl J Med. 2008;359:355-365. Haubrich R, et al. CROI 2008.
Abstract 790. Johnson M, et al. CROI 2008. Abstract 791. Nelson M. CROI 2007.
Resistencia a inhibidores
de proteasa
 Mecanismos de resistencia a IP

• Cambios en la estructura
de la proteasa que
limitan la unión de la
droga al sitio activo
• A más mutaciones mayor
grado de resistencia
• Mutaciones mayores
– En el sitio activo
• Mutaciones menores
– Lejos del sitio activo
 IP reforzados

• Ventajas desde el punto de vista farmacoquinético

• Menor número de píldoras, dosis menos frecuente
• Mejoran la adherencia
• Mayor potencia contra virus resistente
 Mutaciones asociadas a IPs

http://www.iasusa.org/resistance_mutations/mutations_figures.pdf
 Mutaciones de “espectro limitado”

• D30N: resistencia a NFV

• I50V: resistencia a APV
• I50L: resistencia a ATV
 Mutaciones mayores: PRAMs
• La mayoría de IPs tienen actividad reducida en la
presencia de estas mutaciones
• La resistencia aumenta a más mutaciones
– 46I/L
– I54L/M
– V82A/T/F/S
– I84V
– L90M
• Los nuevos IPs (DRV o TPV) muchas veces
continúan siendo activos a pesar de que el virus
tenga estas mutaciones
 Mutaciones secundarias a los IPs

• 10, 20, 32, 33, 47, 63, 71, 77, 93 (y otras)

• No afectan la actividad de los IPs individualmente y
en la ausencia de mutaciones mayores
• Si el virus tiene mutaciones mayores, las mutaciones
secundarias aumentan el grado de resistencia a
los IPs
 Patrones de resistencia vistos con
regimenes usados en terapia inicial
ATV* I50L, I84V
ATV/rtv Raro
DRV/rtv Raro
FPV* I54L/M, V32I, I47V
FPV/rtv Raro
IDV* M46I, V82A/T/F/S, I84V
LPV/rtv Raro
NFV* D30N > L90M
SQV* G48V, L90M
SQV/rtv Raro

* Mutaciones iniciales en pacientes en terapia inicial, con el tiempo el

número de mutaciones aumenta y los pacientes desarrollan PRAMs
 Resistencia en pacientes vírgenes con
falla virológica usando IP reforzado

• El riesgo de falla virológica es muy bajo en pacientes

vírgenes que iniciaron TARGA con IP reforzados
• Aproximadamente 10%-20% de los pacientes
desarrollaron mutaciones a NRTIs

Estudio KLEAN[1] GEMINI[2] ARTEMIS[3]

FPV/RTV LPV/RTV SQV/RTV LPV/RTV DRV/RTV LPV/RTV
(n = 434) (n = 444) (n = 167) (n = 170) (n = 343) (n = 346)
Mutaciones a IP, n 3 2 1 0 0 1

1. Eron J Jr, et al. Lancet. 2006;368:476-482. 2. Walmsley SL, et al. EACS

2007. Abstract PS1.4. 3. Clumeck N, et al. EACS 2007. Abstract LBPS7.5.
Selección de resistencia a IP en
pacientes con falla virológica
 Hipersusceptibilidad
• Algunas mutaciones pueden aumentar la susceptibilidad
a un ARV
• En algunos casos puede mejorar la respuesta terapéutica
en casos de falla

I50L Todos los IPs

excepto ATV
V82T SQV

N88S APV
 Cómo evaluar la resistencia a IPs?

• Buscar las mutaciones más importantes

– “Espectro limitado”: D30N, I50L o I50V
– Contar el número de mutaciones mayores
(PRAMs): 46, 54, 82, 84, y 90
– Contar el número de mutaciones secundarias
• Hacerse una idea de la “severidad de resistencia”
 Cómo evaluar la resistencia a IPs?
• Clasificación de la severidad
– Baja: 1 mutación de “espectro limitado”
– Moderada: 1-3 mutaciones mayores (PRAMs)
– Alta: 4 o más mutaciones mayores (PRAMs)
• Considerar usar la base de datos de Stanford o
herramientas similares
• Correlacionar con fenotipo puede ser de ayuda en
resistencia moderada o alta
 Cómo evaluar la resistencia a IPs?
• Severidad baja:
– Usar un IP reforzado y RO
• Moderada:
– Usar un IP reforzado, escogiendo el agente
según los resultados de las pruebas de
resistencia y RO
• Severa:
– Considerar un IP reforzado nuevo (DRV o TPV),
escogiendo el agente según los resultados de
las pruebas de resistencia y RO
 Estudios de IP en pacientes
experimentados

60 53
48 46
Pacientes con

39 42 40 42
CV<50 (%)

40 37

23 23

FPV/RTV BID
FPV/RTV QD
20 10 10
ATV/RSQV

DRV/RTV
TPV/RTV
ATV/RTV

LPV/RTV

LPV/RTV

LPV/RTV
ATV

CPI

CPI
0
BMS 045 BMS 043 CONTEXT RESIST 1&2 POWER 1&2

CD4+ basal 283-317 261-288 263 195-196 153-163

Resistencia Mediana: 74% pac Mediana: Mediana: Mediana:

a IP basal 2 mutac IP ≤ 3 mutac IP 1 mutac IP 3 mutac IP 3 mutac IP
 Caso 1

• Mujer de 40 años, diagnosticada en el 2002

• AZT, 3TC, NFV por 6 años, con CV indetectable
• En sus ultimas dos visitas tiene CV entre 1500-2000
copias
 Caso 1

• M184V
• D67N, K70R
• D30N
 Caso 1

http://hivdb.stanford.edu/pages/algs/HIVdb.html
Caso 1
 Bajo grado de resistencia a IPs

• 1 mutación de “espectro limitado” en genotipo

• Fenotipo en general no es necesario
• Relativamente fácil de rescatar
• Usar IP reforzado más otros componentes de régimen
optimizado
 Caso 2

• Mujer de 42 años diagnosticada en el 95

• Historia previa:
– d4T, 3TC, AZT, ddI, IDV
 Caso 2

• M41L, L74V, L210W, T215Y

• L10F, K20R, M36I, M46I, L63P, A71V, V82T, I84V
 Moderado o alto grado de
resistencia a IPs

• Acumulación de mutaciones
• Mutaciones mayores
• Fenotipo puede ayudar
• Scores de resistencia
Caso 2 Stanford
 Scores de resistencia

• Modelos que tratan de predecir la respuesta en

pacientes en terapia de rescate basados en las
mutaciones presentes y que son validados en
estudios clínicos
 Scores de resistencia

• ATV/rtv
– L10F/I/V, G16E, L33I/F/V, M46I/L, D60E, I84V,
85V, L90M
– Respuesta en 80% con 2 mutaciones, 42%
con 3 mutaciones, 0% con ≥ 4 mutaciones

Vora S, et al. AIDS. 2006;20:35-40

 Scores de resistencia
• FPV/rtv
– 10I/F/R/V, 33F, 36I, 46I/L, 54L/M/T/V, 62V,
63P, 71L/V/T, 73A/C/S/T, 82A/F/S/T, 84V,
90M
– Respuesta 2.3 logs con <4 mutaciones, 0.1
logs con ≥ 4 mutaciones
• LPV/rtv
– L10F/I/R/V, K20M/N/R, L24I, L33F, M36I, I47V,
G48V, I54L/T/V, V82A/C/F/S/T, y I84V
– Respuesta en 74% con 0-2 mutaciones, 50%
con 3-5 y 0% con ≥ 6

Pellegrin I, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Apr;51:1473. Información del paquete de Kaletra®
 Scores de resistencia

• DRV/rtv
– V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L/M, T74P,
L76V, I84V, L89V
– Respuesta significativamente menor con 3 o
más mutaciones
• TPV/rtv
– L10I/V, I13V, K20M/R/V, L33F, E35G, M36I,
K43T, M46L, I47V, I54A/M/V, Q58E, H69K,
T74P, V82L/T, N83D, I84V
– Respuesta < 72% si el virus tiene ≥ 6
mutaciones
•
Antiviral Therapy 2008; Supplement 3: P1-P4, A1-178. J Virol. 2006 Nov;80(21):10794-801
 Caso 2, scores de resistencia

• ATV/rtv: chance de respuesta <42%

• DRV/rtv: susceptible
• FPV/rtv: resistente
• LPV/rtv: chance de respuesta <50%
• TPV/rtv: susceptible
 Fenotipo

• El virus es clonado y amplificado y las secuencias

genéticas a ser evaluadas (TR, proteasa,
integrasa) son recombinadas con un virus tipo
salvaje
• El virus recombinante es cultivado en presencia de
antiretrovirales
• La replicación viral es comparada con la del virus
standard tipo salvaje (no recombinante)
• La relación entre la actividad del virus evaluado y la
del virus standard salvaje es reportada como el
“Fold Change” o FC
 Prueba de fenotipo
Extracción
de ARN TR PCR

ARN VIH ADNc VIH PR-RT amplicon

Plasma +
transfección recombinación

Clon VIH infeccioso Plasmido VIH

Virus recombinantes Prueba de CI50

susceptibilidad
 Fenotipo
Inhibición de replicación (%)
Fold change (FC)
100
Fold
Change Virus standard tipo
50 salvaje

Virus resistente del

0 paciente
CI50* CI50*
Concentración de la droga

•La actividad disminuye conforme aumenta el FC

•El FC en el cual se ve actividad disminuida varia
según el agente usado

*CI50 : concentración necesaria para inhibir replicación en un 50%

 Fenotipo
• El primer punto de corte representa el FC donde el
virus comienza a ser resistente
• El segundo corte representa el FC donde es
improbable que haya respuesta virológica (<0.5
logs)
Fenotipo
 Caso 2, resultados según
las distintas pruebas
• Stanford: DRV/rtv resistencia baja, LPV/rtv o TPV/rtv
resistencia intermedia
• Score de resistencia: susceptible a DRV/rtv, TPV/rtv,
alguna respuesta a ATV/rtv, LPV/rtv, resistente a
FPV/rtv
• Fenotipo: parcialmente susceptible a FPV/rtv,
LPV/rtv, SQV/rtv
 Caso 2, qué hacer?

•Considerar todos los resultados disponibles

•Ver historia de tratamiento previo
•Usar los agentes que tengan mayor actividad si son
tolerados o disponibles
 Resistencia a IP

• No usar IP no reforzados si hay resistencia

• El grado de resistencia aumenta según el número de
mutaciones
• En pacientes con poca exposición previa a IPs o con
pocas mutaciones se puede considerar un IP
reforzado a dosis adecuadas, enfocar en efectos
adversos y facilidad del régimen
• Dentro de lo posible siempre usar 2 o más agentes
activos
• Si no es posible considerar el uso de regimenes que
ofrezcan estabilidad clínica