Historia

Historia Clinica
Clinica
yy Anamnesis
Anamnesis
Historia Clinica
y Anamnesis
 HISTORIA CLINICA.
 No difiere de la historia clínica en general.
 Si se acentúan algunos aspectos en la
anamnesis:
 Antecedentes personales y familiares ,
 Historia clínica.
 Factores precipitantes y desencadenantes.
 Importancia de las etapas evolutivas de la vida.
 Relaciones interpersonales.
 Estilo de vida.
 Actitud ante distintos eventos psicopatológicos
 HISTORIA CLINICA

DEFINICIÓN:

Registro derivado de las distintas

investigaciones
hechas al paciente.
 ANAMNESIS

Interrogatorio: se recogen
de manera sistemática los
datos de la entrevista.
 ANAMNESIS
 1-.Informantes.
 Datos de filiación
 Confianza que merecen.
 2-.Motivo de consulta .
 3-.Episodios previos.
 Edad, síntomas, duración, internaciones, diagnostico,
tratamiento, tiempo que fueron tratados, recuperación
completa o incompleta
 DATOS DE FILIACIÓN
 Nombre
 Edad

 Lugar de Nacimiento

 Domicilio

 Estado Civil

 Profesión

 Situación Laboral
4-.Enfermedad Actual.
Describir con un lenguaje sencillo,sin juicios ni
calificaciones,cuando fueron los primeros
cambios de carácter.
Orden cronológico.
Adaptación a los distintas ámbitos de la vida
 Descripción de los síntomas.
 ¿Cuáles son?.
 ¿Cuál ha sido su curso?
 ¿Cómo se iniciaron?
 ¿En qué circunstancias?
 ¿Cuál es su severidad?
 ¿Qué los agrava o qué los mejora?
 Causas que los precipitan.

 Fisiológicas: alimentación, ejercicio, ciclo

menstrual, gestación, crecimiento, etc.

 Ambientales: trabajo, familia, apoyo.

 5-.HISTORIA PERSONAL.
 Factores tempranos que han influido en el
paciente, en ocasiones son causa de la
situación presente.
 Respuesta del paciente a los distintos factores
ambientales
ANTECEDENTES PERSONALES

DATOS PATOBIOGRÁFICOS

1era. Infancia:
Parto, lactancia, control esfínter, desarrollo
psicomotor.
Evaluar relaciones: Padre, madre, hermanos.

Psicopatología
 Segunda Infancia

Más conocida por el propio paciente:

 Vida escolar,
 rendimiento,
 relaciones
 sociales,
 relación con la autoridad,
 etc.
 Pubertad

 Socialización

 Adaptación

 Cambios puberales

 Vida sexual
 Madurez
 Estudio

 Actividad Laboral

 Relación de Pareja

 Hijos

 Enfermedades Somáticas-Psíquicas

 Drogas
 6-. Situación actual del paciente,

 El conocimiento del entorno del paciente

permite entender de mejor manera su patología
actual, programar el tratamiento y la
rehabilitación.
 -Residencia física.
 -Comunidad donde se encuentra a la vivienda.
 Pertenencia a grupos.
 Miembros del grupo doméstico.
 Hábitos sociales.
 Ocupación.
 Condición económica y seguridad.
 Actitudes a la situación actual de vida.
 ENFERMEDAD PERSONALIDAD
 -Inteligencia.
 -Satisfacciones.
 -Habilidades sociales.
 -Hábitos y empleo
 -Del tiempo libre.

Estado de animo habitual
-.

 -rasgos dominantes.

 -Relaciones con otra personas .

 - Objetivos y aspiraciones.

 -Ideales.
 -.Objetivos y aspiraciones.
 -.Ideales.

 Precisar a través de ejemplos, referencias a los

estilos del comportamiento interpersonal o al
modo de responder a las diferentes eventos
vitales
 7.HISTORIA FAMILIAR.
 -Historia pertinente a cada miembro
significativo.
 -.Situación cultural , educacional y económica
de cada miembro de la familia.
 -.Estructura familiar propio y de origen.
 -.Valores y hábitos sociales de la familia.
 -. Relaciones de interpersonales de los
distintos miembros de la familia
ANTECEDENTES FAMILIARES

Uso del Diagrama: Visión rápida y sistemática.

Mujer
Hombre
Achurado: Fallecido

Paciente que consulta

Aborto
 EXAMEN MENTAL

Recolección de datos
psicopatológicos
 DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
 DSMIV.
 Cinco ejes.
 I. Enfermedad Psiquiátrica.
 II. Desorden de la personalidad , Retardo
Mental
 III. Enfermedad Médica.
 IV. Estrés Psicosocial.
 Diagnóstico Multiaxial
 CIE 10.
 I. Enfermedad Psiquiátrica.
 Enfermedad Médica.
 Desorden de Personalidad.

 Retardo mental.

II. Estrés Psicosocial.

III. Adaptación
 Evolución-Epicrisis

 Todas las partes de la Anamnesis son fundamentales

para formular un diagnóstico.

 Todas las funciones a explorar del examen mental

son fundamentales para hacer diagnóstico.

 El Diagnóstico multiaxial entrega una visión integral

del paciente.
 DEFINICIÓN DE LA
ENTREVISTA

 Relación Interpersonal de carácter

profesional, a través del cual se obtienen
datos para formular un diagnóstico y un
plan terapéutico.
 OBJETIVOS
 Recolección de datos Bio Psicosociales

 Evaluar el problema

 Desarrollar una relación médico paciente

 Informar y motivar al paciente

 Aspectos que influyen en la
entrevista
a) Expectativas del paciente

b) Quién lo atiende por primera vez al pedir la hora.

c) Lugar:
* Habitación cómoda
* Libre de interrupción
* Privacidad

d) Tiempo de espera
 La Entrevista Clínica tiene 3 partes:

a) Apertura
b) Exploración del problema
c) Cierre

 Es fundamental que el entrevistador maneje

límites, espacio geográfico, emociones (propias y
del paciente), silencios y excesos de información.

 Los datos obtenidos en la entrevista deben ser

sistematizados en la Historia Clínica: Anamnesis,
Examen Mental, Examen Físico, Diagnóstico
Mutiaxial, Plan de Tratamiento.
 PARADIGMAS DE ENTREVISTA
1) En relación a los datos que busco:

1. ENFERMEDAD ORGÁNICA
 El psicologo aprehende las sensaciones del cuerpo.
 Expresiones de un desorden físico (Corporal-Psicológico)
 Sólo datos objetivables

2. VIDA BIOLÓGICA
1) A los síntomas físicos se les atribuye un significado:
1) Compensatorio
2) Discapacidad
3) Defecto,
4) Etc.
 FORMA DE LA ENTREVISTA
1. APERTURA
Es el primer momento en que ocurre el encuentro Entrevistador-
Entrevistado: Primer encuentro

Datos fundamentales , por ejemplo:

 Viene sólo o acompañado
 Quien lo acompaña
 Pasa solo o acompañado
 Forma de vestir, etc.

Dar límites de la entrevista

2. Transcurso
de la entrevista o
Exploración del problema.

El paciente da el matiz a la entrevista

(personalidad)

El profesional debe conducir la entrevista.

Tiempo no menor de 45 minutos

3. CIERRE
 Hemos conseguido un diagnóstico y eventual
plan de tratamiento.

 Fin de la entrevista implica ansiedad, observar el

manejo del paciente.

 En este momento se hace una pequeña

devolución.
 PRINCIPALES DIFICULTADES

 Comienzo y término de la entrevista

 Uso de preguntas abiertas
 Exploración de sentimientos angustia y depresión.
 Proporcionar información clara
 Expresión clara de conclusiones y plan de
tratamiento
 Enfatizar el nosotros
ELEMENTOS TECNICOS QUE DEBEN
MANEJARSE
a)LIMITES ESPACIO TEMPORALES

Menos tiempo: No se logra un vínculo

de confianza, y no se
nos entregan todos los elementos.
Más tiempo: Recelo y desconfianza del
paciente.
Bajo nivel de atención.
2.ESPACIO GEOGRÁFICO

3.RELACIÓN SÓLO PROFESIONAL

4. ANSIEDAD DEL ENTREVISTADOR

5. SILENCIOS

6. DESCARGA DE EMOCIONES
* Deben tolerarse
 TIPO DE ENTREVISTA SEGÚN
MODELO TEÓRICO
a) MODELO MEDICO

 Clínico

 Semiestructurado

 Búsqueda de síntomas y signos

 Historia psicopatológica
b) MODELO PSICOANALÍTICO

 Entrevista libre, asociar libremente

(Asociación Libre)

 Durante la entrevista se actualizan

sentimientos y actitudes inconscientes
que corresponden a pautas establecidas
durante el desarrollo con los vínculos
primarios.

 Psicoanálisis sistematiza
c) MODELO CONDUCTUAL

 Información sobre las conductas del

paciente.

 Sistemaza conductas que son problema

para el paciente para intervenir
d) MODELO SISTEMICO

 Información sobre el contexto relacional

del paciente.

 Puede explicar conductas que son

problema para el paciente y que
adquieren significado en el sistema del
que este es parte