Es un documento personal que registra datos del paciente, y el

¿Qué es? cual brinda información al personal de salud. Tiene una validez
legal, es reservado, y de propiedad exclusiva del ambiente
hospitalario.

Se registran datos personales completos, N° de H.C,

Normas de uso
se debe usar letra clara, evitar borrones o
manchones, y se firma los reportes, diagnósticos y
tratamientos, y algún caso de riesgo colocarlo en la
cara anterior con letra legible.
Los siguientes formularios están relacionados con

Personal de el quehacer de enfermería

enfermería y la
• Hoja de ingreso: ingreso del paciente a la institución.
• Historia de salud: estado de salud actual y antecedentes.
• Grafica: mediciones y observaciones realizadas a diario.

H.C
• Notas de curso: describir observaciones, cuidado
proporcionado, respuestas y progreso del paciente.
 Consejos prácticos para registros de enfermería
QUE HACER QUE NO HACER
Registrar cualquier cambio y demostrar que hizo el Dejar un espacio en blanco para que un colega lo llene.
seguimiento.
Leer las notas de las enfermeras con anticipación para ver si Escribir con anticipación lo que va hacer como
habido cambios en el paciente. procedimientos o medicamentos.
Escribir la entrada es mejor que no hacerlo, pero mientras Escribir por otra persona.
mas tarde, , mas posibilidad de error.
Si hay un error trazar una línea sobre ella, escribir la palabra No borrar o tachar el registro incorrecto. Utilizar líquido
error y luego escribir la nota correctamente. corrector.
Incluir todas las enseñanzas Escribir después de un registro inconcluso.
Registrar palabras del paciente poniéndolo entre comillas. Registrar suposiciones
Escriba en el cuadro las respuestas de los pacientes a las
intervenciones.
Revise sus notas, y verifique que sean claras.
 Presentación de informes
El informe resume la información critica actual y pertinente para la toma de decisiones clínicas y la continuidad
de la atención. Y los tipos que existen son: resumen, rondas de enfermería, informes y ordenes telefónicas,
informes de incidentes, y planes de atención.

Informe oral: la Informe para la entrega de turno

enfermera considera • Nombre, habitación, cama
las siguientes edad y sexo del paciente.
preguntas: • Medico, fecha de ingreso,
• ¿Qué decir? diagnostico y alguna cirugía.
• ¿Por qué decirlo? • Cambios
• ¿Cómo decirlo? • Ordenes nuevas
• Diagnósticos de enfermería.
• Evaluaciones,medicamentos
administrados.
• Preocupación