Laporan Kasus

Status Ujian

Oleh
Bayu Ardinto, S.Ked 04054821719011

Pembimbing:
Dr. dr.Didit Pramuditho Sp.U

Bagian/Departemen Bedah Rumah Sakit dr. Mohammad Hoesin Palembang

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
2018 1
STATUS PASIEN
 Identitas
Nama : Tn. Sayuti bin Amar

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 67 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Banyuasin

No. RM : 1076443

Mrs : 21 November 2018

3
 Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri pinggang sejak kurang

lebih 1 minggu yang lalu

4
Riwayat perjalanan penyakit:
Kurang lebih 1 minggu smrs os mengeluh nyeri pada kedua pinggang yang semakin memberat.
Nyri dirasakan hilang timbul, terasa seperti tertusuk –tusuk dan menjalar hingga ke ulu hati. Os
beristirahat untuk menghilangkan rasa sakit, keluhan ini mengganggu aktivitas sehari-hari.
Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, nyeri dada, dan sesak nafas. Os mengelluhkan adanya
nyeri pinggang sejak 7 bulan yang tetapi tidak mengganggu aktivitas sehari-hari dan pasien
dtidak berobat. Menurut pasien BAK lancar dengan frek 3 x sehari sekali kencing 1 gelas belimbig.
Riwayat kencing berpasir (-), mengedan saat berkemih (-), nyeri saat berkemih namun os merasa
tidak tuntas setelah BAK. BAB tidak ada keluhan os berobatke poli RSMH Palembanng.
Riwayat penyakit dahulu
R/ ht disangkal
R/ dm disangkal
Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat kebiasan
Os mengaku jarang minum air putih
 Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum
Baik
Kesadaran
Compos mentis
Tekanan Darah
130/80 mmHg
Pernafasan
20 x/menit
Nadi
88 x/menit
Temperatur
36,6 °C
7
 Pemeriksaan Khusus

Kepala • Tidak ditemukan kelainan

Thorax • Paru-paru dan jantung tidak ditemukan kelainan

Abdomen • Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas • Tidak ditemukan kelainan

8
 • I: massa (-), bulging (-), tanda infalmasi (-)
Regio flank • P: nyeri tekan (-) massa (-), balotement(-)
• P: nyeri ketok cva (-)
• A: bruit (-)

• I: massa (-), bulging (-), tanda infalmasi (-

Regio )
suorapubis • P: distensi kandung kemih(-), nyeri tekan
(-)
 Tatalaksana

Pemeriksaan Penunjang
•Lab Radiologi:
•HB: BNO
•HT: USG

Diagnosis Kerja
•Batu Staghorn BIlateral

Tatalaksana
•Pro Bivalve Nefrolotomi dextra
10
Hasil Pemeriksaan Penunjang
STATUS PASIEN
 Identitas
Nama : Tn. Yulis

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 30 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Mangun Jaya

No. RM : 1076443

Mrs : 19 November 2018

13
 Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri dan sulit menggerakan

tungkai kiri setelah terjatuh dari ketinggian

14
Riwayat perjalanan penyakit:
Kurang lebih 15 jam smrs os terjatuh ketika memasang tenda dari ketinggian kurang lebih 4
meter. Pasien terjatug ke sisi kiri dengan tungkai kiri membentur tiang tendah dan kemudian
tiang tenda terjatuh menimoa tungkai kiri pasien. Pasien merasakan nyeri dan sulit
menggererakan kaki sebelah kiri. Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-). Pasien kemudian dibawa
ke igd rsud kayuagung dan kemudia
Riwayat penyakit sebelumnya
R/ trauma disangkal
R/ penyakit lain disangkal
Riwayat yang sama disangkal
 Primary Surve
baik, stridor (-) snoring(-), gurgling(-), tidak
Airway ada darah didalam mulut dan hidung, pasien
masih dapat berkomunikasi

Breathing
dinding dada simetris tidak ada jejas
luka, vesikular (+) normal, rr 20 x/m

Corculation
td 120/80 hr: 85 x/m, reguler isi dan
tegangan cukup, crt < 2 detik

Disability
Disability : gcs 15 e4m6v5 pupil
isokor

Exposur
ditemukan jejas pada tungkai
sebelah kiri
17
 Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum
Baik
Kesadaran
Compos mentis
Tekanan Darah
120/80 mmHg
Pernafasan
20 x/menit
Nadi
85 x/menit
Temperatur
36,5 °C
18
 Pemeriksaan Khusus

Kepala • Tidak ditemukan kelainan

• Paru-paru dan jantung tidak

Thorax ditemukan kelainan

Abdomen • Akral hangat

Ekstremitas • Tidak ditemukan kelainan

19
Look •Look: bengkak sewarna kulit,
memar (-), deformitas (-),
pemendekan dan rotasi eksternal

•Feel: nyeri tekan (+), pulsasi a.

Feel Dorsalis pedis (+), crt < 2 detik

Move •Move: gerak aktif dan pasif terbatas

 Tatalaksana
Pemeriksaan Penunjang
• Lab Radiologi:
• HB: Rontgen Femur sinistra
• HT:

Diagnosis Kerja
• Fraktur neck Femur sinistra oblique displace

Tatalaksana
• Imobilisasi fraktur
• IVFD RL gtt xx/m
• Inj Keterolac 30 mg/ 6 jam
• Tirah baring
• Pro ORIF
21