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Liga de Neurocirurgia da FMUSP - 2006

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M. S., 56 anos, do lar

 : Rebaixamento súbito há 6 horas.

:

‡ Paciente com cefaléia súbita há 12 horas

‡ Rebaixamento súbito há 6 horas
‡ Crise convulsiva há 3 horas


Sonolenta, hiporresponsiva

GCS 9 ± AO 2, MRM 5, MRV 2
Sem déficits focais
Pupilas iso/foto +, bilateral

 





‡ Causas mais comuns

‡ Trauma
‡ Espontânea
‡ 57% - aneurismas saculares / MAV
‡ 15% - doença aterosclerótica cerebral
‡ Outros ± coagulopatias, doenças reumatológicas, endocardite,
infecções do SNC

‡ Mortos ± 85% com aneurismas saculares

 

 



‡ Achados de autópsia ± 2 a 7% da população

‡ 5 milhões de americanos

‡ 28.000 aneurismas rotos / ano

‡ 1/3 morrem
‡ 1/3 com seqüelas importantes
‡ 1/3 recuperação funcional
‡   



  


 






‡ Patologia adquirida

‡ Atualmente ± fatores hemodinâmicos

‡ Forças hemodinâmicas nas ramificações provocam lesões nas

camada média das artérias
‡ HAS ± fator predisponente?
‡ Ruptura
‡ Aneurismas grandes
‡ Parede fina
‡ HAS

‡ Fatores genéticos ± Doença dos rins policísticos tipo II


 




‡ Mulher/homem ± 3:2

‡ Cefaléia sentinela

‡ Quadro 

‡ Cefaléia de grande intensidade (³thunderclap headache´)

‡ Rebaixamento do nível de consciência
‡ súbito ± HSA, hidrocefalia, ressangramento
‡ demorado ± hidrocefalia, vasoespasmo
‡ Crise convulsiva
‡ Déficit motor - hemiparesia

 




‡ A maioria dos pacientes com HSA aneurismática chega

viva ao hospital

‡ Gradação clínica

‡ Escala de Hunt-Hess

‡ I ± Assintomático ou cefaléia moderada

‡ II ± Cefaléia de grande intensidade
‡ III ± Torporoso, sonolento, déficit motor
‡ IV ± Coma (GCS < 9)
‡ V ± Coma com postura patológica (GCS <6) ± 97% de
mortalidade, sem recuperação funcional

‡ Apenas 1/3 dos pacientes tem recuperação funcional


 

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‡ Indicações de investigação por CT na unidade de

emergência

‡ Cefaléia de grande intensidade ou início recente

‡ Exame neurológico alterado
‡ Crise convulsiva

‡ Punção liquórica

‡ Antigo exame de escolha inicial

‡ Associado com risco de re-sangramento
‡ Hoje ± suspeita de rotura de aneurisma?
‡ Sempre CT antes
‡ Se não houver sangue ou aneurisma visível ± LCR
‡ LCR ± hemorrágico (<7 dias) ou xantocrômico (< 21 dias)

 

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‡ Escala de Fisher

‡ Usada na HSA espontânea

‡ CT sem contraste
‡ Classificação
‡ Fisher I ± CT normal
‡ Fisher II ± Lâmina de sangue menor que 10 mm de altura
em cisternas verticais
‡ Fisher III ± Lâmina de sangue maior que 10 mm de altura
em cisternas verticais
‡ Fisher IV± Hemoventrículo ou hematoma

‡ Mortalidade e risco de vasoespasmo

‡ Fisher I < Fisher II < Fisher IV < Fisher III
‡ Correlação direta com a quantidade de sangue no espaço
subaracnóide
F, 38a, cefaléia súbita há 2 dias.
"
Confusa e sonolenta
M, 62a, rebaixamento nível consciência hoje.
"
GCS 9, sem déficits

 

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‡ Re-sangramento

‡ 5 a 20% dos pacientes com HSA

‡ %&'&(de mortalidade!!!!
‡ Pico ± primeiras 72 horas
‡ Maior parte das mortes por HSA
‡ Relacionado com picos hipertensivos, esforço físico, Valsalva
‡ Clínica ± rebaixamento súbito e catastrófico
‡ Prognóstico de recuperação ± igual a uma nova HSA
‡ Medidas para prevenção

‡ Repouso absoluto no leito

‡ Benzodiazepínicos
‡ Laxantes
‡ Analgesia potente (AINE, opióides, analgésicos simples)

 

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‡ Hidrocefalia

‡ 20% dos pacientes apresentam algum grau de hidrocefalia no

3o dia de HSA
‡ Somente 2 a 5% necessitam de conduta cirúrgica para esta
hidrocefalia

‡ Causas
‡ Comunicante ± mais comum, inflamação das granulações
de Pachioni
‡ Não-comunicante ± obstrução de algum dos estreitos
pertuitos do sistema liquórico ± aqueduto, Monro, etc...

‡ Tratamento
‡ Corticóide ± ação anti-inflamatória nas granulações de
Pachioni

 

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‡ Vasoespasmo

‡ Estreitamento arterial provocado pela ação sangue cisternal

sobre os vasos
‡ Pico de ocorrência ± 5o ao 12o dia de HSA
‡ Quadro clínico
‡ Rebaixamento nível consciência (lento)
‡ Déficits motores
‡ Quanto maior o grau de Fisher, maior deve ser a vigilância
‡ Diagnóstico
‡ Doppler
‡ Angiografia

 

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‡ Vasoespasmo

‡ Tratamento
‡ Nimodipina
‡ Protetor neuronal
‡ Reverter espasmo arterial

‡ Terapia dos 3 Hs
‡ Hemodiluição, hipertensão e hidratação
‡ Volume, inotrópicos positivos
‡ Não é isenta de complicações ± cardiopatas, HAS ±
monitorizar cuidadosamente, PVC, balanço hídrico,
Swan-Ganz

 



 

‡ Suspeita de HSA?

‡ CT imediatamente
‡ HSA ± UTI
‡ Normal ± LCR
‡ LCR
‡ HSA ± UTI
‡ Normal ± Investigação (Ambulatorial)

‡ Angiografia
‡ Nas primeiras 12 horas
‡ AngioCT ± quando contra-indicação ou indisponível

 



 

‡ Tratamento

‡ Cirurgia ± ainda é o gold-standard

‡ Clipagem micriocirúrgica dos aneurismas
‡ A se realizar nas primeiras 24 horas de atendimento
‡ Exceções:
‡ Vasoespasmo / hipertensão intracraniana
‡ Local sem prática habitual de microcirurgia vascular
‡ Idosos
‡ Hunt-Hess alto

 



 

‡ Tratamento

‡ Tratamento endovascular

‡ ³Mola´ ± Guglielmi Detachable Coil ± GDC

‡ Rapidamente se tornando popular

‡ Baixa morbidade / mortalidade comparável

‡ Inconvenientes
‡ Eficácia reduzida para determinados tipos de
aneurisma (localização, tamanho, colo)
‡ Recanalização
‡ Ruptura com crânio fechado