FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA

Asignatura:

MEDICINA ESTOMATOLÓGICA II

Docente Responsable: C.D.YANETH INDIRA PICHIHUA BERNALES

ABANCAY - APURÍMAC
2016
Es la rama de la Odontología que se
encarga del estudio, diagnóstico y
tratamiento médico no quirúrgico de
las enfermedades propias de los
órganos y tejidos constituyentes de
la boca y la región maxilofacial así
como de las manifestaciones
estomatológicas de las
enfermedades sistémicas.
 CLÍNICA:
Aplicar los conocimientos
PATOLOGÍA:
previos, examen físico,
Conocimiento de
evaluación de signos y
enfermedades
síntomas con la finalidad de
formular un diagnóstico.
 .En medicina, el diagnóstico o propedéutica clínica es el
procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad
nosológica, síndrome, o cualquier condición de salud-
enfermedad.
.En términos de la práctica médica, el diagnóstico es un juicio
clínico sobre el estado psicofísico de una persona; representa
una manifestación en respuesta a una demanda para determinar
tal estado.

.Diagnosticar es dar nombre al sufrimiento del paciente; es dar

una "etiqueta"
HISTORIA CLÍNICA
ASPECTOS ESCENCIALES
 Objetivos de Clase:

1. Conocer las características y requisitos para

confeccionar una adecuada Historia Clínica con
enfoque estomatológico.

2. Conocer y analizar la importancia de la Historia

Clínica dentro de la profesión estomatológica.
 1. Definición:

Documento médico legal, en el que se registran los datos de

identificación, fenómenos clínicos y procesos relacionados
con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada,
secuencial, permanente e inmediata de la atención que el
médico u otros profesionales de salud brindan al paciente.
2. Partes de la historia clínica
Anamnesis: filiación, antecedentes

Examen Físico

Exáms. Auxiliares

Diagnóstico

Tratamiento
3 . Características:

Documento Humano.
Perenne.
Confidencialidad.
Disponibilidad.
Única.
Legible.
 3 . Características:
3.1.-Documento Humano.

La historia clínica nos permite ver

aspectos referentes al paciente como un
ser humano sobre quien influye
constantemente una gran cantidad de
factores económicos, sociales,
educacionales y morales.
 3 . Características:
3.2.-Perenne.
Características:
Es un documento que debidamente usado y
archivado se conservará durante periodos que
con frecuencia exceden varios años, por eso es
necesario que la calidad de la misma satisfaga
ciertos requisitos mínimos que justifiquen su
preservación.
3. Características:

3.3.- Confidencialidad.

. La historia clínica es el documento más

privado que existe de una persona.

• El secreto es uno de los deberes principales

del ejercicio de los profesionales de salud.

• La obligación del secreto es uno de los temas

que más preocupa dada la creciente dificultad
de su mantenimiento.
 3. Características:

3.4.- Disponibilidad.

En los casos legalmente contemplados debe

facilitarse su acceso y disponibilidad.
 3. Características:

3.5.- Única.

La historia clínica debe ser única para cada

paciente, por la importancia de facilitar la
labor y beneficio asistencial del paciente,
labores de gestión y de economía sanitaria.
 3. Características:

3.6.- Legible.

Una historia clínica mal ordenada e ilegible

perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta
su labor asistencial y a los pacientes por los
errores que pueden derivarse de una inadecuada
interpretación de los datos contenidos en la
historia clínica.
 4. Importancia :

1.-Asistencial (relación médico- paciente)

2.- Docente.
3.- Científica - Investigación.
4.- Evaluación de Calidad Asistencial.
5.- Administrativa.
6.- Ética.
7.- Médico - Legal.
8.- Estadística - Epidemiológica.
4. Importancia
4.1.- Asistencial.

•Conocimiento de
enfermedades personales
o familiares importantes.

•Adaptación del
tratamiento odontológico
a condiciones físico
mentales del paciente.

•Prevención de
complicaciones frente a
tratamientos instaurados.
4. Importancia :

4.2.- Docente.

• Las historias clínicas

servirán de entrenamiento
para los estudiantes.

• La evaluación y revisión de
estas por los profesores
servirá para determinar una
serie de datos acerca del
aprendizaje de los alumnos.
4. Importancia :

4.3.- Científica - Investigación.

• Existen diversas investigaciones clínicas que están

basados en la revisión y registro de información de
los expedientes clínicos.

• En muchas ocasiones las historias clínicas no están

llenadas con el mínimo de información y esto impide
la elaboración de estudios que requieren de
información completa, ordenada y confiable.
 3.- Científica - Investigación.
4. Importancia :

1ra. Enf. Estomatológica

1°. CARIES DENTAL más prevalente.

2°. ENFERMEDAD 2da. Enf. Estomatológica

PERIODONTAL más prevalente.

3°. MALOCLUSIÓN 3ra. Enf. Estomatológica

DENTAL más prevalente.
4. Importancia :

4.4.- Evaluación de Calidad Asistencial.

Puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-

paciente así como un registro de la actuación médico-
sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración
permite establecer el nivel de calidad asistencial
prestada.
4. Importancia : 4.- Calidad Asistencial.
4. Importancia:

4.5.- Administrativa.

• La historia clínica es un elemento fundamental para el

control y gestión de los servicios médicos de las
instituciones sanitarias.

• Brinda información administrativa para fines internos

de la institución.
4. Importancia : 5.- Administrativa .
4. Importancia :

4.6.- Ética.

La Historia Clínica es un
documento privado,
obligatorio y sometido a
reserva, que protege los
derechos de intimidad,
buen nombre, honra del
paciente y el acceso a su
historia.
4. Importancia :

4.7.- Médico - Legal.

• Tiene extraordinario valor jurídico respecto a la

responsabilidad médica profesional, al convertirse por
orden judicial en la principal prueba material de todos
los procedimientos del profesional, constituyendo un
documento médico legal fundamental y de primer orden.
•La HC es objeto de reserva legal, por cuanto solo pueden
acceder a la información contenida en ella el paciente, el
equipo de salud, las autoridades judiciales y de salud en
los casos previstos en la ley y solo para los fines que
resultan procedentes conforme dispone la ley
4. Importancia : 7.- Médico – Legal .
4. Importancia :

4.8.- Estadística - Epidemiológica.

• La Historia Clínica constituye una fuente de datos para

obtener información estadística de la situación e
indicadores actuales de salud.

• Permite estudiar la incidencia y distribución de las

enfermedades, así como los factores que condicionan su
expansión y gravedad.
5. Requisitos para Elaborarla:

1.- Veracidad.
2.- Rigor técnico de los registros.
3.- Coetaneidad de los registros.
4.- Completa.
5.- Identificación del Profesional
5. Requisitos para Elaborarla:

5.1.- Veracidad.

• La historia clínica, debe caracterizarse por ser un

documento veraz, constituyendo un derecho del
usuario.

• Al no cumplir tal requisito puede incurrirse en un

delito tipificado en el actual Código Penal como un
delito de falsedad documental.
5. Requisitos para Elaborarla:

5.2.- Rigor técnico de los registros.

Los datos en ella contenida deben ser realizados con

criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y
sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros
profesionales o bien hacia la institución.
5. Requisitos para Elaborarla:

5.3.- Coetaneidad de los registros.

La historia clínica debe realizarse de forma

simultánea y coetánea con la asistencia prestada
al paciente.
5. Requisitos para Elaborarla:

5.4.- Completa.

• Debe contener datos suficientes sobre la patología del paciente,

debiéndose reflejar en ella todas las fases médicas que comprenden
todo acto clínico-asistencial.

• Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la

historia clínica, desde los datos administrativos, documento de
consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.
5. Requisitos para Elaborarla:

5.5.- Identificación del Profesional.

Todo facultativo o personal de salud que intervenga en

la asistencia del paciente, debe constar su identificación,
con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y
número de colegiatura..
6. Historia Clínica Informatizada:

1.- Ventajas.

La historia clínica es el elemento central de la creación

de redes de informática o de telecomunicación médica
por las grandes ventajas que proporciona la
incorporación de los datos de las historias a los
sistemas informáticos en todas las facetas de la
medicina ya que facilita, la investigación, la docencia,
la asistencia médica, la labor de enfermería, la gestión
administrativa y económica.
6. Historia Clínica Informatizada:

2.- Desventajas.

• Sin embargo, la informatización de las historias Clínicas

tiene como inconveniente principal el poner en peligro
algunos de los derechos fundamentales del paciente,
como son el derecho a la intimidad y confidencialidad
del enfermo.

• Otro inconveniente sería la pérdida brusca, total o

parcial de los datos.
ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLÍNICA
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA