1.

Anamnese
• Local: Hospital Infantil Cosme e Damião (HICD)

• Data da admissão: 27/12/2018

• Data do exame clínico: 27/12/2018

• 20° dia de internação hospitalar 1

Caso Clínico - HICD

 1. Anamnese
• Identificação: N.R.C, 10 anos, nascida no dia 08/02/2008,
feminina, parda, natural e procedente de Cacaulândia/RO
• Informante: Genitora, 27 anos, ensino médio completo, dona do
lar.
• Confiabilidade: Alta.
• Queixa Principal: “febre alta”

Caso Clínico - HICD

 1. Anamnese
História da doença atual: paciente iniciou quadro de febre
vespertina de 38ºC, astenia, hiporexia e sonolência, após 03 dias
mãe buscou atendimento médico em UBS, realizou exames:
hemograma e EAS, recebendo diagnostico de infecção viral não
especificada. Após quatro dias, apresentou piora da febre, com picos
de 40ºC, buscou-se novo atendimento médico, sendo solicitado
hemograma e EAS, sic sem alterações, com alta.

Caso Clínico - HICD

Após 1 dia, manteve quadro de febre alta, evoluindo com calafrios, e
piora do estado geral, retornou atendimento ao atendimento médico,
recebendo solicitação de radiografia de tórax e USG de abdome
total, sendo encaminhada para Ariquemes, realizadas sorologias, e
tomografia de abdome, sendo encaminhada para HICD em
27/12/2018.

Caso Clínico - HICD 4

 1. Anamnese
• História Patológica Pregressa (HPP):
• Internação aos 5 anos de idade, devido acidente com perfuro-
cortante.

Caso Clínico - HICD

 1. Anamnese
• Histórico Familiar (HF):
• Mãe hígida;
• Pai hígido;
• Irmão atópico;
• Avó materna cardiopata, e hipertensa;
• Avô materno hígida;
• Não soube dizer sobre os avôs paternos.
6

Caso Clínico - HICD

 1. Anamnese
• História Biopsicossocial:
• Reside em zona rural, de Cacaulândia, casa de madeira, 8
cômodos, água encanada, luz elétrica e fossa negra;
• Pai e mãe em união casados e ambos presentes na criação;
• Residem 4 pessoas na residência: pais, irmão e paciente.

Caso Clínico - HICD

 1. Anamnese
• História Biopsicossocial:
• Renda mensal não especificada, agricultores;
• Acorda por volta das 5:00h, passa o manhã na escola,
permanece a tarde em casa;

Caso Clínico - HICD

 1. Anamnese
• História Gestacional:
• G3P2(c2)A1;
• Gestação não planejada, porém com boa aceitação pela
família;
• Pré-natal completo, com 8 consultas;
• Sorologias não reagentes;
• Internação aos 7 meses de gestação, devido descolamento
prematuro de placenta, maturação pulmonar com corticóide, e
parto cesáreo; 9

Caso Clínico - HICD

 1. Anamnese
• História Gestacional:
• Nega tabagismo, uso de drogas ilícitas ou álcool durante
gestação;
• Nega demais comorbidades;
• Paciente nasceu de parto cesáreo, sem demais dados;

10

Caso Clínico - HICD

 1. Anamnese
• História alimentar: em média 4 refeições diárias.
• Paciente foi amamentada exclusivamente até 1 ano de vida;
• Desjejum (por volta das 5:00h): cereal, mucilon, mingau;
• Almoço (por volta das 12:30h): arroz, feijão, carne de frango e
saladas variadas;
• Lanche da tarde: bolo, sucos e biscoito;
• Jantar (por volta das 18:30): geralmente repete o almoço.
11

Caso Clínico - HICD

 1. Anamnese
• História vacinal: atualizada para idade atual;

12

Caso Clínico - HICD

 1. Anamnese
• Desenvolvimento neuropsicomotor:
• No 6° mês: sentava-se sem apoio;
• No 7° mês: engatinhava;
• Com 8 meses andava com apoio;
• Controle dos esfíncteres com 8 meses.
• Falou com 1 ano e 2 meses;

13

Caso Clínico - HICD

 2. Exame Físico
• Antropometria:
• Altura: 150 cm
• Peso: 34 kg

14

Caso Clínico - HICD

 2. Exame Físico
• Sinais Vitais:
• FC: 88 bpm
• FR: 28 irpm
• Temperatura axilar: 38,5ºc

15

Caso Clínico - HICD

 2. Exame Físico
• Ectoscopia:
• Regular estado geral, ativa e reativa, eupneica, febril,
acianótica, anictérica, boa perfusão.

16

Caso Clínico - HICD

 2. Exame Físico
• Crânio:
• Sem alterações;
• Pupilas isocóricas e isofotoreagentes.
• Otoscopia:
• Sem alterações.

17

Caso Clínico - HICD

 2. Exame Físico
• Oroscopia:
• Presença de cárie em 1º molar;

• Pescoço:
• Sem alterações

18

Caso Clínico - HICD

 2. Exame Físico
• AP:
• Tórax atípico, sem sinais de abaulamentos ou depressões, sem
sinais de esforço respiratório. Expansibilidade preservada
bilateralmente. Murmúrio vesicular rude, presente
bilateralmente, sem ruídos adventícios.

19

Caso Clínico - HICD

 2. Exame Físico
• ACV:
• Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas,
sem sopros.

• ABD:
• Plano, sem abaulamentos, depressões ou cicatrizes. Ruídos
hidroaéreos presentes. Doloroso a palpação da loja renal
direita, sem sinais de abdome agudo; 20

Caso Clínico - HICD

 2. Exame Físico
• Extremidades:
• Sem lesões cutâneas, livres de edema, tempo de enchimento
capilar <3 seg;

21

Caso Clínico - HICD

 3. Exames Laboratoriais:

Hemograma 12/12/2018 15/12/2018 18/12/2018 27/12/2/18

HT 37% 32,6% 32,6% 28,6%
HB 11,8 g/dl 11,4g/dl 11,3g/dl 9g/dl
Leucócitos 10000 mm³ 6600mm³ 7200mm³ 7500mm³
Segmentados 62% 65% 67% 74%
Bastões 1% 2% 2% 3%
Linfócitos 38% 24% 27% 17%
Plaquetas 232000 mm³ 275000mm³ 266000mm³ 313000mm³
22

Caso Clínico - HICD

 EAS 12/12/2018 27/12/2018
Coloração Amarelo citrino Amarelo claro
pH 6 7
Densidade 1010 1005
Nitrito - -
Proteínas - -
Glicose - -
Cetonas - -
hemoglobina - -
Leucócitos 2000/ml 00-01
Hemácias 1000/ml ausentes
Cilindros - -
Caso Clínico - HICD Cristais - - 23

Flora normal normal

 Sorologias 21/12/2018 27/12/2018
Hepatite A IgM SNR SNR
Hepatite A IgG SNR SNR
CMV IgM SNR SNR
CMV IgG Reagente Reagente
Herpes 1 e 2 Reagente Reagente
IgM
Herpes 1 e 2 SNR SNR
IgG
Anti HCV SNR SNR
HBsAg SNR SNR
VDRL SNR SNR
Caso Clínico - HICD 24

HIV I e II SNR SNR

 Exame 21/12/2018 27/12/2018
TGO 8
TGP 7
BILIRRUBINA 0,27
TOTAL
GGT 18
PESQUISA DE NEGATIVO NEGATIVO
PLASMODIUM
TAP 18
TTPA/RNI 29/1,03
Na+ 136
K+ 4,6
PCR 24
CREATININA 0,4 0,65
UREIA 24
LIPASE 24
Caso Clínico - HICD 25
AMILASE 62
Caso Clínico - HICD 26
Caso Clínico - HICD 27
 Hipóteses Diagnósticas:
• Doença renal policística autossômica recessiva;
• Pielonefrite/abscesso renal;
• Tumor de Willms;
• Tuberculose renal;
• Mononucleose infecciosa;

28

Caso Clínico - HICD

 Evolução do Caso Clínico
• Em 27/12/2018 iniciou-se ceftriaxona e oxacilina ev.
• 29/12/2018 realizada cirurgia de drenagem de abscesso renal e
nefrostomia a direita.
• Cultura de abscesso renal com crescimento de staphylococcus
aureus;
• 03/01/2019 adequação de antibioticoterapia para vancomicina e
imipeném;
• Melhora do quadro com remoção de nefrostomia em 09/01/2019; 29

Caso Clínico - HICD

 Evolução do Caso Clínico

• Paciente recebeu alta com melhora clínica;

Foto autorizada pela mãe 30

Caso Clínico - HICD

 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Caso Clínico - HICD 31

 INTRODUÇÃO
• A Infecção do Trato Urinário (ITU) é definida como a multiplicação
de patógenos nas vias urinárias, desde o meato uretral até o
parênquima renal, determinando assim, inflamação local.
• Pode ser classificada:
• ITU alta;
• ITU baixa;

32

Caso Clínico - HICD

 Epidemiologia
• Acomete 1-3% das meninas e 1% dos meninos;
• A pielonefrite aguda é a principal causa bacteriana de febre sem
foco em lactentes menores de 24 meses;
• Nos meninos <1 ano, relação M:F é de 2,8-5,4:1;
• Em >1 ano, prevalência entre os sexos masculino e feminino é de
1:10;
• Cerca de 70% das meninas desenvolve um segundo episódio de
ITU após 18 meses. 33

Caso Clínico - HICD

 Etiologia
• 75-90% dos casos de ITU são causados por bactérias Gram-
negativas
• E. coli (principal patógeno)
• Klebsiella spp.,
• Proteus spp. (meninos)
• Infecção fúngica e viral;

34

Caso Clínico - HICD

 Patogênese
• Os patógenos atingem as vias urinárias através de duas vias
principais: ascendente e hematogênica;
• Fatores de defesa do hospedeiro;
• Fatores de risco para ITU;

35

Caso Clínico - HICD

 Via ascendente
• Principal forma de contaminação;
• Fatores de virulência da E.coli;
• P fimbria;
• Antígeno capsular K;
• Produção de hemolisina;
• Produção de aerobactina;

• Via hematogênica
• Forma de infecção do período neonatal;

Caso Clínico - HICD 36

 Manifestações Clínicas
• As manifestações clínicas variam conforme a localização da
inflamação e da faixa etária do paciente;
• Pielonefrites e pielites agudas: febre, dor lombar ou abdominal,
dor à punho-percussão lombar (sinal de Giordano), mal-estar,
náuseas, vômitos e ocasionalmente diarreia. A febre pode ser a
única manifestação clínica.

37

Caso Clínico - HICD

 Manifestações Clínicas
• Cistite e uretrite: polaciúria, disúria, incontinência urinária diurna
ou noturna, dor suprapúbica e alterações na cor, volume e odor da
urina.

38

Caso Clínico - HICD

Recém nascidos: sepse ou toxemia, (hipo/hipertermia), ganho
ponderal insuficiente, sucção débil, vômitos, diarreia, distensão
abdominal, irritabilidade, hipoatividade, moteamento da pele, palidez,
cianose e icterícia prolongada. Dor à palpação abdominal e urina com
odor fétido podem ser alguns dos achados ao exame físico.

Lactentes: ganho ponderoestatural insuficiente (até três meses de

vida), febre, hiporexia, recusa alimentar, náuseas, vômitos, diarreia,
dor abdominal e, eventualmente, choro às micções e alterações de
odor urinário

Caso Clínico - HICD 39

Pré escolares e escolares: polaciúria, disúria, estrangúria, urgência,
enurese, dor lombar, febre, calafrios, náuseas e vômitos combinam-se
em diferentes composições para nos fazer suspeitar de uma infecção
alta (pielonefrite) ou baixa (cistite ou uretrite).

Adolescentes: polaciúria, disúria e dor em baixo ventre. Pode haver

também hematúria. Quando há pielonefrite observam-se febre, calafrio
e/ou dor nos flancos.

Caso Clínico - HICD 40

 Diagnóstico

• Clínico e laboratorial;
• EAS;
• Densidade urinária;
• pH;
• Nitrito;
• Piúria;
• Cilindros leucocitários;
• Bacterioscopia;
• Urocultura;
41

Caso Clínico - HICD

 Método Interpretação
Punção Supra púbica ou >50.000 UFC/ml de um único
Cateterismo Vesical patógeno – ITU confirmada.
> 10.000 UFC/ml de um único
patógeno + criança SINTOMÁTICA
– ITU confirmada

Saco Coletor > 100.000 UFC/ml de um único

patógeno + criança SINTOMÁTICA
– ITU presumida.

Caso Clínico - HICD 42

Exames para Avaliação Anatômica e Funcional do Trato
Urinário:
• USG renal;
• Uretrocistografia Miccional ;
• Urografia Excretora;
• Cintilografia( DMSA, DTPA);
• Estudos Urodinâmicos

Caso Clínico - HICD 43

 Tratamento
ITU não complicada, baixa ou afebril:
• Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/dia 6/6h, cobertura de E.coli, Enterobacter
e Klebsiella;
• Cefadroxil 30-50 mg/kg/dia 12/12h ;
• Cefalexina 100 mg/kg/dia 6/6h;
• Amoxicilina-clavulanato 40 mg/kg/dia 12/12h;
• Amoxicilina 50 mg/kg/dia 8/8h, Alta resistência bacteriana;
• Sulfametoxazol/trimetoprim 40 + 8 mg/kg/dia 12/12h, cobre E.coli;
44

Caso Clínico - HICD

 Tratamento
• ITU Complicada, Alta ou Febril:
ITU em RN, crianças com sepse urinária, e naquelas com
comprometimento do estado geral (ex.: desidratação, vômitos,
incapazes de beber) devem ser tratadas no hospital com antibióticos
por EV.
• Ceftriaxone (50-75 mg/kg/dia) EV;
• Cefotaxima (100 mg/kg/dia) EV;
• Ampicilina (100 mg/kg/dia) + gentamicina (3-5 mg/kg/dia).
Caso Clínico - HICD 45
Crianças maiores de um mês, com ITU febril e bom estado geral,
poderão ser tratadas ambulatorialmente.

• Cefixima (cefalosporina de 3ª geração) por via oral;

• Ceftriaxone IM, seguida de terapia oral com cefalosporina de 3ª
geração;
• Amoxicilina-clavulanato por via oral;
• Ciprofloxacina em maiores de 17 anos.
Cerca de uma semana após o término do antibiótico uma nova
urinocultura (exame de controle) poderá ser pedida, mas este não é um
exame rotineiramente necessário.

• Bacteriúria assintomática;
Caso Clínico - HICD 46
 Quimioprofilaxia
• Está indicada em:
• Aquelas que possuem refluxo vesicoureteral grave, graus III, IV
e V;
• Aquelas que possuem uropatias obstrutivas;
• Aquelas que possuem cálculos renais;
• Aquelas que possuem bexiga neurogênica;

47

Caso Clínico - HICD

 Quimioprofilaxia
• Sulfametoxazol-trimetropin 30% da dose terapêutica (1-2
mg/kg/dose de trimetoprim) em uma tomada à noite;
• Nitrofurantoína 30% da dose terapêutica (1-2 mg/kg/dose) em
uma tomada à noite;
• Cefalexina ou amoxicilina 25% da dose terapêutica (25
mg/kg/dose) em tomada única à noite. Possuem o inconveniente
de induzir resistência.

Caso Clínico - HICD 48

 Prognóstico
• As principais consequências da lesão renal crônica causada pela
pielonefrite são a hipertensão arterial e doença renal crônica.

Caso Clínico - HICD 49

Artigo

50

Caso Clínico - HICD

 Antedecentes
• Apesar da alta cobertura de vacinação em 1 dose, as infecções por
varicela ainda ocorrem.

• Portanto, a vacinação de 2 doses é recomendada para aumentar a

resposta imunológica ao vírus. No entanto, a eficácia da vacina
incremental (VE) relatada de vacinação de 2 doses varia muito entre
os estudos.

51

Caso Clínico - HICD

 Métodos e Análises
• Foram pesquisadas cinco bases de dados para artigos publicados entre
1995 e 2017.

• Para determinar a eficácia geral, imunogenicidade e segurança da

vacinação contra varicela em dose única versus dose dupla.

52

Caso Clínico - HICD

 Resultados
• A EV incremental / eficácia da vacinação de 2 doses foi:

79% em ensaios controlados randomizados;

63% em estudos de coorte;
81% em estudos caso-controle.

53

Caso Clínico - HICD

 Resultados
• As crianças que receberam a segunda dose de vacinação
apresentaram risco aumentado de vermelhidão de grau 3 e inchaço de
qualquer intensidade.

54

Caso Clínico - HICD

 Conclusões
• A vacinação com duas doses de varicela resultou em níveis mais altos
de imunogenicidade e proporcionou proteção superior à vacinação de 1
dose.

• Os perfis de segurança mostraram que a vacinação em 2 doses foi bem

tolerada, mas a incidência de vermelhidão de grau 3 e de qualquer
intensidade foi significativamente maior.

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Caso Clínico - HICD

 Referências Artigo
• Mingjuan Yin, Xiaojia Xu, Yaping Liang & Jindong Ni (2018) Effectiveness,
immunogenicity and safety of one vs. two-dose varicella vaccination：
a meta-analysis, Expert Review of Vaccines, 17:4, 351-
362, DOI: 10.1080/14760584.2018.1433999

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Caso Clínico - HICD

 Referências Bibliográficas
NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert
Kliegman. 19ª Edição. Elsevier. 2013;

Tratado de Pediatria SBP - Fabio Ancona Lopez, Dennis Alexander Rabelo

Burns, Dioclécio Campos Jr. – Ed. Manole - 4ª edição.2017;

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Caso Clínico - HICD

Referências Bibliográficas

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Caso Clínico - HICD