Laporan Kasus

Tuberkulosis Paru pada Pasien

Diabetes Mellitus
Oleh :

Muhammad Rusdi

Pembimbing:
dr. Maimunah, Sp.P (K)

PULMONOLOGY DEPARTEMENT OF SYIAH KUALA UNIVERSITY

dr. ZAINOEL ABIDIN GENERAL HOSPITAL
BANDA ACEH - 2018
 BAB I
PENDAHULUAN
 Indonesia menempati
urutan ke 3 di dunia untuk
jumlah kasus tuberkulosis
setelah India dan Cina

Pada tahun 2013

Penyakit
tuberkulosis Prevalensi TB meningkat
diperkirakan Diperkirakan secara progresif sesuai
diderita oleh kematian akibat durasi DM itu sendiri.
sekitar 9 juta jiwa tuberkulosis Prevalensi tertinggi adalah
diseluruh dunia mencapai 8000 pada pasien yang telah
orang setiap hari didiagnosis DM selama lebih
dan 2-3 juta jiwa dari 10 tahun
setiap tahun

Pada tahun 2001-2005, melaporkan 40%

penderita TB paru memiliki riwayat DM. Pada
penderita DM, ditemukan 60 kasus TB paru di
antara 454 penderita ; risiko penderita DM
untuk mengalami TB paru sebesar 4,7 kali lipat
Pada tahun 2015 WHO mengeluarkan the Global end TB strategy untuk meningkatkan
penurunan insidensi tuberkulosis dengan diharapkan penurunan angka kematian 95% serta
penurunan angka kasus baru tuberkulosis 90% antara tahun 2015-2035

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis

Penderita diabetes mempunyai gangguan respons imun tubuh, sehingga dapat

memfasilitasi infeksi M.Tb dan menimbulkan penyakit TB paru

peningkatan kerentanan TB pada DM disebabkan banyak faktor, dalam hal ini makrofag
alveolar yang bekerjasama dengan limfosit mempunyai peranan penting dalam
mengeleminasi infeksi mikobakterium tuberkulosis itu sendiri
 BAB II
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R
Umur : 39 tahun
Alamat : Mibo, Banda Aceh
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status : Menikah
CM : 1-01-48-50
Tanggal Masuk : 21 April 2018
Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2018
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
• Sesaknapas
Keluhan Tambahan
• muntah,lemas,batukberdahak
RiwayatPenyakitsekarang
• TelahdiperiksapasienperempuandenganinisialNy.Rusia
39tahundatangdengankeluhansesaknapas.Pasiendatangdengankeluhansesa
knafassejak2hariterakhir,sesaknafasmemberatsaatberaktivitasdansaatmunta
h.Pasienjugamengeluhkanbatuksejak2bulanyanglalu,berdahaksesekali,berw
arnaputihdantidakberdarahserta sulit dikeluarkan,riwayatberkeringat
malam ada, penurunan berat badan (+) dalam 3 bulan, namun penurunan
berat badan tidak diketahui.Pasienjugamengeluhdemam sejak2bulan yang
lalu hilang timbul, turun dengan obat penurun
demam.Pasienjugamengeluhkanmuntahsejak2hariyanglalu.Muntahdirasaka
nlebihdari5
kalidalamsehari,muntahberisiapasajayangdimakan,riwayatmuntahhitam3bul
anyanglalu.Nafsumakanpasienjugamenurun.Pasienjugamerasakannyeriuluh
ati.Nyeridadadisangkal.BAKdanBABtidakadakeluhan.
RiwayatPenyakitDahulu
• Rawatanterakhirpasiendi
RSUDZApadatanggal21/2/12018dengandiagnosaGastritisantralsedang(hasil
endoskopijanuari2018)
• Hipertensi9bulanyanglalu
• diabetes Mellitussejak15tahunyanglalu
RiwayatPenggunaanObat
• OATharike23,novorapid8-8-8 IU,levemir0-0-0-10 IU, amlodipine 10mg,
valsartan 10mg

RiwayatPenyakitKeluarga
• Hipertensidandiabetes mellitusdisangkal.RiwayatTBparuada.

RiwayatSosial
• Pasienseorangiburumahtangga,pasientinggalbersamaadiknya.Adikpasienm
enderitaTBdansedangmenjalanipengobatansejak3bulanyanglalu.
 VITAL SIGN

ComposM 170/80mm 107 kali 28

Afebris
entis Hg /menit kali/menit
 PEMERIKSAAN FISIK
Konj. Palpebra Inferior
Normochephali anemis (-/-), sclera
Rambut hitam, ikterik (-/-)

Serumen (-/-)
Sekret (-/-) NCH (-) Simetris, ves (+/+),
rh (-/-),
Pemb KGB (-) wh (-/-), retraksi (-).
TVJ : 3 cmH2O Jantung: BJ1>bj2

Soepel, Turgor kulit baik, Ikterik

H/L/R tidak teraba, (-/-), Edema (-/-),
Peristaltik (+) sianosis (-/-)
akral hangat, CRT <2”,
 Pemeriksaan Fisik
Thorax Dekstra Thorax Sinistra
Paru
Inspeksi
Statis : Simetris
Dinamis : Simetris saat statis dinamis, pernapasan toracoabdominal
, retraksi interkostal (-/-), jejas (-)
THORAX ANTERIOR

Palpasi
Atas Fremitus taktil: normal Fremitus taktil: normal
Tengah
Fremitus taktil: normal Fremitus taktil: normal
Bawah Fremitus taktil: normal Fremitus taktil: normal
Perkusi
Atas Sonor Sonor
Tengah Sonor Sonor
Bawah Sonor Sonor
Auskultasi
Atas vesikuler (+), rhonki (-), wheezi vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (
ng (-) -)
Tengah vesikuler (+), rhonki (-), wheezi vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (
ng (-) -)
Bawah vesikuler (+), rhonki (-), wheezi vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (
ng (-) -)
 Pemeriksaan Fisik
Thorax Dekstra Thorax Sinistra
Paru
Inspeksi
Statis : Simetris, barrelchest
Dinamis : Simetris saat statis dinamis, pernapasan toracoabdomin
al, retraksi interkostal (-/-), jejas (-)
THORAX POSTERIOR

Palpasi
Atas Fremitus taktil: normal Fremitus taktil: normal
Tengah
Fremitus taktil: normal Fremitus taktil: normal
Bawah Fremitus taktil: normal Fremitus taktil: normal
Perkusi
Atas Sonor Sonor
Tengah Sonor Sonor
Bawah Sonor Sonor
Auskultasi
Atas vesikuler (+), rhonki (-), wheez vesikuler (+), rhonki (-), wheezing
ing (-) (-)
Tengah vesikuler (+), rhonki (-), wheez vesikuler (+), rhonki (-), wheezing
ing (-) (-)
Bawah vesikuler (+), rhonki (-), wheez vesikuler (+), rhonki (-), wheezing
ing (-) (-)
 JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
HATI & EMPEDU
Darah Rutin
AST/SGOT 17 < 31 U/L
Hemoglobin 11,5 12,0-15,0 g/dL
ALT/SGPT 9 < 34 U/L
Hematokrit 29 45-55 % Albumin - 3,5-5,2 g/dl
Eritrosit 3,9 4,7-6,1 106/mm3
Leukosit 12,7 4,5-10,5 103/mm3 Bilirubin Total 0,30 0,3-1,2 Mg/dl
Bilirubin Direk 0,17 <0,52 Mg/dl
Trombosit 334 150-450 103/mm3
Bilirubin indirek 0,13 Mg/dl
MCV 76 80-100 fL
MCH 24 27-31 Pg DIABETES
MCHC 32 32-36 % GDS 261 < 200 Mg/dL

RDW 15,9 11,5-14,5 %

Glukosa Darah Pua - < 200 Mg/dL
Hitung Jenis:
sa 7,20 <6,5 %
Eosinofil 2 0-6 % Hb-A1c
Basofil 0 0-2 % GINJAL-HIPERTENSI
Netrofil Batang 1 2-6 % Ureum 30 13-43 mg/dL
Kreatinin 0,73 0,67-1,17 mg/dL
Netrofil Segmen 73 50-70 %
Na 131 3,9 mmol/L
Limfosit 21 20-40 % K 4,3 3.7-5.4 mmol/L
Monosit 4 2-8 % Cl 109 98-106 mmol/L
Foto Thorax (11 Februari 2018)

-Foto simetris
- tampak infiltrate di paru kanan atas
- tampak cavitas di paru kanan atas
-Tulang dan jaringan lunak baik
-Sudut costophrenicus kanan dan kiri
tajam
- Trakea di tengah
- Jantung kesan tidak membesar
Kesan : TB paru aktif
EKG(21 April 2018)

Sinus takikardi, HR : 111x/i

Gen Xpert
 DIAGNOSIS KERJA

- TB paru kasus baru on OAT H-23

- Dyspepsia
- DM type 2
- Hipertensi stage 2
 TATALAKSANA
Tatalaksana Planning

Stop OAT sementara

EMD
O2 2-3L/I via Nasal kanul Melanjutkan OAT
SC Levemir 0-0-0-20
Pasang NGT
SC Novorapid 8-8-8
IVFD Nacl 10 gtt/i
Kardio
Inj omeprazole
Tanapres 1 x 5mg
40mg/12jam
Amlodipin 1 x 5mg
Inj ondansetron 4mg/8jam
HCT 1 x 25mg
Sukralfat syr 3 x c1
Bisoprolol 1 x 5mg
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
 • Tuberkulosis(TB)adalahpenyakitmenularlangsungyan
DEFINISI gdisebabkanolehkumantuberkulosisyangdikenaldeng
annamaM. tuberculosis.

• World Health Organization(WHO) memperkirakan

bahwa 2 miliar penduduk di dunia memiliki TB laten
dan bahwa secara global
• Diperkirakan kematian akibat
EPIDEMIOLOGI tuberkulosismencapai8000orangsetiap hari dan 2-3
juta jiwa setiap tahun
 ETIOLOGI

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh

infeksi Mycobacterium tuberculosis. M.
tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit
melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri
ini berukuran lebar 0,3 – 0,6 mm dan panjang 1 – 4 mm

Sumber penularan adalah pasien TB dengan Basil Tahan

Asam (BTA) positif. Pada saat pasien batuk atau bersin,
kuman tersebar ke udara dalam bentuk percikan dahak
PATOGENESIS
KLASIFIKASI
 Mono Resisten
Uji kepekaan obat Poli Resisten
Multi drug Resistan

Extensive drug resistan

Resisten Rifampisin

HIV Positif
Status HIV
HIV Negatif
 DIAGNOSIS

Anamnesis Gejala sistemik

Demam, Malaise, keringat malam,
anoreksia, dan berat badan menurun

• Inspeksi: dadasimetris

PF • Palpasi: fremitussamakanandankiri
• Perkursi:sonor,batasjantungmelebar
• Auskultasi:vesmelemah,ronkhi
Pemeriksaan
Penunjang -Bakteriologis

-Fotothorax

- GenXpert
-UjiTuberkulin
Alur Diagnosis
 TATALAKSANA

-menyembuhkan pasien
-mencegah kematian
Tujuan -mencegah kekambuhan
-memutuskan rantai penularan dan
mencegah terjadinya resistensi kuman
terhadap OAT
Tatalaksana TB pada
DM

• Paduan obat: 2 RHZ(E-S)/ 4 RH dengan regulasi baik/ gula darah terkontrol , Bila gula
darah tidak terkontrol, fase lanjutan 7 bulan : 2 RHZ(E-S)/ 7 RH
• DM harus dikontrol
• Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena efek samping etambutol ke mata ;
sedangkan penderita DM sering mengalami komplikasi kelainan pada mata
• Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin akan mengurangi efektiviti obat oral anti
diabetes (sulfonil urea), sehingga dosisnya perlu ditingkatkan
• Perlu kontrol / pengawasan sesudah pengobatan selesai, untuk mengontrol / mend
eteksi dini bila terjadi kekambuhan
Tatalaksana Efek Samping
 KOMPLIKASI

1. Hemoptisis berat
2. Atelektasis (paru mengembang kurang sempurna) atau kolaps dari lobus
akibat retraksi bronchial.
3. Bronkiektasis (pelebaran broncus setempat) dan fibrosis (pembentukan
jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru
4. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, dan
ginjal.
 PROGNOSIS

1. Jika berobat teratur sembuh total (95%).

2. Prognosis dapat menjadi buruk bila dijumpai keterlibatan ekstraparu,
keadaan immunodefisiensi, usia tua, dan riwayat pengobatan TB
sebelumnya.
3. Penelitian yang dilakukan di Indonesia didapatkan kultur sputum setelah
pengobatan selama 6 bulan dengan kepatuhan berobat yang tinggi ternyata
masih positif pada 22,2% pada pasien DM dibandingkan dengan control
sebesar 6,9%.
 BAB IV
ANALISA KASUS
 Kasus Teori
Anamnesis: • gejala yang dirasakan pasien adalah
• Sesak napas gejala respiratorik dan sistemik
•Riwayat batuk lama (+) tuberculosis paru
•Riwayat keringat malam
. •Riwayat pengobatan OAT pasien 23
•Penurunan berat badan hari, sehingga pasien dikelompokkan
•Konsumsi OAT H-23 TB paru kasus baru karena riwayat
•Muntah pengobatan <30 hari
•Muntah disebabkan karena riwayat
gastritis antral
 Kasus Teori
Pemeriksaan penunjang : - Pemeriksaan gen Xpert
- Gen Xpert : MTB menunjukkan adanya
detected low mycobacterium tuberculosis
- Foto thorax : cavitas dan . - Foto thorax menunjukkan kesan
infiltrate paru kanan atas TB paru aktif
- Lab : KGD 261gr/dl, - Lab : pasien dengan riwayat DM
HbA1C 7,20 sejak 15 tahun dan tidak
- EKG :sinus takikardi terkontrol
- Ekg : pasien dengan riwayat
hipertensi yang tidak terkontrol
 Kasus Teori
O2 2-3L/I via Nasal kanul - stop OAT sementara, hal ini dilakukan untuk
Pasang NGT .
mengurangi mual-muntah yang dirasakan pasien.
Stop OAT Hampir semua OAT memiliki efek samping
IVFD Nacl 10 gtt/i gangguan gastrointestinal dan ditatalaksana
Inj omeprazole 40mg/12jam dengan stop OAT serta lakukan pemeriksaan
Inj ondansetron 4mg/8jam fungsi hati. Fungsi hati pasien baik dan
Sukralfat syr 3 x c1 dilanjutkan Oat hari kelima rawatan.
SC Levemir 0-0-0-20
SC Novorapid 8-8-8
Tanapres 1 x 5mg
Amlodipin 1 x 5mg
HCT 1 x 25mg
Bisoprolol 1 x 5mg
 TEORI

Pasien diberikan Inj omeprazole 40mg/12jam, Inj ondansetron

4mg/8jam, Sukralfat syr 3xC1. Obat tersebut berfungsi untuk
mengurangi mual dan muntah. Omeprazole merupakan obat
golongan pump proton inhibitor berfungsi untuk menekan
produksi asam lambung sehingga mengurangi nyeri pada
lambung. Ondansetron merupakan antiemetic untuk menekan
muntah.
 TEORI

Pemberian SC Levemir 0-0-0-10 IU, SC Novorapid 8-8-8 IU diberikan untuk

mengatasi hiperglikemia. Tanapres 1 x 5mg, Amlodipin 1 x 5mg, HCT 1 x
25mg dan Bisoprolol 1 x 5mg diberikan untuk mengatasi hipertensi dan
takikardi.

Disfungsi imun merupakan salah satu yang menyebabkan terjadinya

peningkatan TB paru pada penderita DM, hal ini disebabkan karena defek
pada pertahanan host dan fungsi kekebalan tubuh itu sendiri. DM juga
menyebabkan penurunanan daya fagositosis makrofag, sehingga
mempengaruhi pertahanan tubuh. Hal ini didukung dengan sebuah
pengamatan bahwa penderita diabetes yang kurang terkontrol terjadi
peningkatan TB yang lebih destruktif dan mortalitas yang lebih tinggi. TB
dapat menyebabkan perubahan sitokin, monosit-makrofag dan sel T
CD4/CD8.
 TEORI

Anjuran tatalaksana TB pada DM

1. Paduan obat : 2 RHZ(E-S)/ 4 RH dengan regulasi baik/ gula darah terkontrol
Bila gula darah tidak terkontrol, fase lanjutan 7 bulan : 2 RHZ(E-S)/ 7 RH
2. DM harus dikontrol
3. Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena efek samping etambutol ke
mata ; sedangkan penderita DM sering mengalami komplikasi kelainan pada
mata
4. Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin akan mengurangi efektiviti obat
oral anti diabetes (sulfonil urea), sehingga dosisnya perlu ditingkatkan
Perlu kontrol / pengawasan sesudah pengobatan selesai, untuk mengontrol
/ mendeteksi dini bila terjadi kekambuhan
 BAB V
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
maka diagnosis pasien perempuan usia 39 tahun ini mengarah kepada TB paru
kasus baru dengan DM.
Pasien dengan riwayat pengobatan OAT 23 hari terakhir. Pada pemeriksaan gen
Xpert didapatkan MTB detected low. Pasien datang dengan keluhan sesak nafas,
mual-muntah. Sehingga pemberian OAT di berhentikan sementara lalu
diperiksakan fungsi hati dengan hasil normal dan diberikan OAT kembali di hari
kelima rawatan (RHZE) serta pemberian insulin untuk mengontrol gula darah.
TERIMA KASIH