DRA.

CARMEN ROJAS JULIAN

 Es un conjunto de trastornos metabólicos que
afecta a diferentes órganos y tejidos, dura toda la
vida y se caracteriza por un aumento de los
niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia
 La causan varios trastornos, siendo el principal la
baja producción de la hormona insulina,
secretada por las células b de los islotes de
Langerhans del páncreas endócrino, o por su
inadecuado uso por parte del cuerpo, que
repercutirá en el metabolismo de los
carbohidratos, lípidos y proteínas.
Diabetes Mellitus: una amenaza mundial (1995 - 2025)
 Clasificación etiológica de la diabetes mellitus[
Nombre Características
Diabetes tipo 1 Déficit absoluto de insulina.

- Diabetes tipo 1 autoinmune: destrucción autoinmune de células beta

- Diabetes tipo 1 idiopática: destrucción de células beta por razones
desconocidas

Diabetes tipo 2 Déficit de insulina con resistencia a la misma

Otros tipos de diabetes - Diabetes MODY

- Defectos genéticos de la insulina (leprecaunismo, síndrome de Rabson-

Mendenhall, diabetes lipoatrófica)
- Enfermedades del páncreas: pancreatitis, pancreatectomía, neoplasia,
fibrosis quística
- Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma,
feocromocitoma y otros tumores endocrinos
- Inducida por fármacos, incluyendo vacor, pentamidina, ácido nicotínico,
glucocorticoides, tiazidas, fenitoína, etc.
- Infecciones: rubéola, citomegalovirus, coxsackie

Diabetes gestacional Resistencia temporal a la insulina durante el embarazo

Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1
Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1

Predisposición Genética Mecanismo destrucción

de las células beta

Genes ligados al locus HLA

Factores Ambientales
Respuesta Inmune a
células beta normales o alteradas Infección Viral
y/o
Daño directo a células beta

Ataque Autoinmune
DESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA

Diabetes del Tipo I

 Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2
Islote
Déficit de insulina

Páncreas célula alfa célula beta

produce produce
exceso de menos
glucagón insulina
Exceso de
glucagón

Menos
insulina

Menos
insulina

Hiperglucemia Músculo y grasa

Hígado

Producción excesiva Resistencia a la insulina (menor

de glucosa captación de glucosa)
Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA Clin
Ther 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180;
Rhodes CJ Science 2005;307:380–384.
 Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2
Respuesta de insulina y glucagón a una comida rica en carbohidratos

Diabetes mellitus tipo 2 (n=12)*

360 Controles no diabéticos (n=11)
(mg/100 ml)
Glucosa

330
Comida
300
270
240
110
80
150 Respuesta insulínica retardada/diferida
Insulina

120
(µU/ml)

90
60
30
0
140
Glucagón

130
(µg/ml)

120 Glucagón no suprimido

110
100
90
–60 0 60 120 180 240

Tiempo (minutos)
*Insulina medida en cinco pacientes
Müller WA et al N Engl J Med 1970;283:109–115.
Diabetes Mellitus: diferencias tipo 1 y tipo 2

TIPO 1 TIPO 2
Prevalencia 0. 2-0.4 2-4

Edad de inicio < 30 > 40

Cetosis común rara
Anticuerpos circulantes si no

Complicaciones frecuentes frecuentes

Producción de insulina nula relativa

Tratamiento: dependencia insulina si No (si a largo

plazo)
Resistencia a insulina no si
 DM TIPO 1 DM TIPO 2

Asociación a HLA DR3, DR4, No

DRA Arg 52,
DQB No Arg 57

Concordancia gemelos < 50% > 90%

Anticuerpos antivirales Algunos No

Anticuerpos antinsulares 90% No

Asociación a obesidad No Si
Resistencia insulínica
Defecto endocrino Déficit insulina +defecto de
secreción
Histología islotes Insulitis Hialinosis
Atrofia Amiloidosis
 Características generales de las Diabetes
Mellitus Primarias
DM tipo 1 DM TIPO 2

Edad de inicio Generalmente < 30 Generalmente > 40

años años
Estado nutricional Normal o bajo peso Obesos o normales

Síntomas clínicos Inicio agudo Inicio insidioso

Tendencia a acidosis Alta Solo en estrés

Nivel insulinemia Bajo Normal o alta

Respuesta Insulino dependencia Dieta,

terapéutica hipoglicemiantes
orales. Insulina ( por
fracaso a drogas
orales)
Diabetes Mellitus: criterios de control
Objetivo
Plasma venoso
Glucemia preprandial (mg/dl) 90-130
Glucemia postprandial (mg/dl) <180
HbA1c (%) <7
Lípidos
LDL mg/dl (mmol/l) <100 (2,6)
TG mg/dl (mmol/l) ≤150 (1,7)
HDL mg/dl (mmol/l >40 (1,1)
Colesterol (mg/dl) <200
Otros
Tensión arterial mmHg ≤130/80
Consumo de tabaco NO

La American Diabetes Association recomienda HbA1c  7%

La American Association of Clinical Endocrinologists recomienda HbA1c  6.5%
Diabetes Mellitus: criterios de control

Sociedad HbA1c Glucemia en Glucemia post-

(%) ayunas (mg/dL) prandial (mg/dL)
ADA <7 < 120 Ninguno

IDF-Europe  6,5  108  135

AACE  6,5 < 108 < 140

ADA= American Diabetes Association;

AACE= American College of Endocrinology
IDF= International Diabetes Federation
Diabetes Mellitus: criterios de control

Complicaciones
37% microvasculares
(nefropatía, ceguera)*

Amputación o
43% afección severa de
HbA1c vasos periféricos *

1% 21%
Muertes
relacionadas con
DM*

14% IAM*

* p<0.0001
** p=0.035 Ictus**
12%

Diapositiva cedida por Dra. Codina Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.
 En el caso de que todavía no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su tratamiento, o que no esté
bien tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre,
ya sea de forma puntual o continua):

Signos y síntomas más frecuentes:

 Poliuria, polidipsia y polifagia.
 Pérdida de peso a pesar de la polifagia.
 Fatiga o cansancio.
 Cambios en la agudeza visual.

Signos y síntomas menos frecuentes:

 Vaginitis en mujeres, Balanitis en hombres.
 Aparición de glucosa en la orina u orina con sabor dulce.
 Ausencia de la menstruación en mujeres.
 Aparición de impotencia en los hombres.
 Dolor abdominal.
 Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, úlceras o heridas que ciactrizan lentamente.
 Debilidad.
 Irritabilidad.
 Cambios de ánimo.
 Nauseas y vómitos.
 Mal aliento
 Se basa en la medición única o continua (hasta 2 veces) de la
concentración de glucosa en plasma.
 La OMS estableció los siguientes criterios en 1999 para establecer
con precisión el diagnóstico:
 Síntomas clásicos de la enfermedad (3 P y Pérdida de peso
inexplicable) más una toma sanguínea casual o al azar con cifras
mayores o iguales de 200mg/dl (11,1 mmol/L)
 Medición de glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 126mg/dl
(7,0 mmol/L). Ayuno se define como no haber ingerido alimentos en
al menos 8 horas.
 La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la
glucosa). La medición en plasma se hace dos horas posteriores a la
ingesta de 75g de glucosa en 375 ml de agua; la prueba es positiva
con cifras mayores o iguales a 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
 Actualmente existen dos clasificaciones principales.
La primera, correspondiente a la OMS, en la que
sólo reconoce tres tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2
y gestacional) y la segunda, propuesta por la
Asociación Americana de Diabetes (ADA) en 1997.
Según el Comité de expertos de la ADA, los
diferentes tipos de DM se clasifican en 4 grupos:
 a) tipo 1.
 b) tipo 2
 c) gestacional
 d) Otros tipos
 Este tipo de diabetes corresponde a la llamada
antiguamente Diabetes Insulino dependiente o
Diabetes de comienzo juvenil.
 Se presenta jóvenes, en adultos también pero con
menos frecuencia, no se observa producción de
insulina debida a la destrucción autoinmune de las
CELULAS B de los Islotes de Langerhans del
PANCREAS esto regulado por células T.
 El diagnostico es al rededor de los 25 años de
edad, y afecta a cerca de 4,9 millones de personas
en todo el mundo, una alta prevalencia se reporta
en América del Norte.
Diabetes Mellitus tipo 1
 Es un mecanismo complejo fisiológico, aquí el cuerpo sí
produce insulina, pero, o bien, no produce suficiente, o no
puede aprovechar la que produce y la glucosa no esta bien
distribuida en el organismo (resistencia a la insulina), esto
quiere decir que el receptor de insulina de las células que se
encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia
célula están dañados.
 Se observa en adultos, y se relaciona con la OBESIDAD;
anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes
relacionada con la obesidad.
 Esta diabetes se relaciona con CORTICOIDES, por
hemocromatosis.
Diabetes Mellitus tipo 2
 Aparece en el periódo de gestación en una de cada 10
embarazadas, y casi siempre.
 Después del parto muy pocas veces se presenta y se
relaciona a trastornos en la madre y fallecimiento del feto o
macrosomía, producto con tamaño anormal grande causado
por incremento de glucosa , Puede sufrir daños al momento
del parto.
 El embarazo es un cambio en el metabolismo del organismo,
puesto que el producto utiliza la energía de la madre para
alimentarse, oxígeno entre otros. Lo que conlleva a tener
disminuida la insulina, provocando esta enfermedad.
 Bomba de infusión de insulina. Estos dispositivos sustituyen en algunos
casos a las clásicas jeringas, consiguiendo liberaciones de insulina más
fisiológicas y adecuadas a la ingesta.
 Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, como en la gestacional, el
objetivo del tratamiento es restaurar los niveles glucémicos normales, entre
70 y 105 mg/dl. En la diabetes tipo 1 y en la diabetes gestacional se aplica
un tratamiento sustitutivo de insulina o análogos de la insulina. En la
diabetes tipo 2 puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o
análogos, o bien, un tratamiento con antidiabéticos orales.
 Para determinar si el tratamiento está dando resultados adecuados se realiza
una prueba llamada hemoglobina glucosilada (HbA1c ó A1c). Una persona
No-diabética tiene una HbA1c < 6 %. El tratamiento debería acercar los
resultados de la A1c lo máximo posible a estos valores.
 Los principales factores ambientales que incrementan el riesgo de
diabetes tipo 2 son la nutrición excesiva y una forma de vida
sedentaria, con el consiguiente sobrepeso y obesidad.
 Una pérdida de peso mínima, incluso de 4 kg, con frecuencia mejora
la hiperglucemia. En la prevención de la enfermedad, una pérdida
similar reduce hasta en un 60% el riesgo.
 Un tratamiento completo de la diabetes debe de incluir no solo una
dieta sana (como, por ejemplo, la dieta mediterránea) y ejercicio
físico moderado y habitual sino también un control médico
constante. Asimismo conviene eliminar otros factores de riesgo
cuando aparecen al mismo tiempo como la hipercolesterolemia.
 Biguanidas. Como la metformina. Aumentan la sensibilidad de los
tejidos periféricos a la insulina, actuando como normoglicemiante
 Sulfonilureas. Como la clorpropamida y glibenclamida. Reducen la
glucemia intensificando la secreción de insulina. En ocasiones se
utilizan en combinación con Metformina.
 Meglitinidas. Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la
secreción de insulina.
 Inhibidores de α-glucosidasa. Como la acarbosa. Reducen el índice
de digestión de los polisacáridos en el intestino delgado proximal,
disminuyendo principalmente los niveles de glucosa posprandial.
 Tiazolidinediona. Como la pioglitazona. Incrementan la sensibilidad
del músculo, la grasa y el hígado a la insulina.
 Insulina. Es el medicamento más efectivo para reducir la glucemia
aunque presenta hipoglucemia como complicación frecuente.
 Agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). Como la
exenatida. El GLP-1 es un péptido de origen natural producido por
las células L del intestino delgado, potencia la secreción de insulina
estimulada por la glucosa.
 Agonistas de amilina. Como la pramlintida. Retarda el vaciamiento
gástrico, inhibe la producción de glucagon de una manera
dependiente de la glucosa.
 Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV. Como la sitagliptina.
Intensifican los efectos de GLP-1.
Tratamiento farmacológico de la Diabetes

INSULINA
METFORMINA

SULFONILUREAS

GLITAZONAS

MEGLITINIDAS

ALFA GLUCOSIDASAS

INCRETINAS
 Mantener una dieta sana es una de las mejores maneras que se puede tratar
la diabetes. Ya que no hay ningún tratamiento que se deshaga de la diabetes,
en cuanto la persona sea diagnosticada con diabetes debe empezar a
mantener una dieta sana. La persona debe cuidar la cantidad de gramos de
carbohidratos que come durante el día, adaptándola a las necesidades de su
organismo y evitando los alimentos con índice glucémico alto. Lo que esto
significa es que la persona no puede comer muchas comidas con contenido
de harina blanca. Elegir panes y pastas hechas de harina integral es no solo
mucho más saludable sino que también va a ayudar a la persona controlar
mejor la insulina que el cuerpo produce. También hay muchos productos en
el mercado que están hechos para los diabéticos. En los EE.UU. los productos
se llaman “Sugar Free”, o sea, “Sin Azúcar”. Estos productos tienen
contenidos de azúcar artificial que no tiene calorías pero le da el sabor dulce
a la comida. Se debe, no obstante, tener mucho cuidado con estos
productos, ya que "Sin azúcar" (O sin carbohidratos con índice glucémico
alto), no es lo mismo que "Sin Carbohidratos
 Tratamiento farmacológico de la Diabetes

Absorción de HC

Inh. -glucosidasas

Aumento Descenso captación

producción muscular de la
glucosa
hepática Hiperglucemia
de glucosa
Glitazonas
Metformina Metformina
Glitazonas

Secreción Sulfonilureas
inapropiada Meglitinidas
de insulina Insulina
Últimas recomendaciones de ADA (Enero 2008)

 Diagnóstico: en niños y adultos (no incluye embarazadas):

- Test de elección: glucemia en ayunas.

- HbA1c como herramienta diagnostica NO está recomendada

 Screening “prediabetes” y DM tipo 2:

- Población diana: adultos obesos (IMC ≥25) asintomáticos con al menos

1 factor de riesgo adicional.

- Test: glucemia en ayunas o test de tolerancia oral a la glucosa (TOG)

1º administrar 75 g glucosa oral

2º glucemia a t= 2 horas:

< 140 mg/dL  normal

140 –200 mg/dL  intolerancia

> 200 mg/dL  patológico

Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11.
Últimas recomendaciones de ADA (Enero 2008)

 Prevención o retraso inicio desarrollo DM:

(TOG que indica intolerancia (140 – 200 mg/dL a las 2 horas)

- Recomendar pérdida de peso (5-10%) y práctica de ejercicio (150

minutos de ejercicio moderado /semana).

- Considerar inicio Metformina en:

a) Pacientes de alto riesgo

b) Obesos y < 60 años

 HbA1c < 7%

 Dieta:
- Control consumo de raciones diarias de HC
- Limitar el consumo de grasas saturadas ( <7% de las calorías totales)

Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11.

 Independiente del tipo de diabetes mellitus, un mal nivel de azúcar en la
sangre conduce a las siguientes enfermedades.
 L a formación desordenada de nuevos vasos sanguíneos.
 Daño de los pequeños vasos sanguíneos (microangiopatía)
 Daño de los nervios periféricos (polineuropatía)
 Pie diabético: heridas difícilmente curables y la mala irrigación sanguínea de
los pies, puede conducir a laceraciones y eventualmente a la amputación de
las extremidades inferiores.
 Daño de la retina (retinopatía diabética)
 Daño renal Desde la nefropatía incipiente hasta la Insuficiencia renal crónica
terminal
 Hígado graso o Hepatitis de Hígado graso (Esteatosis hepática)
 Daño de los vasos sanguíneos grandes (macroangiopatía): trastorno
de las grandes Arterias. Esta enfermedad conduce a infartos,
apoplejías y trastornos de la circulación sanguínea en las piernas. En
presencia simultánea de polineuropatía y a pesar de la circulación
sanguínea crítica pueden no sentirse dolores.
 Cardiopatía: Debido a que el elevado nivel de glucosa ataca el
corazón ocasionando daños y enfermedades coronarias.
 Coma diabético: Sus primeras causas son la Diabetes avanzada,
Hiperglucemia y el sobrepeso.
 Dermopatía diabética: o Daños a la piel.
 Hipertensión Arterial: Debido a la cardiopatía y problemas
coronarios, consta que la hipertensión arterial y la diabetes son
enfermedades "Hermanadas"
FINnish Diabetes
Risk SCore
(FINDRISC) para
valorar riesgo de
padecer DM tipo
2 dentro de 10
años.
INSULINA
 Insulinas disponibles

Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración

Ultrarrápidas
Aspart 10-18 min 1-3h 3-5h
Lispro 15 min 60- 90 min 2-5h
Análogos

Rápida
Rápida (regular) 10-30 min 1-4 h 5-6h
Intermedias
NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h
NPL 1-2 h 6h 14-20h
(Lispro protamina)
Mezclas
Aspart + Aspart 15 min 16-20h
protamina
Lispro + NPL 15 min 14-20h
Rapida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h
Lentas/prolongadas
Glargina 1-2 h Sin pico 24-26h
Detemir 1-2 h Sin pico 16-20h
Estructura molecula insulina humana y análogos

Lispro Lys Pro

Aspart Asp
Estructura molecula insulina humana y análogos

Glargine Gly

Glargine Arg Arg

Detemir Lys
Curvas de acción de las insulinas

Análogos de acción ultrarrápida

(insulina aspart, insulina lispro)
0 2 4 6 8
Horas

Insulina de acción rápida o regular

0 2 4 6 8
Horas

Insulina de acción intermedia

0 2 4 6 8 (isofánica)
Horas

Análogos de acción prolongada

0 2 4 6 8 (insulina glargina, insulina detemir)
Horas
Curvas de acción de las insulinas

Aspart, Lispro

Regular Insulina retardada

NPH
Glargina, Detemir
Análogos de accion rápida

Insulina Lispro e Insulina Aspart

Ventajas respecto de la insulina regular:

- Efecto hipoglucemiante más precoz  mejor control glucemia postprandial

- Menor duración de acción  menor incidencia hipoglucemias postprandiales

- Mayor flexibilidad horarios de administración: se administran inmediatamente

antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o
inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo
para el paciente.

Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.

Mezclas

Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro)

Insulina Aspart Retardada

• Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro +

NPL o aspart + aspart retardada) parecen tener también menor riesgo de
hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH + insulina
rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la
insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la
ingesta.

• Cifras de HbA1c similares con las mezclas

de análogos que con las mezclas de insulina regular.
Análogos de acción prolongada

Insulina Glargina e Insulina Detemir

Ventajas análogos lentos respecto de la insulina NPH

- Reducción de hipoglucemias nocturnas

- Mayor comodidad de administración: dosis única diaria

- No aumento de peso (especialmente con insulina detemir)

Glargina vs Detemir

- Mayor experiencia de uso con Glargina

- Ambos son más caros que insulina NPH y entre ellos apenas hay
diferencias en el coste.
Análogos de acción prolongada: Glargina

EFICACIA:

- Comparada con insulina NPH, la eficacia

es similar tanto en el control de la glucemias
como de la HbA1c

SEGURIDAD:

- Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una
vez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día.

NICE
“ Pacientes en tratamiento con NPH que consiguen un buen control metabólico
con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para cambiar a insulina
glargina. Además su coste es muy superior”.
 Análogos de acción prolongada: Detemir

EFICACIA:

- Comparada con insulina NPH,

consigue un control glucémico similar
(nivel de HBA1c), con menos
hipoglucemias, sobre todo nocturnas y
una menor ganancia ponderal
SEGURIDAD:

- No hay datos de seguridad a largo plazo (> 6 meses)

- Los episodios de hipoglucemia totales fueron similares entre insulina detemir y NPH,
aunque mostró un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas en DM 1

- Mantenimiento o disminución de peso. Los pacientes tratados con insulina NPH lo tendían a
aumentar.

El coste es claramente superior al de la insulina regular y la NPH, y queda por definir el valor
de las mejoras teóricas que presenta
Análogos de acción prolongada

DM tipo 1:

Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin
hipoglucemias.

INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las

hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia
de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia
durante el día y cuando se utilizan análogos de acción rápida.

INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias

nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso

DM tipo 2:

La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH
pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a
la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.
Análogos de acción prolongada: Lantus

Sistemas OPTISET y SoloSTAR

- SoloStar, aporta 2 novedades:

1.- La cantidad de insulina de cada pluma es de 80 unidades,

pudiéndose ajustar las dosis de 1 en 1 unidad

2.- El émbolo de presión es más suave y no hay que hacer tanta

presión.

PERO…. No permite “dejar marcada” la dosis diaria como sucede con

el modelo Optiset.

Lantus SoloSTAR
Lantus Optiset
Insulina inhalada: Exubera

 Insulina humana recombinante en polvo para inhalación

◦ 1 y 3 mg ≈ 3 y 8 UI
◦ Insulina de acción rápida para uso prandial
◦ DM-1 y DM-2

 Contraindicaciones
◦ Menores 18 años
◦ Enfermedades respiratorias crónicas
◦ Tabaquismo activo

• Eficacia, riesgo de hipoglucemia y ganacia

de peso similar a análogos de insulina de
acción rápida
Insulina inhalada: Exubera
Insulina inhalada: Exubera
• Fechas • Motivos: comerciales
- Aprobación FDA: 27 Enero 2006
- Disponibilidad España: Junio 2007
- Retirada: 18 Octubre 2007
Insulina inhalada: Exubera
Insulinización: barreras

 Paciente
 Médico
 Organización sanitaria
 Insulina
Insulinización: barreras

• Paciente
- Miedo al pinchazo
- Insulina = droga
- Marca al paciente como “enfermo”
- Complejidad del tratamiento
- Hipoglucemias
- Reduce la calidad de vida

• Médico
- Inyección en vez de fármaco oral
- Miedo a complicaciones
- Muchos preparados
- Tiempo
- Es un tratamiento especializado
Insulinización: barreras

• Organización sanitaria
- Tiempo
- Enfermería de apoyo
- Educación complementaria
- Material de autoanálisis adicional
- Apoyo familiar y/o social

• Insulina
- Requiere aprendizaje de la técnica de inyección
- Material de inyección
- Cuidados de asepsia
- Almacenaje adecuado
- Riesgos de mala dosificación
- Muchos preparados de insulina
- 1, 2, 3… inyecciones al día
ANTIDIABETICOS ORALES
ANTIDIABETICOS ORALES

A.- FACILITADORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA

• Sulfonilureas
• Meglitinidas

B.- FACILITADORES DE LA CAPTACION DE GLUCOSA

• Biguanidas
• Glitazonas

C.- INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE GLUCOSA

• Inhibidores alfa-glucosidasa
SULFONILUREAS

•Eficacia :

- Ningún ensayo clínico ha demostrado superioridad de una sulfonilurea

sobre otra en cuanto a potencia hipoglucemiante cuando se toma a la
máxima dosis efectiva

- Reducción en la glucemia basal entre 50-60 mg/dl

- Reducción Hb1Ac: 1-1.5 %

•Seguridad:

- Hipoglucemia (más frecuente con sulfonilureas de vida media larga 

clorpropamida y glibenclamida. por lo que en ancianos es más
recomendable utilizar gliclazida o glipizida

• Si insuficiencia renal leve  gliquidona

• Si insuficiencia hepática leve  glipizida
SULFONILUREAS

Duración (h) Dosis inicial Dosis máxima

(mg/día) (mg/día)
GLIBENCLAMIDA 10-16 2.5 - 5 15
GLICLACIDA 6-15 80 320
12-24 30 120
GLIPIZIDA 8-24 2.5 - 5 20
GLIQUIDONA 6-12 15 - 30 120
GLIPENTIDA 6-12 2.5 - 5 20
GLIMEPIRIDA 8-24 1 8
MEGLITINIDAS

Repaglinida y Nateglinida

- Comienzo de acción rápido (30 min)

- Corta duración acción, circunscrito al periodo postprandial (4 horas) 
facilita el horario de las ingestas.

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16
NATIGLINIDA 30-60 360
(1)1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a
las 24 horas de haber administrado el antidiabético que se suprime

Las meglitinidas, se pueden emplear en IR leve- moderado

MEGLITINIDAS

EFICACIA EN MONOTERAPIA:
• Repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o metformina
en las cifras de glucemia y HbA1c (reducción de 0,5-1,5%), con un mejor
control de las glucemias postprandiales.

• “No ha demostrado beneficio en las complicaciones clínicas de la diabetes, por

lo que su uso queda relegado para aquellos pacientes con horarios irregulares de
comidas que no hayan alcanzado un buen control glucémico con la terapia
convencional”

EN COMBINACIÓN:

“Nateglinida no aprobada para uso en monoterapia”

MEGLITINIDAS

EN COMBINACIÓN:

Repaglinida/metformina vs nateglinida/metformina:

• Niveles más bajos y reducciones mayores respecto a nivel

basal de HbA1c
• Efectos secundarios similares

Nateglinida, no debería recomendarse hasta que la combinación nateglinida y

metformina se compare en un ensayo clínico frente a la combinación
metformina y sulfonilurea, que es la más evaluada.
BIGUANIDAS

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

METFORMINA 850 3000

MECANISMO ACCION y EFECTOS FARMACOLOGICOS

• Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y posprandrial)
• Disminuye la gluconeogénesis hepática
• Mejora la captación de glucosa por tejidos periféricos
• No afecta la secreción pancreática
• No causa hipoglucemia
• Mejora el perfil lipídico
• Disminuye el apetito y el peso corporal
BIGUANIDAS

Efectos de la metformina en individuos obesos

con riesgo de Diabetes Tipo 2

Condición de riesgo
Hipertensión Dislipemias Obesidad Central Homeostasia glucosa

Presión arterial LDL Peso Resistencia insulina

TG Índice cintura- Insulina
cadera Niveles glucosa

Resistencia a la insulina
Progresión DM tipo 2
Complicaciones macrovasculares
GLITAZONAS

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

ROSIGLITAZONA 4 8
PIOGLITAZONA 15 45

ROSIGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea

PIOGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea o insulina
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea
GLITAZONAS

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

ROSIGLITAZONA 4 8
PIOGLITAZONA 15 45

EFICACIA:
La disminución de HbA1c (1-1,5%) alcanzada en los ensayos clínicos
aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y
rosiglitazona es similar al conseguido con los fármacos comparadores
metformina y sulfonilureas.

SEGURIDAD:
GLITAZONAS

¿PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
MACROVASCULARES?

No disminuye las
complicaciones
macrovasculares de los
pacientes DM 2 en
prevención secundaria

Incrementa los casos

de insuficiencia
cardiaca.
Variable combinada: muerte por todas las causas,
infarto de miocardio no fatal, ACV, síndrome
coronario agudo, intervención endovascular o
quirúrgica de arterias coronarias o de
extremidades inferiores y amputación por encima
del tobillo:
GLITAZONAS

La rosiglitazona en pacientes con alto riesgo

de desarrollar DM 2 disminuye la incidencia
de diabetes, pero no disminuye la
mortalidad total y además incrementa el
riesgo de insuficiencia cardiaca.

En pacientes con riesgo de ser diabéticos: no

utilizar la rosiglitazona, al menos hasta
confirmar que hay algún tipo de beneficio
adicional sobre las modificaciones del estilo de
vida, en resultados en salud y descartar que no
se incrementan los episodios de Insuficiencia
cardiaca.

Variable combinada:
muerte por cualquier causa o diagnóstico de diabetes.
GLITAZONAS

SEGURIDAD

RIESGO DE
FRACTURAS ÓSEAS
en mujeres,
procedente del
análisis de los datos
del estudio ADOPT y
PROactive, de
rosiglitazona y
pioglitazona
respectivamente.
Estudio ADOPT Estudio PROactive
Grupos % Fracturas Grupos de % Fracturas
tratamiento tratamiento
2,47 fracturas por cada 100
mujeres año tratados con Rosiglitazona 9,3% Pioglitazona 5,1%
rosiglitazona y 1,9 con Metformina 5,09% Placebo 2,5%
pioglitazona
Glibenclamida 3,47%
GLITAZONAS

RIESGO CARDIOVASCILAR
DE ROSIGLITAZONA
SEGURIDAD
GLITAZONAS

RIESGO CARDIOVASCILAR
DE ROSIGLITAZONA
SEGURIDAD
May, 2007
GLITAZONAS
GLITAZONAS
Especialidades disponibles de meglitinidas y
glitazonas (solas y en combinación)

PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL

Repaglinida NOVONORM, PRANDIN

Nateglinida STARLIX

Pioglitazona ACTOS

Pioglitazona + Metformina COMPETACT

Rosiglitazona AVANDIA

Rosiglitazona +Metformina AVANDAMET

Rosiglitazona + Glimepirida AVAGLIM

INHIBIDORES - GLUCOSIDASA

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

ACARBOSA 150 600
MIGLITOL 150 300

EFICACIA:

- Menor que sulfonilureas y metformina:

glucemia basal: 25-30 mg/dl
reducción glucemia postprandial: 40-50 mg/dl
HbA1c: 0,5 – 1%

- Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias posprandiales

SEGURIDAD:
- Problemas GI (30% de los pacientes tratados)
- Elevación transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima.
Limitaciones de los actuales tratamientos

Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Problema Evitar (o valorar)
Ganancia de peso Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, insulina
Efectos adversos GI Biguanidas, inhibidores alfa-glucosidasas
Hipoglucemia Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Insuficiencia renal Biguanidas, sulfonilureas (gliquidona ok)
Insuficiencia hepática Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-glucosidasas
Insuficiencia cardiaca Glitazonas, biguanidas

Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

Limitaciones de los actuales tratamientos

Sulfonil- Inh.- glu-

Insulina Metformina Glitazonas
ureas cosidasas

Hipoglucemia

Efectos adversos GI

Acidosis láctica

Aumento de peso

Edema

 transaminasas
Contraindicaciones
poblacionales

Baja tasa respuesta

Eficacia
monoterapia
Selección del fármaco más adecuado...

Política sugerida para la selección de un antidiabético oral

Estado glucometabólico
Hiperglucemia postprandial
Hiperglucemia en ayunas
Resistencia a la insulina
Fármaco
Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas de
acción corta, meglitinidas, insulina regular o
análogos de insulina
Biguanidas, sulfonilureas de acción
prolongada, glitazonas, insulina de acción
prolongada o análogos
Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-
glucosidasas

Secreción insuficiente de insulina Sulfonilureas, meglitinidas, insulina

Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico

Iniciar tratamiento con 1 ADO

HbA1c<7% HbA1c≥7%

OK Combinar 2 ADOs

HbA1c<7% HbA1c≥7%

OK
Añadir Combinar
insulina 3 ADOs
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
EASD- ADA DM 2 (2006)

HbA1c<7%
CAMBIO ESTILO DE
VIDA + METFORMINA Se pasará al nuevo escalón
terapeútico si HbA>1c7%
durante 6 meses.

OK

+ HbA1c≥7% +
+
SULFONILUREA INSULINA BASAL (NPH) + GLITAZONA
FARMACO ORAL

+ HbA1C>7% HbA1C>7% HbA1c≥7% +

GLITAZONA INSULINA BASAL Y PRANDIAL SULFONILUREA
+ METFORMINA
+ GLITAZONA (mantener o retirar ??)
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
 Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico

Biterapia
METFORMINA +SULFONILUREA METFORMINA +GLITAZONA METFORMINA +INSULINA

- Es la asociación con mayor - Experiencia de uso más - Los estudios ADO + NPH al
experiencia de uso. limitada. acostarse muestran control
glucémico equivalente a la
- Reducción adicional HbA1c de - Reducción adicional de monoterapia con insulina
1- 2 puntos. HbA1c de 1 a 2 puntos. (administrada dos veces al
día, o inyecciones diarias
- Pacientes diana: - Pacientes diana: múltiples).
delgados y sin datos clínicos pacientes con síndrome
que sugieran insulino- metabólico.
resistencia. Obesidad, sobrepeso o
perímetro abdominal > 102
cm en varón y 88 cm en
mujeres; HTA, dislipemia
(aumento TGC, descenso de
HDL)
Presencia de acantosis
nigricans o poliquistosis
ovárica. Esteatosis hepática o
esteatohepatitis
Descenso esperado en la HbA1c con fármacos orales
en monoterapia

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Biguanidas 1 – 1,5%

Glinidas 0,5 –1,5%

Glitazonas 1 – 1,5%

Sulfonilureas 1 – 1,5%

Insulina 1 – 2%
Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento
combinado con fármacos orales

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Sulfonilureas + metformina 1 – 2%

Sulfoniluras + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Sulfoniluras + glitazona 1 – 1,5%

Meglitinida + metformina 0,5 –1,5%

Meglitinida + glitazona 0,5 – 1,5%

Metformina + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Metformina + glitazonas 1 – 1,5%

Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento
combinado de insulina con fármacos orales

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Insulina + secretagogos 1-2%

Insulina + metformina 1-2%

Insulina + inhibidores α-glucosidasas 0,5–1%

Insulina + glitazonas 1–1,5%

Descenso esperado en la HbA1c con fármacos orales
en monoterapia

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Biguanidas 1 – 1,5%

Glinidas 0,5 –1,5%

Glitazonas 1 – 1,5%

Sulfonilureas 1 – 1,5%

Insulina 1 –2%
Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento
combinado con fármacos orales

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Sulfonilureas + metformina 1 – 2%
Sulfoniluras + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Sulfoniluras + glitazona 1 – 1,5%

Meglitinida + metformina 0,5 –1,5%

Meglitinida + glitazona 0,5 – 1,5%

Metformina + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Metformina + glitazonas 1 –1,5%

Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento
combinado de insulina con fármacos orales

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Insulina + secretagogos 1-2%

Insulina + metformina 1-2%

Insulina + inhibidores α-glucosidasas 0,5–1%

Insulina + glitazonas 1–1,5%

Ejercicios prácticos
Ejercicio 1

Paciente de 65 años, con Diabetes Mellitus diagnosticada hace 5 años.

Peso = 63 Kg, talla = 1,72m. Hasta la última revisión había presentado
control aceptable con dieta equilibrada y actividad física. Realiza
autoanálisis de glucemia y presenta medias de glucemia basal de 176
mg/dl y glucemias preprandiales de 165 mg/dl. Última HbA1c = 7,7 %.

IMC= 18,3

- Iniciar sulfonilurea
Ejercicio 2

Paciente de 56 años, con DM2 de 9 años de evolución. Realiza

tratamiento con dieta equilibrada y glibenclamida 10 mg/día. En los
últimos meses las glucemias basales son, de media 200 mg/dl, las
postprandiales 222 mg/dl, la HbA1c es 7,8 % (hace 3 meses) y 8,4%
(ahora). Su peso es de 88 kg, talla = 1,73 m

IMC= 25,4

- Asociar metformina a la sulfonilurea

- Si mal control, plantearse fármaco oral + insulina nocturna
Ejercicio 3

Luis de 73 años. DM2 desde hace 14 años. Tratado con insulina NPH
22 UI antes del desayuno y 20 UI antes de cena. Tiene una HbA1c de
7,3%. Los perfiles glucémicos presentan preprandiales de 130-150
mg/dl y posprandiales de 160-200 mg/dl. Con relativa frecuencia (una
vez a la semana) refiere síntomas de hipoglucemia, antes de la comida
de mediodía y a las 2-3 de la madrugada.

- Paciente candidato a pasar de NPH a un análogo de acción

prolongada ( Lantus)
- Dosis actual NPH: 22-0-20  = 42 UI /día
- Dosis Lantus/día = 80%NPH  = 34 UI/día
INCRETIN MIMÉTICOS
Incretinas
GLP-1 y GIP

 Son hormonas enteroendócrinas producidas en el intestino en respuesta

a una comida ( es decir, en presencia de glucosa):

GLP-1 (Glucagon like peptide 1)

GIP (Glucose dependent insulinotropic peptide)

 Mantienen el control glucémico aumentando la producción de insulina y

disminuyendo la producción de glucagon en respuesta a una elevación de
la glucemia.

 Estudios experimentales in vitro han demostrado que las incretinas

tienen un papel importante en la replicación de las células beta y en el
descenso de la apoptosis, aunque la relevancia clínica de esto en
pacientes con diabetes tipo 2 es desconocido.
Incretinas

 La glucosa oral estimula en mayor medida la secreción de insulina ( en

comparación con la vía IV)

 El “efecto incretina” es responsable de 50-70% de la insulina secretada

dependiente de glucosa

 La enzima DPP 4 es responsable de la degradación rápida de las

incretinas biológicamente activa (en menos de dos minutos).

 En la DM tipo 2, el “efecto incretina” esta ausente o reducido de

manera significativa
 Fisiología de las incretinas

Fuente: Br J Diabetes Vasc Dis, 2007

 Fisiología de las incretinas: GLP-1

Fuente: Br J Diabetes Vasc Dis, 2007

 Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2
Los efectos del GLP-1 sobre la insulina y el glucagón se ha visto que
dependen de la glucosa

15,0 Placebo
(mmol/L)
Glucosa

12,5 Infusión de GLP-1

10,0 *
7,5 * *
* *
5,0 * *
Infusión
Con hiperglucemia, el GLP-1
250
estimuló la insulina y
(pmol/L)
Insulina

200 suprimió el glucagón.

150
100 * * * *
* * *
50 Cuando los niveles de
*
glucosa eran casi normales,
Glucagón

los niveles de insulina bajaron

(pmol/L)

20
15 y el glucagón dejó de estar
10 * * suprimido.
* *
5

0 60 120 180 240

Tiempo (minutos) *p<0,05 GLP-1 frente al placebo
Nauck MA et al Diabetologia 1993;36:741–744.
 Fisiología de las incretinas

GLP-1 (Glucagon-like peptide) GIP (glucose dependent

insulinotropic peptide)

• Secretado por las células L en el • Secretado por las células K en el

intestino distal (íleon y colon) intestino proximal (duodeno)

• Estimula la liberación de insulina • Estimula la liberación de insulina

dependiente de glucosa dependiente de glucosa
• Inhibe la secreción de glucagón de
forma dependiente de glucosa

• Suprime la producción hepática de

glucosa
• Potencia la proliferación y la • Potencia la proliferación y la
supervivencia de la célula beta en supervivencia de la célula beta en
modelos animales e islotes humanos las líneas celulares de los islotes
aislados
Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:2929–2940; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Drucker DJ Gastroenterology 2002;122:
531–544; Farilla L et al Endocrinology 2003;144:5149–5158; Trümper A et al Mol Endocrinol 2001;15:1559–1570; Trümper A et al J Endocrinol
2002;174:233–246.
 Fisiología de las incretinas

Tienen una corta semivida (< 2 min) al ser degradadas por la DPP- IV

Degradación
rápida (minutos)
 Fisiología de las incretinas

Tienen una corta semivida (< 2 min) al ser degradadas por la DPP- IV

LIMITA SU UTILIDAD CLÍNICA

Fármacos incretin miméticos

MECANISMO DE ACCION NUEVO

Fármacos incretin miméticos

A) Análogos GLP-1 resistentes a DPP-IV

– Exenatida
– Liraglutida
Degradación
rápida (minutos)
Fármacos incretin miméticos

B) Inhibidores de la DPP- IV

– Sitagliptina
– Vildagliptina
– Saxagliptina
Inactivación de GLP-1 por la DPP-IV

 La corta semivida del GLP-1 endógeno ( < 2 min), limita su

utilidad clínica (degradado por la DPP- IV)
Fármacos incretin-miméticos: indicaciones

UTILIDAD EN DIABETES TIPO 2 !!!!!!!

 Fármacos incretin-miméticos: indicaciones
Fármaco Indicaciones FDA Indicaciones EMEA Disponible en

Análogos incretinas España

Exenatide - Terapia combinada con - Terapia combinada con

(Byetta ®, Lilly) metformina, o sulfonilurea o metformina ó sulfonilurea ó NO
glitazona o metformina+sulfonilurea
metformina+sulfonilurea o (Finales 2008)
metformina+glitazona
Liraglutide (Novo EECC Fase III
NO
Nordisk)
Inhibidores DDP-IV

Sitagliptina - Monoterapia - Terapia combinada con

(Januvia ®, MSD)
- Terapia combinada con
metformina o glitazonas
metformina o sulfonilurea o
glitazona o SI
metformina+sulfonilurea

Vildagliptina Pendiente comercialización - Terapia combinada con

(Galvus ®, Novartis) metformina ó sulfonilurea ó NO
glitazona
(Durante 2008)

Saxagliptina EECC Fase III

NO (3-4 AÑOS)
(Bristol-Myers)
Análogos GLP-1: eficacia

- Exenatide (Byetta®) - Liraglutide (Fase III)

GLUCEMIA. Comparación con insulina (glargina o NPH):

a) reducción HbA1c similar ( 0,8 – 1%)

b) reducción glucemia ayunas similar

c) reducción glucemia posprandrial mayor con exenatide

PESO: pérdida de peso dosis dependiente

PERFIL LIPIDICO: no cambios significativos. Ligera disminución LDL

Análogos GLP-1: efectos adversos

- Exenatide (Byetta®) - Liraglutide (Fase III)

HIPOGLUCEMIA: rara. Los casos descritos el paciente estaba recibiendo

también una sulfonilurea

GASTROINTESTINALES. nauseas ( 57%)

vómitos ( 17%)

- Disminuyen con el tiempo ( > 8ª semana de tratamiento)

- Liraglutida no parece causar nauseas y vómitos

PANCREATITIS AGUDA
Análogos GLP-1: efectos adversos
Análogos GLP-1: efectos adversos

- Exenatide (Byetta®) - Liraglutide (Fase III)

DESARROLLO ANTICUERPOS:

67% con exenatide !!!!

- Parece no tener importancia clínica

- No asociados a efectos adversos

- No detectados con liraglutida

Análogos GLP-1: Exenatide (disponible en USA)

 Exenatide (Byetta©, Lilly)

◦ Se une a los receptores del GLP-1
◦ Semivida: 2,5 horas
◦ Dosis: 5 mcg dos veces / día (1 hora antes de las comidas). Al
mes, la dosis puede ser incrementada a 10 mcg dos veces / día
◦ Administración subcutánea
◦ Reducción de HbA1c: 0,8 – 1%
◦ Induce pérdida de peso
◦ Efectos secundarios:
 Nausea
 Pancreatitis
 Desarrollo de anticuerpos
◦ Contraindicado en IR severa
Análogos GLP-1: Exenatide: resumen ensayos clinicos

Fuente: Informe EMEA, 2006

Análogos GLP-1: Exenatide (disponible en USA)

 Pérdida de peso
Motivos:
a) GLP-1  sensacion saciedad  disminuye ingesta

b) Nauseas (sin embargo, también se produce pérdida de peso

en subgrupo de pacientes sin nauseas)
Inhibidores DPP-IV: eficacia
- Sitagliptina (Januvia®) - Vildagliptina
- Saxagliptina

GLUCEMIA

a) reducción HbA1c  0,8 %

b) reducción glucemia ayunas  18 mg/dL ( sita>vilta)

PESO: ligero incremento de peso ( 0.5 kg)

- menor que con sulfonilureas

- mayor que con metformina

PERFIL LIPIDICO: resultados no consistentes.

- ligera reducción TG
Inhibidores DPP-IV: efectos adversos
- Sitagliptina (Januvia®) - Vildagliptina
- Saxagliptina

En general, parecen ser fármacos bien tolerados, con pocos

efectos adversos. El descrito con mayor frecuencia:

CEFALEA ( 5%)

HIPOGLUCEMIA: rara.

GASTROINTESTINALES.

- No nauseas, vómitos o diarrea

Inhibidores DPP-IV: Sitagliptina

 Sitagliptina (Januvia©, MSD)

◦ Dosis: 100 mg /día
◦ Via oral
◦ Terapia combinada
◦ Efecto neutro sobre el peso
◦ Reducción adicional de HbA1c 0,6 – 1%
◦ Efectos secundarios
 Nausea, dolor abdominal, diarrea
 Cefalea, artritis, úlceras cutáneas (raras)
◦ Contraindicado en IR severa

HASTA LA FECHA, ÚNICO DISPONIBLE EN ESPAÑA

Descenso HbA1c con Sitagliptina, metformina y ambos

s = sitagliptina (mg); m =metformina (mg)

Fuente: Goldstein et al, 2007

Fármacos incretin-miméticos: conclusiones

 La terapia con incretinas se perfila como una alternativa a los

agentes hipoglucemiantes en el tratamiento de la DM tipo 2 o
como un escalon previo al inicio de insulina.
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico

Iniciar tratamiento con 1 ADO

HbA1c<7% HbA1c≥7%

OK Combinar 2 ADOs

HbA1c<7% HbA1c≥7%

OK
Añadir Combinar
incretina
insulina 3 ADOs
Fármacos incretin-miméticos: conclusiones

 La terapia con incretinas se perfila como una alternativa a los

agentes hipoglucemiantes en el tratramiento de la DM tipo 2 o
como un escalon previo al inicio de insulina.

 Aunque los inhibidores de DPP-IV parecen ser seguros, un

metanalisis publicado en JAMA (Amori et al. Efficacy and Safety of incretin
therapy in Type 2 Diabetes. Systematic Review and Meta-analysis. JAMA

2007:2982): 194-206 ) muestra riesgo aumentado de infecciones.

 Poca experiencia en la practica clínica.

 Hacen falta estudios a largo plazo sobre eficacia y seguridad.

POLINEUROPATÍA DIABÉTICA
Polineuropatía diabética: fisiopatología
DEFINICIÓN OMS:
“ Enfermedad caracterizada por una pérdida progresiva de fibras
nerviosas periféricas”

PREVALENCIA
 50% pacientes diabéticos la padecen dentro de los primeros 10 años de
evolución de la enfermedad
 11% pacientes con neuropatía diabética sufren dolor neuropático
periférico diabético
Polineuropatía diabética: fisiopatología
DM tipo 1  más frecuente a partir del 5º año de evolución de enfermedad.

DM tipo 2  puede aparecer en cualquier momento (incluso al poco

tiempo de debut de DM)

Presentación más frecuente:

polineuropatía simétrica distal

Polineuropatía diabética: fisiopatología

Categorías de la neuropatía periférica diabética

Categoría Características
- Pérdida de sensibilidad (incapacidad para notar presión, cambios de Tª…)
Sensorial - Sensación de hormigueo, quemazón
- Aumento umbral dolor (dolor punzante…)
Motora - Pérdida de fuerza
- Dificultad control/coordinación de movimientos
- Alteración frecuencia cardiaca
- Diarreas / estreñimiento, nauseas o vómitos
Autonómica - Incontinencia urinaria
- Alteración libido
- Mareo
Polineuropatía diabética: fisiopatología
MECANISMO
Glucosa
- Múltiples. Pero el más importante: Hiperglucemia

Cambios metabolismo que provocan estres oxidativo

Apoptosis neuronal

Degeneración axones y pérdida mielina

Daño neuronal

Dolor neuropático
Polineuropatía diabética: fisiopatología

FACTORES DE RIESGO

 Años evolución enfermedad  Hipertensión

 Edad  Tabaco
 Hiperlipidemia  Alcohol

ENFOQUES DEL TRATAMIENTO

a) Buen control glucemia (HbA1c < 7%)

b) Cuidado de pies

c) Uso de fármacos analgésicos

Polineuropatía diabética: tratamiento farmacológico

- Se utilizan muchos fármacos PERO pocos han demostrado buena

eficacia en ensayos clínicos de calidad.

- Conseguir una supresión del dolor del 100% es irreal  las

variables primarias de los estudios evalúan conseguir reducir el
dolor 30-50%.

- NNT (Número Necesario a Tratar): número de pacientes que debo

tratar para que al menos 1 consiga una reducción del dolor de un
50%
Requisitos EMEA aprobación fármacos para tratamiento
del dolor neuropático

1. Evaluación del dolor: escalas validadas

VAS (Visual Analogue Scale) Escalas de 0-10

2. Definición respondedor : “ reducción del dolor 30-50%”

3. Duración mínima de los estudios: 12 semanas
4. Definición clara del tipo de dolor evaluado:
“los estudios llevados a cabo en 1 tipo de dolor únicamente
podrán conseguir la indicación para el tratamiento de ese dolor”.
Opciones farmacoterapéuticas

• Tricíclicos • Lamotrigina
• Gabapentina • Valproico
• ISRS
• Pregabalina • Oxcarbazepina
• IRNS
• Carbamazepina • Topiramato

ANTIDEPRESIVOS ANTIEPILÉPTICOS

OPIODES
• Capsaicina
• Lidocaina
• Nitroglicerina • Oxicodona
Líneas • Tramadol
investigación
AGENTES TÓPICOS … • Codeina
Antidepresivos
Antidepresivos

1. TRICICLICOS

- Numerosos EECC frente placebo específicos para esta indicación.

Aminas terciarias Aminas secundarias

amitriptilina despipramina
clomipramina nortriptilina
imipramina Menos efectos
secundarios
anticolinérgicos
- Eficacia (NNT)= 2.1- 2.5

Amitriptilina  clomipramina  imipramina > desipramina

La más estudiada y utilizada (NNT= 1.3)

Deprelio® tiene indicación aprobada en ficha técnica (“dolor crónico
neuropático”). Sin embargo, no la tiene la especialidad Tryptizol ®
Antidepresivos

1. TRICICLICOS

Efectos de la amitriptilina vs placebo

Semanas
Max et al. Neurology 1987; 37:589-96
Antidepresivos

2. ISRS

- Fluoxetina vs placebo: no diferencias estadisticamente significativas

- Paroxetina vs placebo Diferencias estadísticamente

significativas pero estudios realizados
- Citalopram vs placebo
con muy pocos pacientes

Eficacia (NNT)= 6.7

¡¡¡ POCO BENEFICIO !!!

Antidepresivos

3. IRSN
DULOXETINA

 1er fármaco aprobado por FDA con indicación de dolor por

polineuropatia diabética.

 3 EECC vs placebo ( 1139 pacientes)

a) eficacia significativa para dosis  60 mg /día

b) 60 mg /12 h  60 mg /24h

b) duración: 12 semanas  eficacia a largo plazo ???

c) efectos 2arios más frecuentes: somnolencia (20%), estreñimiento ( 14%)

d) parece ser segura en > 65 años y en pacientes con HTA, DLP

Goldstein et al.Duloxetine versus placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005;116:109–18.
Raskin et al. A doubleblind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral
neuropathic pain. Pain Med 2005; 6:348–56.
Wernicke et al.Duloxetine at doses of 60 mg QD and60 mg BID is effective treatment of diabetic neuropathic pain. Presented at American
Academy of Neurology, April 24, 2004–May 1, 2004, San Francisco,CA.
Antidepresivos

3. IRSN
DULOXETINA

 Falta estudios comparativos con standar de tratamiento (tricíclicos)

 Actualmente ensayo en Fase IV con 3 brazos de tratamiento:

duloxetina // vs duloxetina + gabapentina // pregabalina

 Antidepresivos

3. IRSN
VENLAFAXINA

 1 EECC vs placebo ( 244 pacientes)

a) eficacia significativa para dosis  150 mg /día (dosis de 75 mg
no mostró diferencias con placebo)
b) duración: 6 semanas  eficacia a largo plazo ???
c) efectos 2arios más frecuentes: somnolencia (10%), insomnio (10%);
impotencia (5%), aumento TA ( )

Rowbotham et l. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-
controlled study Pain. 2005 Jan;113(1-2):248.

 1 EECC vs imipramina:
a) n= 32 pacientes con DN (de ellos, 15 con neuropatía diabética)
b) no diferencias estadisticamente significativas entre ellas
Antidepresivos

3. IRSN

Eficacia (NNT)= 4.6- 5.2

Indicaciones aprobadas por la Agencias Reguladoras

EMEA FDA
Duloxetina (Cymbalta®) Dolor neuropático Neuropatía diabética
periférico diabético
Venlafaxina NO NO
(Dobupal ®, Vandral ®)

- EECC 6 semanas de duración

- Alteraciones ECG
- Aumento TA
Antidepresivos en dolor neuropático diabético

Grupo Beneficio Comentarios

- Gran experiencia de uso con amitriptilina

Tricíclicos - Contraindicados en ancianos y pacientes con
enfermedad CV (prolongación QT)

ISRS
Poco beneficio

- Sólo duloxetina tiene indicación aprobada:

- Sólo 1 estudio comparativo  placebo (venlafaxina
vs imipramina, n=15 pacientes!)
IRNS
- No estudios a largo plazo
- Efectos adversos considerables, dosis dependiente
Antiepilépticos
Antiepilépticos estudiados en dolor neuropático
Primera generación Segunda generación
Carbamazepina Gabapentina Pregabalina
-Neuropatía diabética -Neuropatía diabética -Neuropatía diabética
-Neuralgia postherpética -Neuralgia postherpética -Neuralgia postherpética
-Neuralgia del trigémino -Dolor lumbar
Clonazepam -Miembro fantasma
- Miembro fantasma Lamotrigina Zonisamida

Fenitoina -Neuropatía diabética -Dolor neuropático

-Neuropatía diabética -Neuralgia trigémino

-Neuralgia trigémino Tiagabina
Valproico -Dolor neuropático
- Neuralgia trigémino Topiramato
- Neuropatía diabética
Antiepilépticos

- Estructuralmente relacionadas
- Mismo mecanismo de acción

Indicaciones aprobadas
EMEA FDA
Gabapentina - Dolor neuropático - Neuralgia postherpética
Pregabalina - Dolor neuropático - Neuropatía diabética
periférico y central periférica
- Neuralgia postherpética
Antiepilépticos

GABAPENTINA

 1 EECC vs placebo (n= 165)

- NNT= 3.7
- 8 semanas de duración
- dosis media 3600 mg/día

 1 EECC vs amitriptilina (n=25)

- eficacia y tolerabilidad similares (amitriptilina 60 mg/dia 
gabapentina 1600 mg/dia)
- 12 semanas de duración

Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with
diabetesmellitus: a randomized controlled trial. JAMA. 1998;280:1831-1836.
Morello CM, Leckband SG, Stoner CP, Moorhouse DF, Sahagian GA.Randomized double-blind study comparing the efficacy of
gabapentin withamitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain. Arch Intern Med. 1999;159:1931-1937.
Antiepilépticos

PREGABALINA

 Primero recibió aprobación EMEA.

 3 EECC vs placebo (n= 730)
a) NNT= 3.3 - 4.1
b) mínima dosis eficaz 300 mg (75 mg y 150 mg no mostraron
diferencias con placebo)

 Inicio acción: rápido ( 1- 3 días)

Lesser H et al. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy: A randomized controlled trial. Neurology 2004;63:2104–10.
Richter RW, et al. Relief of painful diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: A randomized, placebo-controlled trial. J Pain
2005;6:253–60.
Rosenstock J et al. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: A double-blind, placebocontrolled trial. Pain
2004;110:628–38.
Antiepilépticos

PREGABALINA Rosenstock J et al. Pregabalin for the treatment of painful diabetic

peripheral neuropathy: A double-blind, placebocontrolled trial. Pain
2004;110:628–38.
Antiepilépticos

PREGABALINA

 Primero recibió aprobación EMEA.

 3 EECC vs placebo (n= 730)
a) NNT= 3.3 - 4.1
b) mínima dosis eficaz 300 mg (75 mg y 150 mg no mostraron
diferencias con placebo)
c) duración: 5- 8 semanas  eficacia a largo plazo ???
d) efectos 2arios: mareos (30%); somnolencia (25%); edema periférico (10%)
 no parece estar asociado con un empeoramiento de la función renal o
cardiovascular
Lesser H et al. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy: A randomized controlled trial. Neurology 2004;63:2104–10.
Richter RW, et al. Relief of painful diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: A randomized, placebo-controlled trial. J Pain
2005;6:253–60.
Rosenstock J et al. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: A double-blind, placebocontrolled trial. Pain
2004;110:628–38.
Antiepilépticos

VENTAJAS PREGABALINA vs GABAPENTINA

- No interacciones farmacológicas
- Administración c / 8h ó c / 12h

PERO

- No estudios pregabalina vs gabapentina

- No estudios pregabalina vs tratamiento standard

- Evidencia insuficiente ?????????

- En caso de NO respuesta a gabapentina no cabe esperar

respuesta a pregabalina
Antiepilépticos

CARBAMAZEPINA

- EECC vs placebo muestran eficacia pero:

a) importantes interacciones (inductor enzimático)

b) efectos secundarios (hiponatremia)
Ninguno tiene
c) uso prolongado la indicación
relacionado aprobada y supresión de
con osteoporosis
para Neuropatía Diabética
la médula ósea
(ni EMEA, ni FDA)
OXCARBAZEPINA

- EECC vs placebo con resultados contradictorios

Diferencias
No diferencias estadísticamente
significativas
(NNT= 6.0) pero a
SE REQUIEREN MAS ESTUDIOS dosis altas
(1800 mg/día)
Antiepilépticos

LAMOTRIGINA

- Eficacia modesta: algunos EECC frente placebo no muestran diferencias

significativas.
- Importante efecto secundario: rash 10% pacientes entre 4ª- 6ª semana de
inicio de tratamiento

TOPIRAMATO Estudios frente a placebo

3 EECC NO hallan 1 EECC sí encuentra diferencias

diferencias significativas estadísticamente significativas
(NNT= 6.25)

VALPROICO Resultados no concluyentes  hacen falta más

estudios.

ZONISAMIDA Estudios no muestran beneficio significativo

Antiepilépticos en dolor neuropático diabético
Grupo Beneficio Comentarios
- Mayor experiencia de uso
Gabapentina
- De elección en IH
- Único con indicación aprobada
Pregabalina
- Solo EECC vs placebo
- Eficaz pero importantes efectos secundarios
Carbamazepina
- Interacciones farmacológicas
- Resultados contradictorios
Oxcarbazepina

- Resultados contradictorios
Topiramato

- Eficacia modesta
Lamotrigina
- Riesgo rash
- Resultados no concluyentes
Valproico

- Falta eficacia
Zonisamida
Opiodes
Opiodes
Han demostrado eficacia: Oxicodona retardada y Tramadol

OXICODONA

 2 EECC vs placebo:
- Duración 4 y 6 semanas
- Dosis efectiva > 20 mg / día

TRAMADOL

 1 EECC vs placebo:
- Duración 6 semanas
- Dosis media 200 mg / día
 Hay otros estudios pero NO son específicos para dolor neuropático
diabético
 Riesgo convulsiones !
Opiodes

 Efectos secundarios: estreñimiento, nauseas, vómitos

 Riesgo de abuso/dependencia

 Riesgo desarrollo tolerancia (al aumentar dosis  aumento efectos

secundarios)

CODEINA

 No EECC específicos para polineuropatía diabética

 No evidencias para uso prolongado
Opiodes en dolor neuropático diabético

Fármaco Beneficio Comentarios

- NO EECC específicos para dolor neuropático

Codeina diabético

- Buena evidencia pero sólo disponemos de estudios

Oxicodona
de uso a corto plazo
- Oxicodona retard se administra c/ 12h

Tramadol - Tramadol se administra c/ 6-8h

Otros fármacos...
Otras opciones...

AINES

 Evitar debido al riesgo de sangrado digestivo y daño renal (la

población diana son diabéticos !!!)

MEXILETINA

 4 EECC vs placebo NO muestran diferencias estadísticamente

significativas
 Actualmente no disponible en España

LEVODOPA

 Evidencia insuficiente
Otras opciones...

CAPSAICINA 0,075 % (TOPICA)

Estudios específicos dolor neuropático diabético
 1 EECC vs placebo (n=277)
- Eficaz
- Dosis: 1 aplicación / 6h
- Duración estudio: 8 semanas
- Los pacientes tomaban otros fármacos para el dolor (via oral)
Capsaicin Study Group. Treatment of painful diabetic neuropathy with topical capsaicin: a multicenter, double-blind, vehicle-
controlled study. Arch Intern Med. 1991;151:2225-2229.

 1 EECC vs amitriptilina oral (dosis de amitriptilina????

- Eficacia similar en ambos grupos
- Grupo capsaicina: menos efectros adversos
- Duración estudio: 8 semanas
Biesbroeck R, et al. A double-blind comparison of topical capsaicin and oral amitriptyline in painful diabetic neuropathy. Adv Ther.
1995 Mar-Apr;12(2):111-20.
Otras opciones...

LIDOCAINA 5 % (PARCHE)

 1 EECC abierto en dolor neuropático diabético (n=56)

- muestra eficacia pero...

- duración: 3 semanas (subgrupo extendido 5 semanas)

- se permite uso concomitante de fármacos analgésicos

- aplicación de hasta 4 parches (18 horas “on” / 6 horas “off”)

No tiene indicación aprobada para dolor neuropático diabético

Richard L. Barbano R, et al. Effectiveness, Tolerability, and Impacton Quality of Life of the 5% Lidocaine Patch in Diabetic
Polyneuropathy. Arch Neurol. 2004;61:914-918

 1 EECC vs placebo en neuralgia postherpetica

 1 EECC abierto en pacientes con “dolor neuropático”
 Dolor neuropático diabético:
posicionamiento de los fármacos
Posicionamiento de los fármacos

European National Neurological Societies (EFNS), 2006

1ERA LINEA 2a LINEA 3a LINEA

 ANTIDEP. TRICICLICOS  VENLAFAXINA  OPIODES

 GABAPENTINA / PREGABALINA  DULOXETINA  LAMOTRIGINA

Mayo Clinic, 2006

1ERA LINEA 2a LINEA

 ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS  VENLAFAXINA

 DULOXETINA  CARBAMAZEPINA
 GABAPENTINA / PREGABALINA  LAMOTRIGINA
 OXICODONA  TRAMADOL
Dolor neuropático diabético: algoritmo de tratamiento
farmacológico

FARMACO DE 1ERA LINEA

Revalorar respuesta a las 3 semanas

(goal: reducción del dolor de al menos 50%)

Buena respuesta Falta de respuesta o intolerancia

Mantener Cambiar a otro Cambiar a Añadir otro farmaco

fármaco de 1era un fármaco (de 1era o 2a linea)
linea (elegir uno de 2a linea
con distinto Riesgo de polifarmacia
mecanismo de (interacciones, efectos
acción) secundarios aditivos...)
Cetoacidosis diabética:
Conceptos

Coma Cetoacidosis
hiperosmolar diabética
Conceptos

DM TIPO 1 DM TIPO 2

CETOACIDOSIS COMA
DIABÉTICA HIPEROSMOLAR
(CAD)

HIPER - ACIDOSIS
GLUCEMIA
CAD

CETOSIS
Objetivos del tratamiento

Mejorar hidratación y perfusión tisular FLUIDOS

INSULINA
Detener la cetogénesis

INSULINA
Descender la glucemia

POTASIO
Corregir los trastornos electrolíticos BICARBONATO ???

Actuar sobre factores desencadenantes ANTIBIOTICOS

OTRAS MEDIDAS
 Algoritmo tratamiento
Fluidoterapia Insulina Potasio Bicarbonato

Valoración estado hidratación Bolus inicial  K+ <3.3 mEq/L Tras 1h de hidratación

0.1 UI/kg no dar insulina y
administrar 20-40 pH < 7.0 pH  7.0
Shock Hipotensión Shock mEq K+/L de suero
hipovolémico moderada cardiogénico hasta potasemia >
3.3 mEq/L
Infusión IV
0.1 UI /kg /h  K+ > 5 mEq/L
no dar potasio NaHCO3- NO
NaCl 0.9% Monitorización
(revalorar cada 2 h) 44.6 mmol NaHCO3-
1L/h hemodinámica
 K+ 3.3- 5 mEq/L en 200 ml
administrar 10-20 agua
Valoración Na corregido Determinación mEq K+ /L de suero
horaria de glucemia
Si no disminuye  50
Na+ Na+ Na+
mg/dL en la primera
elevado normal bajo
hora doblar dosis Repetir
insulina admin.
NaHCO3-
cada 2h
NaCl 0.45% NaCl 0.9% hasta
(4-14 mL/kg/h) (4-14 mL/kg/h) pH > 7.0

Cuando glucemia < 250 mg/dL: cambiar a Tras resolución

Glucosalino (5%glucosa+0.45%NaCl) (150- CAD, control Revalorar cada 4 h
250 mL/h) y reducir insulina a 0.05 UI/kg/h glucemia/ 4h e
iniciar insulina SC
hasta resolución cetoacidosis u osmolaridad
sérica <320 mmol/kg y mentalmente alerta
 Cetoacidosis diabética: a propósito de un caso

BICARBONATO

Efectos contraproducentes :
a) Agrava hipokalemia
b) Empeora acidosis (mecanismo (?):
aumento cetogénesis hepática
a) Causa acidosis SNC

Conclusión:
“... los datos disponibles no avalan el uso de NaHCO3 en el
tratamiento de la CAD con valores de pH 6.9 y 7.1”

Okuda Y, et al. Counterproductive effects of sodium bicarbonate in diabetic ketoacidosis. J Clin

Endocrinol Metab 1996; 81 (1):314-320.

Boord J, et al. Practical Management of Diabetes in Critically Ill Patients. Am J Respir Crit Care
Med 2001; 164: 1763–1767.
Hiperglucemia secundaria a un
tratamiento farmacológico
Hiperglucemia secundaria a fármacos

 Diuréticos tiazidas (clorotiazida, hidroclorotiazida, indapamida,

clortalidona) > diuréticos del asa (torasemia, furosemida).

Se debe a la depleción de K+ que conllevan.

 Glucocorticoides

 Antirretrovirales (amprenavir, Indinavir,Lopinavir + ritonavir, Saquinavir,

Nelfinavir, Abacavir

 Megestrol

 Ciclosporina

 Tacrolimus

 Micofenolato de mofetilo

 Antipsicoticos
Efectos adversos: Diabetes mellitus

Hiperglucemia asociada al uso de antipsicóticos atípicos.

Pacientes con factores de riesgo  mayor probabilidad de desarrollar DM
FDA 2004

Epidemiologic studies suggest that the risk of hyperglycemia and

diabetes is increased in patients taking Clozaril (clozapina),
Risperdal, Zyprexa and Seroquel. Geodon (ziprasidona) and
Abilify weren´t marketed at the time the study was conducted.

The warning recommends that patient with diabetes who are

started on atypical antipsychotics be monitored regularly for
worsening of glucose control
 Efectos adversos: Diabetes mellitus

Hiperglucemia asociada al uso de antipsicóticos atípicos.

Pacientes con factores de riesgo  mayor probabilidad de desarrollar DM

t=0 1 año

Glucemia basal

Glucemia cada 3-4 meses

Pacientes alto riesgo: control cada
6 meses.
Pacientes con glucemia normal el
1er año: control cada 12 meses.
Luna B, Feinglos MN. Drug-induced hyperglycemia. JAMA. 2001,
286(16):1945-8.
Efectos adversos: Diabetes mellitus

Hiperglucemia asociada al uso de antipsicóticos atípicos.

Pacientes con factores de riesgo  mayor probabilidad de desarrollar DM
FDA 2004

Epidemiologic studies suggest that the risk of hyperglycemia and

diabetes is increased in patients taking Clozaril (clozapina),
Risperdal, Zyprexa and Seroquel. Geodon (ziprasidona) and
Abilify weren´t marketed at the time the study was conducted.

The warning recommends that patient with diabetes who are

started on atypical antipsychotics be monitored regularly for
worsening of glucose control
 Efectos adversos: Diabetes mellitus

Hiperglucemia asociada al uso de antipsicóticos atípicos.

Pacientes con factores de riesgo  mayor probabilidad de desarrollar DM

t=0 1 año

Glucemia basal

Glucemia cada 3-4 meses

Pacientes alto riesgo: control cada
6 meses.
Pacientes con glucemia normal el
1er año: control cada 12 meses.
Luna B, Feinglos MN. Drug-induced hyperglycemia. JAMA. 2001,
286(16):1945-8.
 CASO PUBLICADO

OLANZAPINE-INDUCED DIABETIC KETOACIDOSIS. JOURNAL OF PHARMACY PRACTICE 2006

Caso clínico 2. OLANZAPINE-INDUCED DIABETIC KETOACIDOSIS.
JOURNAL OF PHARMACY PRACTICE 2006

MOTIVO VISITA
Varón afro-americano de 42 años procedente del Hospital Psiquiátrico
(ingresado desde hace 6 semanas) por letargia, dificultad expresión,
marcha inestable.

Antecedentes personales Tratamiento ambulatorio

- Obesidad
- Atorvastatina 20 mg 0-0-1
- Hiperlipidemia

- Reflujo gastroesofágico - Omeprazol 20 mg /24h

- HTA - Enalapril 20 mg 1-0-0

- Furosemida 40 mg 1-0-0

- Esquizofrenia - Olanzapina 40 mg 0-0-1

- Ácido valproico (Depakine crono)
1500 mg noche
Caso clínico 2
EXPLORACION FISICA

General: paciente desorientado, letárgico.

BMTest: el lector indica “valor demasiado alto”

ECG:

Taquicardia, con infarto inferior. Posible infarto anterior y

ondas T con pico

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA: Cetoacidosis diabética

Caso clínico 2
Hª FARMACOTERAPEUTICA

El informe del hospital Psiquiátrico revela que a raíz del ingreso en

dicha institución (hace 40 días) el tratamiento farmacológico de la
patología esquizofrénica fue modificado como sigue:

Fármaco Tratamiento anterior Tratamiento

(hace 40 días) actual
Olanzapina 20 mg 0-0-1 40 mg 0-0-1
Risperidona 3 mg 0-0-1 ----
Ácido valproico 2000 mg /24 h 1500 mg /24h
Caso clínico 2

Analítica: El histórico de laboratorio

(últimos 2 años) muestra
Glucemia:1386 mg/dL
valores de glucemia no
K+: 6.5 mEq/L superiores a 100 mg/dL.
Na+: 131 mEq/L
Creatinina sérica: 3.3 mg/dL
BUN: 53 mg/dL
CO2: 14 mEq/L

Valproico: 52.2 µg/mL (niveles terapéuticos: 50-100 µg/mL)

Orina:
Glucosa : 1000 mg/dL
Cetonas: 2++
Proteinuria: 1+
Caso clínico 2
Diagnóstico
Cetoacidosis diabética secundaria a tratamiento con antipsicótico

Journal of Pharmacy Practice 2006; 19; 255-58

Diabet. Med. 22, 1440–1443 (2005)

Psychosomatics 44:3, May-June 2003

Caso clínico 2
DM INDUCIDA POR ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Algunas teorías…

1.DM secundaria al aumento de peso causado por estos fármacos.

2.Alteración transporte periférico de glucosa  resistencia periférica a

la insulina

3.Actuación sobre los receptores serotoninérgicos de la célula β

pancreática  alteración funcionalidad célula β

Kevin BS. Type 2 Diabetes Mellitus Induced by an Atypical Antipsychotic Medication. JABFP
2003; 16 (3): 251-254.
Caso clínico 2
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Y AUMENTO DE PESO

Hasta 10 kg en 1 año !

 2 kg el primer año

Elmslie JL, Mann JI, Silverstone JT, Williams SM, Romans SE. Determinants of overweight and
obesity in patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2001, 62(6):486-91.
Caso clínico 2
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Y ALTERACIONES GLUCEMIA

Nombre Incidencia alteraciones glucemia

Fármaco
Comercial (DM, CAD, hiperglucemia)

Clozapina Leponex® Descritos casos de DM y CAD

Olanzapina Zyprexa® Descritos casos de DM y CAD

Aripiprazol Abilify® Descritos casos de DM y CAD

Quetiapina Seroquel® Raro (<1/10.000).

Risperidona Risperdal® Raro (<1/10.000). Descritos casos de
hiperglicemia
Ziprasidona Zeldox® Muy raro

Fuente: Micromedex 2007; Fichas Técnicas

Caso clínico 2
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Y ALTERACIONES GLUCEMIA

Church et al. Diabetes ketoacidosis associated to aripiproazole. Diabetic Medicine, 2005, 22,
1440–1443
FDA 2004

Epidemiologic studies suggest that the risk of

hyperglycemia and diabetes is increased in patients
taking Clozaril (clozapina), Risperdal, Zyprexa and
Seroquel. Geodon (ziprasidona) and Abilify weren´t
marketed at the time the study was conducted.

The warning recommends that patient with diabetes who

are started on atypical antipsychotics be monitored
regularly for worsening of glucose control
Caso clínico 2
DM INDUCIDA POR ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Consenso de la American Diabetes Association y American

Psychiatrist Association en relación al tratamiento con fármacos
antipsicóticos y los trastornos metabólicos recomienda:

“Revisar historia familiar de obesidad, diabetes e hiperlipidemia,

obtener valores basales de glucemia y perfil lipídico antes del inicio
del tratamiento y cada 3 meses tras el inicio. Si un paciente desarrolla
alteraciones metabólicas con un antipsicótico, seleccionar otro
fármaco con el que este descrito una menor incidencia
 Caso clínico 2

Hiperglucemia asociada al uso de antipsicóticos atípicos.

Pacientes con factores de riesgo  mayor probabilidad de desarrollar DM

t=0 1 año

Glucemia basal
Pacientes alto riesgo: control
cada 6 meses.
Glucemia cada 3-4 meses Pacientes con glucemia
normal el 1er año: control cada
12 meses.

Luna B, Feinglos MN. Drug-induced hyperglycemia. JAMA. 2001, 286(16):1945-8.

Caso clínico 2
ANTIPSICÓTICOS ATIPICOS COMERCIALIZADOS

Olanzapina Zyprexa® 2,5 mg; 5 mg; 7,5 mg; 10 mg.

Velotabs: 5 y 10 mg.
Viales 10 mg/2 ml
Quetiapina Seroquel® 25 mg; 100 mg; 200 mg; 300 mg

Ziprasidona Zeldox® Cáps 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg;

Viales 20mg
Clozapina Leponex® Comp 25 mg y 100 mg. ECM

Risperidona Risperdal® 1mg, 3 mg, 6 mg. Gotas 1mg/ml.

Flash 0,5mg; 1mg; 2mg;
Consta: 25 mg; 37,5mg; 50 mg.
Aripiprazol Abilify® Comp 5 mg; 10 mg y 15 mg
Viales 9,7 mg/1,3 mL
 Caso clínico 2
Ingreso planta de endocrino

Día 2: se reinicia tratamiento con valproico

Día 3: insulina pasa a vía SC
Día 4: normalización Cr sérica
Día 5: traslado Hospital Psiquiátrico  inicio Ziprasidona 160 mg/día
Día 30: retirada insulina SC

Control 2 meses post episodio:

- HbA1c: 3,6%
- Glucemia en ayunas: 99 mg/dL

2 meses post-
Histórico
Ingreso episodio
Gracias por vuestra atención

Planes docentes centrales