PENYUSUNAN DOKUMEN

AKREDITASI FKTP

PELATIHAN TIM PENDAMPING AKREDITASI FKTP

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT
BANDUNG, 10-19 DESEMBER 2018
TEGUH BUDI S
NO HP/WA : 08122459161
E-mail : teguhbudisatrio@gmail.com
Alamat : Baros Komplek H-186 Cimahi

DIKLAT:
• PELATIHAN PENGENALAN SNI ISO 9001: 2008
• PELATIHAN PEMAHAMAN SNI ISO 9001: 2008
• PELATIHAN DOKUMENTASI SNI ISO 9001: 2008
• PELATIHAN AUDIT INTERNAL SNI ISO 9001: 2008
• TOT PENDAMPING AKREDITASI FKTP
Quotes (1)
Tujuan Pembelajaran Umum

Setelah mengikuti
materi ini, peserta
mampu Menjelaskan
& Menyusun
Dokumen Akreditasi
yang dipersyaratkan
 Tujuan Pembelajaran Khusus

1. Peserta mampu menjelaskan dokumen

(internal, eksternal)
2. Peserta mampu menyusun dokumen
akreditasi.
 Kerangka Konsep Akreditasi FKTP
KONSEP DASAR AKREDITASI PUSKESMAS

KONSEP DASAR AKREDITASI FASYANKES PRIMER

Dimodifikasi dari Nico A. Lumenta

MEMENUHI
Memenuhi/ /MENERAPKAN
Menerapkan /COMPLY
/ Comply
STANDAR
2 AKREDITASI PUSKESMAS
PUSKESMAS 1
STANDAR
PKM

Survei Akreditasi Puskesmas 5

 UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

 UUUU 29/2004
RI No.
UU36 29 / :2004
tahun PRAKTIK
2009 tentang KEDOKTERAN
Kesehatan;
: Praktik Kedokteran
 UUUU 36/2009
RI No. 23 tahun:2014
KESEHATAN
tentang Pemerintah Daerah
 UUPP
UU 36 / 2009 : Kesehatan
RI 65/2005
No. 36 tahun: 2014 tentang Tenaga
PEDOMAN Kesehatan ; SPM
& PENERAPAN Instrumen
PP. 65/ 2005 : P edoman dan Penerapan SPM
 Perpres N0 2 tahun
PERPRES 2015 tentang
72/2012 : SKNRPJMN 2015 -2019 Akreditasi 4 6
 Permenkes
Permenkes
PERPRES No.12/ 741/2008
71 tahun
20132013 : SPM Bid. Kes Kab/kota
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
: JKN
 KepNo.
Permenkes
PERMENKES menkes
9 tahun 128/2004,
2014
741/2008 tentang
: SPM : Kebijakan
BID. KES Dasar PKM
Klinik
 Permnekes
KepNo.
KEPMENKES 75 tahun
menkes 2014
128/2004 tentang
374/2009 Pusat
: SKNKesehatan
: KEBIJAKAN DASAR
2009 Masyarakat
PKM
 Kepmenkes HK.02.02/52/2015 tentang Renstra Kemenkes 2015 -2019
 Permenkes 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik, & DPM
UU 29/2004 : PRAKTIK KEDOKTERN 3
UU 36/2009 : KESEHATAN Badan Akreditasi
PP 65/2005 : PEDOMAN DAN PENERAPAN SPM SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
PERPRES 72/2012 : SKN
PERMENKES 741/2008 : SPM Bid KES Kab/Kota
KEPMENKES 128/2004 : KEBIJAKAN DASAR PKM
 Dasar Hukum
Permenkes No. 71/2013 dan Permenkes 99/2015 ttg Yankes pada
JKN: Pasal 6 ayat 2:
…… Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama harus telah
terakreditasi.

Permenkes No. 75 tahun 2014 ttg Puskesmas:

 Pasal 39 ayat 1:
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, Puskesmas wajib
diakreditasi secara berkala paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali.

Permenkes No. 46 tahun 2015 ttg Akreditasi Puskesmas, Klinik

Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi
 Pasal 3 ayat 1:
Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan
tempat praktik mandiri dokter gigi wajib terakreditasi.
Prinsip Penyusunan Dokumen Akreditasi

Kerjakan apa Kerjakan apa

yang tertulis yang tertulis
Mengacu apa yg
Tulis apa yang diminta diTulis
dlm apa yang
dikerjakan standar/instrument
dikerjakan
Akreditasi FKTP

Bisa dibuktikan Bisa dibuktikan

serta dpt ditelusur serta dapat ditelusur
dengan buktinya dengan buktinya
Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

INTERNAL
• DISUSUN DAN EKSTERNAL
DITETAPKAN OLEH
KEPALA FKTP • ANTARA LAIN: UU/PEDOMAN
YG DIBERLAKUKAN OLEH
KEMKES; DINKES PROV/KB/KT
Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

Induk

Kedalu Jenis
Terkendali
warsa Dokumen

Tidak
Terkendali
 Jenis Dokumen Akreditasi FKTP
1) Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
FKTP.
2) Dokumen terkendali
• Dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/pelaksana,
• terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan
• menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
• Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
 Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

3) Dokumen tidak terkendali

• Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP
• digunakan untuk keperluan insidentil,
• tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan
• memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
• yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan
• tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali
 Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

4) Dokumen Kedaluwarsa
• Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku
oleh karena telah mengalami perubahan/ revisi
• sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan.
• Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”.
• Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
 Jenis dokumen yang perlu disediakan
1.Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a) Kebijakan Kepala Puskesmas
b) Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c) Pedoman/manual mutu
d) Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan
manajemen
e) Standar operasional prosedur (SOP)
f) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g) Kerangka Acuan Kegiatan
 Jenis dokumen yang perlu disediakan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM):
a) Kebijakan Kepala Puskesmas,
b) Pedoman untuk masing-masing UKM
(esensial maupun pengembangan),
c) Standar operasional prosedur(SOP),
d) Rencana Tahunan untuk masing-masing
UKM terintegrasi dalam RUK
dan RPK
e) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-
tiapUKM.
 Jenis dokumen yang perlu disediakan
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP):
a) Kebijakan KepalaPuskesmas
b) Pedoman PelayananKlinis
c) Standar operasional prosedur (SOP) klinis
d) Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam
RUK dan RPK
e) Kerangka Acuan terkait dengan
Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien.
 Dokumen apalagi perlu disiapkan
1. Rekam Implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan)
2. Dokumen pendukung lain:
• fc ijazah,
• sertifikat pelatihan,
• sertifikat kalibrasi,
• dll.
Quotes (2)
Penyusunan dokumen akreditasi

KEBIJAK
AN
PROSED MANUA
UR L MUTU

PENYUS
RENCAN
UNAN
SOP A LIMA
DOKUME
TAHUN
N

PERENC
KERANG ANAAN
KA TK
ACUAN PEDOM PUSKES
AN / MAS
PANDU
AN
 Kebijakan

• Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang

ditetapkan oleh Kepala FKTP yang merupakan
garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana.

• Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut

harus didasarkan pada peraturan perundangan

• Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan

dengan Peraturan Daerah yang berlaku sbb:
Format Kebijakan/Surat Keputusan
 Pembukaan
• Ditulis dalam huruf capital
• Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala …….
• Nomor : sesuai sistem penomoran di FKTP
• Judul : tentang ….
• Jabatan pembuat keputusan diakhiri dengan tanda
koma (,)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X

NOMOR 123/UKP/2015
TENTANG PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS X
KEPALA PUSKESMAS X,
 Diktum
• Memuat semua substansi
kebijakan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misal:
• Pada kebijakan yang berupa
Keputusan:
- KESATU : bagian
- KEDUA : terpisahkan
- dst
• Pada kebijakan yang berupa
Peraturan: Bab/pasal
• Materi kebijakan dapat pula
dibuat sebagai lampiran:
• pada halaman pertama
disebutkan nomor dan judul
kebijakan;
• pada halaman terakhir
ditandatangani kepala FKTP
KESATU : Kebijakan pelayanan
kefarmasian Puskesmas X
sebagaimana tercantum
dalam lampiran merupakan
yang tidak
dari surat
keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku
sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
Contoh SK
Format Kebijakan/Surat Keputusan
 Menimbang : a. bahwa pelayanan

Konsideran kefarmasian di Puskesmas

merupakan salah satu
tugas Puskesmas;
a. Menimbang b. bahwa pelayanan
• Memuat uraian singkat tentang pokok kefarmasian yang
pikiran latar belakang dan alasan berkualitas merupakan
pembuatan kebijakan
• Kata “Menimbang” rata pada margin kiri hak pasien;
• Konsideran menimbang diawali c. bahwa sehubungan
penomoran huruf kecil (a., b., …) dan dengan butir a dan b
dimulai dengan kata “bahwa”, diakhiri tersebut di atas perlu
tanda baca (;)
ditetapkan kebijakan
b. Mengingat pelayanan kefarmasian di
• Memuat peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tsb Puskesmas;
• Kata “Mengingat” sejajar dengan Mengingat : 1. Peraturan Menteri
“Menimbang” Kesehatan Nomor 30
• Konsideran diurutkan sesuai hierarki tata Tahun 2014 tentang
perundangan dengan tahun yg lebih awal
disebut lebih dulu Standar Pelayanan
• Diawali penomoran angka (1., 2., …) dan Kefarmasian di Puskesmas;
diakhiri tanda baca (;) 2. Peraturan Daerah
Kabupaten X Nomor ......
tahun ...... tentang Tugas
Kerja Organisasi Dinas
Kesehatan Kabupaten X;
Format Kebijakan/Surat Keputusan
Menetapkan
• Diktum “Menetapkan” ditulis
dengan huruf capital pada
margin tengah
Diktum
• Diktum “Menetapkan” pada
margin kiri
• Nama kebijakan sesuai dengan
judul ditulis dengan huruf capital
diakhiri dengan tanda baca titik
(.)
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TENTANG
PELAYANAN KEFARMASIAN DI
PUSKESMAS X.
Format Kebijakan/Surat Keputusan
Format Kebijakan/Surat Keputusan
Kaki
• Berisi tempat dan tanggal penetapan
• Nama jabatan diakhiri tanda koma
• Tanda tangan pejabat dan nama lengkap
pejabat (tanpa gelar)

Ditetapkan di : X
pada tanggal : 20 Januari 2015
KEPALA PUSKESMAS X,

BUDI GUNAWAN
Format Kebijakan/Surat Keputusan
Lampiran SK/Peraturan
Lampiran SK/Peraturan
Quotes (3)
Contoh SK
Contoh SK
Contoh SK
 Tugas Kelompok

ADMEN : SK tentang Jenis Pelayanan

UKM : KA Pertemuan Analisis Kebutuhan
Masyarakat
UKP : Salah satu SOP Bab IX, tentang
Keselamatan Pasien dan Manajemen
Risiko
 MANUAL
Apakah

MUTU itu…..?
Adalah dokumen yang
memberi informasi yang
konsisten (ke dalam dan
keluar) tentang sistem
manajemen mutu 
disusun, ditetapkan dan dipelihara
oleh organisasi
 I. PENDAHULUAN
A. Latarbelakang
Sistematika B. Ruang Lingkup
MANUAL C. Tujuan
MUTU D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
 III. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
Sistematika D. Perencanaan Sistem
MANUAL MUTU manajemen Mutu &Pencapaian
Sasaran Kinerja
E. Tanggungjawab, wewenang &
komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/
penanggun jawab manajemen
mutu
G. Komunikasi internal
 IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan
Sistematika Manajemen
MANUAL C. Luaran tinjauan
MUTU
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber
daya
B. Manajemen sumber daya
manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
 VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UKM
Sistematika 1. Perencanaan UKM, akses dan
MANUAL pengukuran kinerja
MUTU 2. Proses yg berhubungan dg
sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
5. Pengukuran, analisis &
penyempurnaan sasaran kinerja
UKM
 VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
B. Pelayanan Klinis (UKP)
Sistematika 1. Perencanaan Pelayanan Klinis
MANUAL 2. Proses yang berhub. dengan
MUTU pelanggan
3. pembelian/pengadaan barang
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
5. Peningkatan Mutu pelayanan
klinis & keselamatan pasien
6. Pengukuran, analisis &
penyempurnaan
Sistematika VII. PENUTUP
MANUAL
MUTU LAMPIRAN

“ Contoh Manual Mutu Puskesmas”

Sistematika I. PENDAHULUAN
RENCANA A. Keadaan Umum Puskemas
B. Tujuan penyusunan rencana 5 th
KINERJA 5
TAHUNAN II. KENDALA DAN MASALAH
Identifikasi kedaan dan masalah :
a. Tim mempelajari RPJMN, renstra
target kinerja 5 tahunan
b. Tim mengumpulkan data umum,
wilayah pddk sasaran, cakupan
sumber daya
c. Tim melakukan analisis
d. Alternativ pemecahan masalah
Sistematika I. PENDAHULUAN
RENCANA A. Keadaan Umum Puskemas
B. Tujuan penyusunan rencana 5 th
KINERJA 5
TAHUNAN II. KENDALA DAN MASALAH
Identifikasi kedaan dan masalah :
a. Tim mempelajari RPJMN, renstra
target kinerja 5 tahunan
b. Tim mengumpulkan data umum,
wilayah pddk sasaran, cakupan
sumber daya
c. Tim melakukan analisis
d. Alternativ pemecahan masalah
Sistematika
RENCANA III. INDIKATOR DAN STANDAR
KINERJA UNTUK TIAP JENIS
KINERJA 5
PELAYAN DAN UPAYA
TAHUNAN
PUSKESMAS
IV. ANALISIS KINERJA
V. RENCANA PENCAPAIAN
KINERJA LIMA TAHUN
VI. PEMANTAUAN & PENILAIAN
VII. PENUTUP
 Perencanaan Tingkat
Puskesmas
• FORMAT mengikuti Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas : Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
(Kemenkes, 2016)
• Untuk Puskesmas yang sudah BLUD, mengikuti
persyaratan BLUD:
• Rencana Strategi Bisnis
• Rencana Pencapaian SPM
• Rencana Bisnis Anggaran
• Rencana Pelaksanaan Kegiatan
PEDOMAN
VS
PANDUAN
 PEDOMAN adalah……
PANDUAN
adalah……

Ketentuan dasar yg
memberi arah langkah2 yg
harus dilakukan sbg
Dasar untuk menentukan Petunjuk
& melaksanakan kegiatan dalam
Petunjuk untuk melakukan
melaksanakan kegiatan
1 kegiatan
Bisa mengatur beberapa
kegiatan
 HAL PENTING……….!
1. Harus dilengkapi dg peraturan/
keputusan ka Puskesmas untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tsb
2. Setiap pedoman/panduan sebaiknya
dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali

3. Bila Kemenkes telah menerbitkan

Pedoman/panduan utk kegiatan/
pelayanan, maka FKTP dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu
pada pedoman Kemenkes
SISTEMATIKA PEDOMAN UNIT KERJA

Kata pengantar
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Gambaran Umum FKTP
BAB III : Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan
FKTP
BAB IV : Struktur Organisasi FKTP
BAB V : Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI : Uraian Jabatan
BAB VII : Tata Hubungan Kerja
BAB VIII : Pola Ketenagaan & Kualifikasi
Personil
BAB IX : Kegiatan Orientasi
BAB X : Pertemuan/Rapat
BAB XI : Pelaporan : harian, bulanan,
tahunan
 PEDOMAN PELAYANAN
UNIT KERJA
Kata pengantar
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pelayanan
E. Batasan Operasional
BAB II : STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi SDM
B. Distribusi ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
 PEDOMAN PELAYANAN
UNIT KERJA

BAB III : STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV : TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
 PEDOMAN PELAYANAN
UNIT KERJA

BAB VI : KESELAMATAN PASIEN

BAB VII : KESELAMATAN KERJA
BAB VIII : PENGENDALIAN MUTU
BAB IX : PENUTUP
 PANDUAN
PELAYANAN PUSKESMAS

BAB I : DEFINISI
BAB II : RUANG LINGKUP
BAB III : TATA LAKSANA
BAB IV : DOKUMENTASI
 Hal Pedoman yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus
Penting... ada di FKTP yang dipersyaratkan sbg
! regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian
Contoh :
• Pedoman pengelolaan SDM
• Pedoman kerja untuk tiap
pelayanan/upaya pusk
• Pedoman pelayanan klinis pusk
• Pedoman pendidikan pasien
• Pedoman layanan obat
• Pedoman pelayanan radiologi
• Pedoman pelayanan rekam medis
dst
Quotes (4)
KERANGKA ACUAN
 Untuk apa…..

Kerangka Acuan disusun?

 Kerangka acuan disusun untuk
program/kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP
 Misal : kegiatan Identifikasi Kebutuhan
masyarakat akan upaya kesehatan, Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan
Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien,
Kegiatan Orientasi Karyawan , Kegiatan Kaji
Banding, Kegiatan Penilaian Kinerja
Puskesmas dll
 Apa yang harus diperhatikan dalam menyusun

Kerangka Acuan ?
 Harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan untuk mencapai tujuan
 Tujuan dibedakan atas tujuan umum dan
khusus
 Dijelaskan bgmn cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai
 Penjadualan yg jelas
 Evaluasi serta pelaporan
Seperti apakah
FORMAT ?
Menggunakan format yg
diterapkan di Dinkes
Kab/Kota masing-
masing atau mengikuti
Pedoman Penyusunan
Dokumen FKTP
 a. PENDAHULUAN
Sistematika b. LATAR BELAKANG
kerangka c. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN
KHUSUS
acuan d. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN
KEGIATAN
e. CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN
f. SASARAN
g. JADUAL PELKSANAAN KEGIATAN
h. EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN DAN PELAPORAN
i. PENCATATAN, PELAPORAN DAN
EVALUASI KEGIATAN
 SOP
Instruksi Kerja ?
SOP INSTRUKSI KERJA
suatu proses yg suatu proses yg
melibatkan lebih melibatkan
satu bagian/ unit/ satu bagian/unit/
profesi profesi
 Buat
Pengertian SOP

SOP adalah Serangkaian

instruksi tertulis yg dibakukan
mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan
dimana dan oleh siapa
dilakukan . (Permenpan No.
035 tahun 2012)
 Pengertian

Instruksi Kerja adalah

petunjuk kerja terdokumentasi yang
dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat
instruktif, yg digunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan
suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan
yg telah ditetapkan.(Susilo, 2003).
 Penting ...

Istilah yg digunakan pada

Pedoman Akrediatsi FKTP adalah
Standar Operasional Prosedur (SOP)
sesuai Permenpan No. 35 tahun
2012
ApaTujuan
SOP????
Tujuan Agar proses kerja
rutin terlaksana
SPO efisien, efektif,
konsisten & aman
Dalam rangka
meningkatkan mutu
pelayanan melalui
pemenuhan standar
yg berlaku.
 Manfaat
SOP
 Memenuhi persyaratan standar
pelayanan Puskesmas
 Mendokumentasi langkah-
langkah kegiatan
 Memastikan staf Puskesmas
memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya (SOP
pemberian informasi, Sop pemasangan infus,
Sop pemindahan pasien, dll)
 FORMAT SOP
• Jika sudah dibakukan berdasarkan
Perda  sesuai Perda
• Jika belum dibakukan berdasarkan
Perda  mengacu kepada
pedoman Penyusunan Dokumen ini
• Prinsip : Format yg digunakan dlm
satu institusi SERAGAM
• Format ini format minimal  boleh
ditambahkan materi/kolom : nama
penyusun SOP, unit yg memeriksa
SOP
 FORMAT SOP
• Untuk SOP tindakan agar
memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dapat ditambah
dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan dan lain- lain, namun tidak
boleh mengurangi item-tem yang
ada di SOP.

• Format SOP untuk Akreditasi

Puskesmas : lihat lampiran
 KOP SOP
Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan
Judul
Harapan Pelanggan

No. Dokumen : 4.1.1/SOP/UKM/001 (lambang

Logo Pemda
No. Revisi : 00 puskesmas)
SOP 5 Juni 2015
Tgl Terbit :
1/5
Halaman :
UPTD
Nama KaSupriati
Dr. Arihni Pusk
Puskesmas
Nama Pemda Ttd Ka Puskesmas NIP.
CIBINONG NIP
196705051990032005
 Komponen SOP  minimal

1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
Prosedur/
5 Langkah-langkah
6 Diagram alir
7 Unit terkait
 Syarat
Penyusunan SOP
1. SOP ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan/unit kerja tersebut
2. Merupakan flow charting dari suatu kegiatan
3. Harus jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa
4. Jangan menggunakan kalimat majemuk,
Subyek predikat obyek harus jelas
5. Menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana, bahasa mudah dikenali
6. Jelas, ringkas, mudah dilaksanakan.
 Evaluasi SOP
1. Evaluasi SOP dilakukan thd isi maupun kepatuhan
Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP  menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah2 dalam SOP 
menggunakan daftar tilik
2. Evaluasi isi SOP
a. Dilaksanakan sesuai kebutuhan, minimal 2 tahun
sekali oleh unit kerja.
b. Hasil evaluasi : bisa digunakan atau revisi
c. Revisi perlu jika (Alur SOP sdh tidak sesuai dg
keadaan yg ada, Perkembangan IPTEK, Perubahan
organisasi atau kebijakan baru, Adanya perubahan fasilitas
 Apa itu
1. Kebijakan/SK
2. Kerangka Acuan
?
3. SOP
 PROSEDUR
PENGENDALIAN
DOKUMEN FKTP
 DOKUMEN AKREDITASI
berdasarkan Jenis

Dokumen Dokumen
Terkendali Tidak Dokumen
Dokumen (didistribusikan ke
Induk terkendali Kadaluwarsa
unit sbg acuan sudah tidak
(didistribusikan
pelaksanaan berlaku,
ke luar utk
(Asli disahkan pekerjaan,
keperluan berstempel
olek Ka FKTP) tercatat, “KEDALUWARSA
insidentil,
berstempel
tercatat,
“TERKENDALI) berstempel
“TIDAK
TERKENDALI)
 KEPALA SUB BAGIAN KEPALA PUSKESMAS
TATA USAHA

• Dokumen diperiksa oleh Kepala Sub • Dokumen ditanda tangani tanpa

Bagian Tata Usaha dilakukan stempel (sebagai
• Dipastikan kebenaran sesuai DOKUMEN INDUK)
Pedoman Tata Naskah • Distempel DOKUMEN INDUK dan
• Dilakukan paraf diberikan Nomor
• Dibuatkan daftar dokumen dan di • Diserahkan kepada SEKRETARIS TIM
nomor serta agenda AKREDITASI
• Dibuatkan permintaan pengesahan • Dibuatkan Daftar Dokumen Induk

Tim Pengendali Mutu/

WAKIL MANAJEMEN Disosialisasikan
MUTU
• Dokumen diperiksa
SEKRETARIS TIM AKREDITASI
• Dipastikan kebenaran
• Dokumen di foto copy dan
implementasinya
diserahkan kepada UNIT
• Dilakukan paraf setelah
sebagai DOKUMEN
diperbaiki
SEKRETARIS TIM AKREDITASI TERKENDALI
• Dibuatkan daftar
• Dipastikan kebenaran • Dilakukan stempel (sebagai
dokumen
sesuai Pedoman Tata DOKUMEN TERKENDALI) dan
Naskah diberikan Kode Pengendalian
UNIT/INSTALASI/ Pokja-Pokja • Diserahkan kepada UNIT/
• Dilakukan print/cetak
(Kebijakan, Pedoman, SOP, INSTALASI
dokumen
KAK dibuat) • Dibuatkan Daftar Dokumen
• Dibuatkan daftar
dokumen Terkendali
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
FKTP
Ditetapkan oleh Ka. FKTP & jadi acuan
seluruh unit kerja
Tujuannya : Terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen
 Apa yang akan di bahas di PROSEDUR
PENGENDALIAN DOKUMEN FKTP

1. Identifikasi penyusunan/ Perubahan

or revisi Dokumen
2. Pengesahan Dokumen
3. Sosialisasi Dokumen
4. Pencatatan, Distribusi & Penarikan
Dokumen
5. Tata cara penyimpanan Dokumen
6. Penataan Dokumen
1. Identifikasi Penyusunan/
perubahan
 Identifikasi kebutuhan  tahap
self assessment pd
pendampingan akreditasi
 Hasil assessment  acuan
identifikasi dokumen sesuai
standar akreditasi  bila
dokumen sdh ada identifikasi
masih efektif atau tidak
2. Penyusunan dokumen

Kasubag TU Pusk,
Penanggungjwb Admen,
UKM, UKP.
Klinik Pratama, Dokter/Drg
Praktik Mandiri, 
bertanggungjawab thd
pelaksanaan identifikasi/
perubahan serta
penyusunan dokumen
2. Penyusunan dokumen
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh
TIM MUTU/TIM AKREDITASI FKTP dg
mekanisme :
a. Dokumen yg sudah disusun oleh
pelaksana disampaikan ke Tim
Mutu/Tim akreditasi
b. Fungsi Tim Mutu :
- Menanggapi, mengoreksi,
memperbaiki dokumen
- Mengkoordinir proses pembuatan
 tidak duplikasi antar unit
- Cek Ulang  sebelum di ttd Ka
FKTP
3. Pengesahan dokumen  oleh
Kepala FKTP

4. Sosialisasi dokumen
agar seluruh pelaksana
mengenali/memahami dokumen
 Khusus SOP bila rumit perlu
pelatihan
 5. Pencatatan, distribusi & penarikan
dokumen
 Ka FKTP menunjuk salah satu anggota
Tim Mutu/Tim Akreditasi sbg Petugas
Pengendali Dokumen

 Petugas bertanggungjawab thd :

a. Penomoran Dokumen
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen
Eksternal /Internal
c. Menyerahkan dokumen kpd pengusul
untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yg sdh
diberi stempel terkendali
 5. Pencatatan, distribusi &
penarikan dokumen

TATA CARA PENOMORAN DOKUMEN :

Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen sbb :
a) Semua dokumen harus diberi nomor
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan
tentang pemberian nomor sesuai dengan
tata naskah yg dijadikan pedoman
c) Pemberian nomor menggunakan naskah
FKTP atau ketentuan penomoran
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan
secara terpusat
 5. Pencatatan, distribusi &
penarikan dokumen
Tata cara pendistribusian dokumen :
Distribusi oleh Tim Mutu/ subag TU
Memakai ekspedisi
Ke seluruh unit kerja atau unit
tertentu
Jika menggunakan e-file  jejaring
area local diatur kewenangan
otorisasi di setiap unit kerja  shg
unit kerja dpt mengetahui batas
kewenangan dlm membuka dokumen
 5. Pencatatan, distribusi &
penarikan dokumen
Tata cara pendistribusian dokumen :
Menarik dokumen lama (apabila
dokumen ini adl dok pengganti),
mengisi format usulan
penambahan/penarikan dokumen
Mengarsipkan dokumen induk yg
kadaluwarsa dg stempel
“kadaluwarsa”  simpan selama 2
tahun
Memusnahkan dokumen sesuai dg
batas waktu yg telah ditetapkan
 6. Tata cara
penyimpanan dokumen
 Dokumen asli (master dok yg sdh
dinomori & sdh di tandatangan)
Sekretariat Tim akreditasi
Pusk/FKTP atau TU
 Dokumen fotocopy  masing2 unit
upaya pusk/FKTP  dokumen tak
berlaku wajib dikembalikan oleh unit
kerja ke Tim Mutu  dimusnahkan
 Dokumen di unit upaya pusk/FKTP
harus diletakkan di tempat yg mudah
dilihat, diambil, dibaca oleh pelaksana
7. Penataan
dokumen
 Dikelompokkan per
Bab/kelompok
pelayanan/UKM

 Diurutkan setiap
urutan kriteria dan
elemen penilaian dan
diberikan daftar
secara berurutan
 8. Revisi atau
perubahan dokumen
 Dilakukan setelah proses
pengkajian & mendapat
pengesahan sesuai pejabat yg
berwenang
 Setiap kali revisi seluruh halaman
akan mengalami perubahan
 Isi revisi/perubahan harus tercatat
pd Riwayat Perubahan Dokumen
 Tanggal terbit pada sudut kanan
atas cover mrpk tanggal terbit
dokumen terkini (selain kebijakan
& SOP)
 Rekam
implementasi
 Rekam Implementasi adalah bukti
obyektif dari kegiatan/ hasil yg dicapai
di dalam kegiatan Pusk/FKTP dalam
melaksanakan regulasi internal/kegiatan
yg direncanakan
 Harus dikendalikan  organisasi
menetapkan SOP terdokumentasi utk
mendefinisikan pengendalian yg
diperlukan utk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan &
pemusnahan.
Quotes (5)
 Dokumen apa saja yang perlu
disediakan oleh Klinik Pratama &
Praktik Dokter/Drg?
1. Rencana strategis/rencana lima
tahunan
2. Rencana Tahunan
3. Kebijakan Ka FKTP
4. Pedoman/panduan mutu
5. SOP
6. Panduan-panduan tehnis
7. Kerangka Acuan kegiatan