CASO CLÍNICO 2

INTERNATO DE CLÍNICA MÉDICA – 9º PERÍODO FIPMOC

GRUPO:
TARCÍSIO VELOSO
LUIZ GUSTAVO ROCHA SANTOS
JOÃO VICTOR NUNES BARBOSA
IDENTIFICAÇÃO

EVP, sexo feminino, 40 anos, solteira, natural de São Francisco.

QUEIXA PRINCIPAL

“Barriga inchada”
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

Paciente queixa-se de aumento de volume abdominal e dor difusa, em pontada,

com início há aproximadamente uma semana, apresenta ainda parestesia em
todos os membros, gengivorragia há 2 dias e febre de 38° desde o dia de hoje.
HISTÓRIA PREGRESSA

Nega comorbidades como HAS ou DM e uso de medicamentos no presente

momento, uso prévio de Omeprazol 20mg de 3 em 3 horas devido dor
epigástrica há cerca de 6 meses. Nega procedimentos cirúrgicos, internações
prévias ou alergias.
HISTÓRIA GINECO-OBSTÉTRICA

G0P0A0, não menstrua há um ano, anteriormente ciclo de 28 dias com duração

de 5 dias. Nega uso de contraceptivos. Não recorda data de último PCCU.
HISTÓRIA FAMILIAR

Mãe falecida por doença de Chagas, pai falecido por complicações decorrentes
de etilismo crônico. Irmã falecida aos 38 anos também por doença de Chagas.
HISTÓRIA BIOPSICOSSOCIAL

Reside em casa de alvenaria com energia elétrica e saneamento básico. Tabagista,

10 a 15 cigarros/dia. Etilista crônica desde os 12 anos fazendo uso de cerveja e
cachaça, cerca de 500ml a 1 litro por dia.Abstêmia desde a internação.
ECTOSCOPIA

Estado geral comprometido, consciente, bem orientada no tempo e espaço,

postura ativa, emagrecida, normohidratada, ictérica 4+, boa perfusão tissular,
fâneros bem implantados, fácies atípicas.
ECTOSCOPIA
 EXAME FÍSICO

 DADOS VITAIS:
 PA: 80x60mmHg;
 FC: 101bpm; FV: 19irpm; Spo2: 96% em ar ambiente.
TAX não aferida na admissão.
 ACV: RCR com sopro sistólico em foco pulmonar.
AR: MVF sem ruídos adventícios. Expansibilidade simétrica.
AD: Abdome globoso, macicez móvel à percussão, dor à palpação em epigástrio,
fígado palpável a 5cm do rebordo costal.
EXAMES

EXAME 1 EXAME 4 EXAME 7

Exame 2 EXAME 5 EXAME 8

EXAME 3 EXAME 6 EXAME 9

EXAMES

EXAME EXAME
10 13

EXAME EXAME
11 12
HEMOGRAMA

RESULTADO VALOR DE REFERÊNCIA

Hemácias: 2.79 milhões/mm3 3,9 a 5,6 milhões/mm3
Hemoglobina: 10,0 g/dL 12 a 16 g/dL
Hematocrito: 29,3% 36 a 46 %
VCM: 105 fl 80 a 100 fl
HCM: 36 pg 26 a 34 pg
CHCM: 34 g/dL 31 a 37 g/dL
RDW: 15% 11 a 15 %

VOLTAR
LEUCOGRAMA
RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA
Leucócitos globais: 7.280/mm³ 5000 a 10000/mm³
Blastos: 0 % - 0/mm³
Promielócitos: 0% - 0/mm³
Mielócitos: 0 % - 0 mm³
Metamielócitos: 0% - 0 mm³
Bastonetes: 4% - 291/mm³ 0 a 1000/mm³
Segmentados: 72% - 5242/mm³ 1800 a 7000/mm³
Eosinófilos: 0% - 0/mm³ 0 a 600/mm³
Basófilos: 0% - 0/mm³ 0 a 200/mm³
Linfócitos: 19% - 1383/mm³ 1000 a 5000/mm³
Monócitos: 5% - 364/mm³ 80 a 1200/mm³
PLAQUETAS: 84000 140000 a 400000 VOLTAR
IONOGRAMA:
RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA
SÓDIO: 128mEq/L 130 a 145mEq/L
POTÁSSIO: 31mEq/L 3,5 a 5,5mEq/L
CÁLCIO: 7,9mg/dL 8 a 11mg/dL
MAGNÉSIO: 1,4mg/dL 1,6 a 2,4mg/dL

VOLTAR
FUNÇÃO RENAL
RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA
URÉIA: 18mg/dL 15 a 40 mg/dL
CREATININA: 0mg/dL 0,4 a 1,3mg/dL
Leitura da amostra comprometida pela intensa icterícia encontrada na amostra.

VOLTAR
PROTEÍNAS TOTAIS
RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA
PROTEÍNAS TOTAIS: 5,6mg/dL 6 a 8 mg/dL
ALBUMINA: 1,7mg/dL 3,5 a 5,5mg/dL
GLOBULINA: 3,9mg/Dl 1,4 a 3,2mg/dL
RELAÇÃO A/G: 0,4

VOLTAR
PERFIL RESULTADOS
HEPÁTICO VALORES DE REFERÊNCIA
FOSFATASE ALCALINA: 308U/L 27 a 100U/L
GAMA GT: 361U/L 8 a 35U/L
TGO: 232U/L 4 a 36U/L
TGP: 40U/l 4 a 32U/L

VOLTAR
BILIRRUBINA TOTAL E FRAÇÕES
RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA
BILIRRUBINA TOTAL: 17,07mg/dL Até 1,2mg/dL
BILIRRUBINA DIRETA: 13,6mg/dL Até 0,4mg/dL
BILIRRUBINA INDIRETA: 4,01mg/dL Até 0,8mg/dL

VOLTAR
COAGULOGRAMA
RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA
PTTA: 46s 24,3 a 35s
PT: 19,5s 11 a 14,6s
ATIVIDADE DE PROTROMBINA: 39% 70 a 100%
RNI: 1,83 1,0 a 1,26

VOLTAR
CINÉTICA DO FERRO
RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA
FERRO SÉRICO: 85ug/dL 50 a 150ug/dL
FERRITINA SÉRICA: 346,3ng/dL 11 a 306,8ng/dL
IST: 62% 15 a 50%
VITAMINA B12: 312,8pg/dL 111 a 522ng/dL
ÁCIDO FÓLICO: 3,81 Maior que 3,10

VOLTAR
PCR RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA
PCR quantitativa: 96mg/L Até 6,0mg/L

VOLTAR
ULTRASSOM DE ABDOME TOTAL:

CONCLUSÃO:
-Vesícula biliar não visualizada;
-Hepatomegalia leve de textura aumentada
heterogênea, com área mais ecogênica no
segmento VII;
-Ascite moderada/volumosa;
-Demais órgãos normais.
OBS: Sugiro TC

VOLTAR
TC DE ABDOME:

IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:
-Esplenomegalia.
-Hepatopatia com aumento do lobo esquerdo.
-Abscesso de parede? Hematoma.

VOLTAR
 ANÁLISE DE LÍQUIDO ASCÍTICO:

Exame Microscópico:
-Cor: Amarelo
-Volume: 12 ml
-Citologia
-Polimorfonucleares: Ausentes
-Mononucleares: 100%
-Bioquímica
-Glicose: 96 mg/dL
-Proteinas: 1,2 g/dL
-LDH: 101 U/L
-Culturas em geral: Negativo
-Bacterioscopia: Negativo
VOLTAR
IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:
COLÂNGIO
-Má RESSONÂNCIA
caracterização das veias hepáticas. Redução de
calibre da porção intra-hepática da veia cava inferior.
-Aumento volumétrico do fígado, que exibe contornos
lobulados, apresentando captação difusamente
heterogênea do agente paramagnético.
-Moderada quantidade de líquido livre na cavidade
abdominal, mais importante no espaço peri-hepático.
-Os achados de imagem favorecem a possibilidade de
síndrome de Budd-Chiari. VOLTAR
DIAGNÓSTICO

Síndrome de Budd Chiari

DEFINIÇÃO E HISTÓRICO

 O quadro clínico foi descrito inicialmente por Budd em 1845 e as alterações

histológicas por Chiari em 1899.
 A síndrome de Budd-Chiari é a obstrução de fluxo hepático venoso que se
origina em qualquer lugar desde os pequenos ramos da veia hepática dentro do
fígado até a veia cava inferior e o átrio direito.
ETIOLOGIA

 Condições trombóticas (p. ex., deficiência de proteína C ou S, síndrome

antifosfolipídio, deficiência de antitrombina III, mutação do fator V de Leiden, gestação,
uso de contraceptivos orais).
 Doenças hematológicas (p. ex., doenças mieloproliferativas como policitemia e
hemoglobinopatia paroxística noturna).
 Doença inflamatória intestinal
 Doenças do tecido conectivo.
 Trauma.
 Infecções (p. ex., cisto hidático, amebíase).
 Invasão tumoral da veia hepática (p. ex., carcinoma hepatocelular ou carcinoma de
células renais).
FISIOPATOLOGIA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Síndrome de Budd-Chiari é suspeitada em pacientes com

 Hepatomegalia, ascite, falência hepática, ou cirrose sem causa aparente (p. ex., abuso de
álcool, hepatites) ou quando a causa é inexplicável.
 Testes de função hepática anormais e fatores de risco para trombose.
 A síndrome apresenta a tríade clássica de:
 Dor abdominal,
 Ascite (inchaço abdominal)
 Hepatomegalia dolorosa (fígado inchado).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Obstrução aguda (em cerca de 20%)

 Fadiga
 Dor no quadrante superior direito
 Náuseas
 Vômitos
 Icterícia
 Hepatomegalia dolorosa
 Ascite.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Obstrução crônica (desenvolve-se em semanas a meses)

 Assintomática
 Fadiga
 Dor abdominal
 Hepatomegalia
 Edema de membros inferiores
 Ascite
 Cirrose
 Sangramento varicoso
 Ascite maciça
 Esplenomegalia
 Síndrome hepatopulmonar, caput medusae.
DIAGNÓSTICO

 Avaliação clínica e testes de função hepática.

 Imagem vascular.
 Testes de função hepática são geralmente anormais; o padrão é variável e não
específico.
 Imagens geralmente começam com ultrassonografia abdominal com Doppler, que
pode mostrar a direção do fluxo sanguíneo e o local de obstrução.
DIAGNÓSTICO

 Angiografia por ressonância magnética e tomografia são úteis se a

ultrassonografia não for diagnóstica.
 Angiografia convencional (venografia com medida de pressão e arteriografia) é
necessária se intervenções terapêuticas ou cirúrgicas forem planejadas.
 Biopsia hepática é realizada ocasionalmente para o diagnóstico de estágios
agudos e determina se a cirrose se desenvolveu.
TRATAMENTO
TRATAMENTO
REFERÊNCIAS

 PLESSIER, Aurelie; VALLA, Dominique-Charles. Budd-Chiari syndrome.

In: Seminars in liver disease. © Thieme Medical Publishers, 2008. p. 259-269.
 GOEL, Rishi M. et al. Budd–Chiari syndrome: investigation, treatment and
outcomes. Postgraduate medical journal, v. 91, n. 1082, p. 692-697, 2015.