Conduite à tenir devant un syndrome

douloureux de la FID

D. Collet
Bordeaux
 Question toujours d’actualité …
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20
Nombre de publications annuelles référencées
sur le mot clé « appendicitis »
 Diagnostics en cause
Affections digestives
Appendicite, Meckelite
Pathologie colique : tumeur du colon droit, sigmoïdite
Pathologie iléale : iléite terminale

Affections gynécologiques
salpingite, torsion d’annexe, kyste ovarien compliqué, grossesse extra-utérine.

Affections régionales
adénolymphite mésentérique
pathologie péritonéale d’exception : infarctus épiplooïque, torsion d’épiploon …

Douleur abdominale non spécifique

Diagnostic d’élimination
Vaste sujet …

Pathologie non appendiculaire : 30 % à 75 % des cas

Pathologie appendiculaire : associée à autre pathologie dans 15 % des cas
 Ap Fréquence (%)
pe

10
15
20
25
30

0
5
Do nd
le ic i
ur te
no
n
sp
Ch éc
ol .
éc
ys
ti t
O e
cc
lus
G ion
yn
éc
Ul olo
cè gie
Co re
l iq pe
ue rfo
né ré
ph
ré
tiq
Pa ue
nc
He ré
rn at
ie i te
ét
ra
ng
lée
Ul
cè
Si re
In gm
fe oï
ct di
io te
n
ur
ina
i re
Fréquence des Diagnostics en cause
AURC, ARC : Les Syndromes douloureux aigus de l’abdomen Nouv Presse Med 1981 ; 10 : 3771-3
 Un vieux dogme …
Henri Mondor : « Le doute impose l’intervention »
Fondé sur
Absence de parallélisme anatomo-clinique
Crainte de laisser évoluer une forme compliquée

Conséquence de 15 à 45 % d’appendicectomies inutiles

Mortalité : 1/1000
Morbidité : 3 – 5 %
Coùt élevé
Méconnaissance de la pathologie en cause
300 000 (appendicectomies annuelles) X 20 % (appendicectomies
inutiles) X 0,1 % = 60 DC annuels pour une appendicectomie qui aurait pu
être évitée

En 2005 : dogme obsolète et dangereux

 Quoi de neuf depuis ?
Progrès de l’imagerie
Echographie
TDM

Apport de la laparoscopie
Diagnostique
Thérapeutique
 Explorations
Impératifs : contexte d’urgence
Simplicité
Rapidité de mise en oeuvre
Accès facile
Morbidité nulle
Coùt acceptable

Objectifs
Diagnostic sans retard des lésions urgentes : Appendicite, Meckelite,
torsion d’annexe, kyste ovarien compliqué, grossesse extra-utérine
Réduire le taux d’appendicectomies inutiles
Diagnostic plutôt par excès
 TDM
Performances pour le diagnostic d’appendicite
Sensibilité : 93 %
Spécificité : 98 %
Rao et al. New England J Med 1998

Surmorbidité due au retard du diagnostic

Lee et al. Arch Surg 2001

Coût
Réduction globale du coût de la prise en charge
Plus élevé que la laparoscopie systématique
Kieran et al J Gastrointestinal surg 2003
 Performances de l’examen clinique
Sensibilité Spécificité
Douleur de la FID 81 53
Nausée 56-68 37-40
Vomissements 49-51 45-69
Début des douleurs avant vomissement 100 64
Anorexie 84 66
Fièvre 67 69
Défense 39-74 57-84
Sensibilité FID 63 69
Douleur à la décompression 68 56
Douleur à la contraction du psoas 16 95

Sensibilité et Spécificité des signes cliniques pour le

diagnostic d’appendicite aiguë
L. Bresler et al. Monographies de l’AFC 2004
 Scores clinico biologiques
Score d’Alvarado
Douleur migratrice 1
Anorexie 1
Nausées vomisements 1
Sensibilité FID 2
Douleur à la décompression 1
Température > 37,5 1
Hyperleucocytose > 10 000 2
% neutro > 75 % 1

1 5 7 10
Retour à domicile Surveillance Intervention
 Proposition d’exploration
Examen clinique
NFS

< 40 ans > 40 ans

Femme Homme

Echographie Appendicite Doute

Béta HCG probable
Coelio TDM

Pathologie
Appendicectomie Autre diagnostic Examen normal
gynécologique
Coelioscopie ?
?
 Commentaires

Indications larges mais électives du TDM

Indications de la coelio
Larges chez la femme jeune
Électives dans les autres cas
Intérêt de la coelio
Appendicectomie même des formes compliquées
Rectifier le diagnostic
 Faut il opérer les appendicites ?
Antibiotic Therapy Versus Appendectomy for Acute Appendicitis.
A Randomized Trial
Investigateur Principal Corinne Vons, MD,PhD

After a thorough explanation of this study, the patient will be obliged to sign a
written consent. Patients will be randomly assigned to either one of the two
therapeutic modalities : an appendectomy,or an antibiotic treatment
consisting of amoxicillin and clavulanate potassium.

This therapy will be continued until the normalisation of leucocytic count

and C reactive protein are achieved. In order to demonstrate equivalent
conclusive results comparing the two treatment modalities, our statistical
consultant estimated the inclusion of at least 200 patients in the study.
 Le futur ?

?
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05

06
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20
Nombre de publications annuelles référencées
sur le mot clé « appendicitis »
Rendez vous dans 3 ans