You are on page 1of 32

NEUROLOŠKE BOLESTI U

STAROSTI
Emir Fazlibegović
Ermin Hadžić
PARKINSONOVA BOLEST
 James Parkinson-1817.g.
 Klinički sindrom:
 -ukočenost mišića (rigor)
 -usporenost pokreta-bradikineza/akineza
 -tremor u mirovanju-akinetički tremor
 -gubitak posturalnih refleksa-posturalna nestabilnost
 Uzroci:
 -primarni – idiopatski
 -sekundarni – simptomatski
 -atipični
 -nasljedne neurodegenerativne bolesti
EPIDEMIOLOGIJA PARKINSONOVE BOLESTI

 najčešća degenerativna bolest starije životne


dobi (1% populacije <65g)
 počinje od 40.-70.g.,najčešće u 60.
 juvenilni parkinsonizam prije 20.g. zbog
nigralne degeneracije –nasljedan gen za PB
 Huntingtonova ili Wilsonova bolest (češća kod
muških 3:2)
ETIOPATOGENEZA PB 1
 Holinergični i dopaminergični neuronski sistem
su antagonistički i nalaze se u ravnoteži
 -Smješteni u bazalnim ganglijama
 Niska koncentracija dopamina u corpus
striatumu i supstantia nigra u PB tako da
 Preovladava holinergični sistem uz dodatne
faktore:
-sredine-toksične nokse
-genetskih faktora
ETIOPATOGENEZA PB 2
 Remeti se funkcija mitohondrija sa stvaranjem slobodnih
radikala i oksidativnog stresa uz posljedičnu
neurodegeneraciju
 Supstantia nigra je regija CNS bogata željezom što je
predisponira za nastanak slobodnih radikala posebno
hidroksilne skupine
 Sniženje antioksidanasa i oksidativno oštećenje bazalnih
ganglija
 10 genskih lokusa odgovornih za hereditet PB
 Mutacije gena parkina (PARK-2)uzrokuju nastanak
juvenilnog parkinsonizma
KLINIČKA SLIKA 1
-tremor u mirovanju – akinetički tremor
(vidi se na relaksiranom ekstremitetu u
miru)
-povišenje mišićnog tonusa po tipu
rigora
-posturalna nestabilnost (gubitak
posturalnih refleksa)
-bradikineza
KLINIČKA SLIKA 2
 Početak simnptoma je asimetričan, na jednom
ekstremitetu,a kasnije zahvaća i druge i na drugoj
strani tijela
 Frekvencija je tremora 4-6Hz (tip brojanja novca)
koji zahvata bradu i usne
 Rigiditet tipa zupčanika
 Poremečaj tonusa sa fleksijskim položajem tijela
 Bradikineza (hipo i akineza)-nemogućnost
započinjanja pokreta,smanjena amplituda i
sporost pokreta, redukcija automatskih kretnji pri
hodu, nepomičnom muskulaturom lica
(hipomimija ili amimija)
KLINIČKA SLIKA 3
 -glas je hipofoničan, smanjenog volumena i
slabije modulacije i reduciran do šapata
 -govor monoton i nerazumljiv
 -često ponavljanje prvog sloga-palilalija te
ubrzanje nakon toga-tahifemija
 Mikrografija pri pisanju
 -blokiranje kretnji pri približavanju cilju-
blokada pri prelasku ulice i sl.
 -magnetni hod-noge se zalijepile za
podlogu
KLINIČKA SLIKA 4
 -posturalni poremečaji tipa poremečaja automatizma
kontrole uspravnog položaja i čestih padova tokom
promjene položaja tijela
 -poremečaj strijatuma, vestibuluma, cerebralni, vidni i
proprioceptivni
 -fenomen festinacije-ubrzanje kratkih koraka zbog
blokade posturalnih refleksa i blokade kretnji
 20% kao prvi simptom pokazuje nespretnost ruku
 -depresivni poremečaj
 -anksioznost
 -iritabilnost
 -psihotične manifestacije bolesti
 Intelektualna deterioracija koja vodi do demencije
DIJAGNOZA PARKINSONOVE BOLESTI
 Anamneza
 Klinički pregled-bradikineza i/ili rigor, akinetički tremor,
ili dva od tri znakova:
 1. -dobar odgovor na levodopu
 2.-levodopom inducirani nevoljni pokreti
 3.-diskinezije i asimetričan početak simptoma
 -MSCT mozga ili MRI mozga nisu specifični
 -PET dopaminergičnog sistema može pokazati smanjenu
aktivnost bazalnih ganglija
 -SPECT sa radionukleidom (joflupan-23) koji se veže za
presinaptički transporter pokazuje rane promjene u
bazalnim ganglijama
LIJEČENJE PARKINSONOVE BOLESTI
 Ne postoji kauzalno liječenje
 Simptomatska terapija se mora titrirati
prema evoluciji bolesti
 Cilj je zadržati funkciju i kvalitet života
 Primjena:
 1.farmakoterapija
 2.neurohirurgija
 3.neurorehabilitacija
FARMAKOTERAPIJA
 ANTIPARKINSONICI –omogućuju kontinuiranu stimulaciju
dopaminergičnih receptora nigrostrijatnog sistema
 Davanje dopamina je bezuspješno budući on ne prolazi krvno-
moždanu bartijeru pa se uvodi levodopa koja je prekursor
dopamina koja lako prelazi u mozak,ali već u perifernoj krvi
podliježe procesu dekarboksilacije uz enzim dopa-
dekarbosilaza i ispoljava periferne neželjene efekte koje
blokiramo inhibitorima ovog enzima benzerazidom i
karbidopom.
 Kombinacija: Madopar (benzerazid/levodopa) sa Nakom
(karbidopa/levodopa)
PROBLEMI TERAPIJE
 Već nakon 2-5g se javljaju 3 grupe problema:
 1.fluktuacija motornog odgovora
 2.smjena dobre i loše kontrole bolesti tokom dana
više X
 3.on-off problemi ili fenomeni paljenja-gašenja
svjetla, nevoljni pokreti, diskinezije, horea, rijeđe
distonija uz pojavu halucinacija, psihotično ili
konfuzno-delirantno stanje
AGONISTI DOPAMINERGIČNIH RECEPTORA
 uz levodopu su najefikasniji naročito na početku
bolesti sa blagim simptomima
 Ergotaminski preparati (pergloid, bromkriptin)
 Neergotaminski (pramipeksol, ropinorol,
apomorfin)
 Lijekovi koji usporavaju razgradnju levodope i
dopamina-inhibitori katehol-oksi-metil-
transferaze-KOMPT (tolkapon, entakapon)
SELEKTIVNI INHIBITORI MONOAMINOOKSIDAZE – B (MAO-B)
 blokiraju oksidaciju i razgradnju dopamina te povećavaju
nivo izvanstaničnog dopamina u strijatumu
 Spriječavaju razvoj slobodnih radikala-preventivno
djelovanje i usporavanje progresije bolesti
 Selegelin i Razagilin-mesilat
 Kontraindikacija je davanje MAO-B sa tricikličnim
antidepresivima i inhibitorima sekundarnih depoa
serotonina (SSRI)
DOPAMINSKI AGONISTI
Amantadin (Sinemet, PK Merz,
Mantadan)
-stimulira oslobađanje dopamina
na preostalim dopaminskim
završecima
-smanjuje tremor u početku
bolesti i povoljno djeluje na
diskineziju uzrokovanu levodopom
ANTIHOLINERGICI
Biperidin,
Triheksilfenidil,
Metiksen
Blagi antiparkinsonici kao
monoterapija ili u kombinaciji sa
agonistima dopamina zbog tremora
koji dominira Parkinsonovom
bolešću
PRINCIPI TERAPIJE
 kod mlađih antiparkinsonike započeti sa jednim
lijekom i optimalizirati dozu
 kod >65g početi levodopom uz postepeno
povećanje doze svakih 7-10 dana do postizanja
zadovoljavajućeg efekta
 U slučaju halucinacije primjenjuju se atipični
neuroleptici-klozapin
 U slučaju anksioznosti-benzodijazepini –
alprazolam i klonazepam
 Inhibitori monoaminoksidaze-MAO-B,amantadin,
antiholinergici, beta blokatori, dopamin
antagonisti
NEUROHIRURŠKO LIJEČENJE

 -implantacija posebno dizajniranih elektroda sa


visokofrekventnom elektrostimulacijom
 -palidotomija-unilateralno stereotaktičko
prekidanje veza globus palidusa
 -talamotomija-prekidanje veza talamičnih
neurona radi smanjenja tremora
 TRANSPLANTACIJA MATIČNIH STANICA
 GENSKA TERAPIJA
CEREBROVASKULARNE BOLESTI
Ishemijskimoždani udar (ICV)
Hemoragijski moždani udar
(ICH)
Subarahnoidalna hemoragija
(SAH)
Tranzitorna ishemijska ataka
(TIA)
MOŽDANI UDAR

 Naglo nastali neurološki poremečaj uzrokovan


poremećajem moždane cirkulacije koji dovodi do
nedovoljnog snabdijevanja mozga kiseonikom i hranljivim
supstancama
 Nastaje oštećenje i odumiranje moždanih neurona
određenog područja mozga kojeg snabdijeva začepljena
krvnas žila, a time i funkcija koje taj dio mozga upravlja
 Moždani udar je sindrom koji na kraju ima podjednaku
kliničku sliku i posljedice
EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA
 Treći uzrok smrtnosti i prvi uzrok invaliditeta u razvijenim zemljama-
svakih 45 sekundi 1 osoba u svijetu doživi ICV,a svake 3‘ jedna osoba
umire od ICV
 Do 2020.će postati najčešći uzrok smrti u svijetu
 20% umire unutar prve godine,a 30% ostaje onesposobljeno
 Recidiv moždanog udara je najčešći u prvih 30 dana
 20% će doživjeti ponovni ICV u toku naredne 2 godine
 FAKTORI RIZIKA
 Na koje se može djelovati (dob, pol, rasa, hereditet, raniji ICV ili IM)
 Na koje se može djelovati (HTA, AF, DM, HL, pušenje, tjelesna
neaktivnost, zloupotreba alkohola, oralnih kontraceptiva i supstituciona
terapija hormonima)
PATOFIZIOLOGIJA
 80-85% JE POSLJEDICA ISHEMIJE ZBOG
 1.stenoza ili okluzija velikih arterija
(intravaskularna tromboza)
 2.okluzija malih arterija (lakunarni infarkt)
 3.kardiogena ili arterijaska embolija
 4.hemodinamski infarkt(infarkt krajnjih
arterijskih područja)
 5.neaterosklerotske vaskulopatije (vaskulitisi,
traumatske disekcije, degenerartivne promjene
arterija)
 6. hipokoagulabilnost
 7. infarkti nepoznatog uzroka
KLINIČKA SLIKA MOŽDANOG UDARA 1
 1.trombotski ishemijski moždani udar (najčešći kod starijih,postepeno
nastaje sa razvojem slabosti,parestezija ruke,a potom noge ili faciopareze
s postupnim razvojem slabosti ekstremiteta
 2.embolijski ishemijski moždani udar-odmah maksimalni razvoj
neurološkog deficita, najčešće uzrokovan kardijalnom embolijom zbog HF,
AMI, valvularne bolesti,FA
 3.lakunarni ishemijski moždani udari-okluzije manjih arterija kao što su
lentikulostrijatne i cirkumferentne grane bazilarne arterije, subklinička
prezentacija kao izolirana motorna hemipareza, izolirani ispad
senzibiliteta, ataksična hemipareza, dizartrija i nespretnost ruke, pareza
lica, disfagija i nespretnost ruke na strani involvirane polovice
lica,jednakomjerni ispad ruke,lica i noge bez poremečaja vida i govornih
funkcija.
KLINIČKA SLIKA MOŽDANOG UDARA 2

 4.hemoragijski moždani udar-spontano


intracerebralno krvarenje sa dramatičnim
razvojem simptoma kod HTA-hipertenzivno
intracerebralno krvarenje ili iz arterio-venske
malformacije, prodorom krvi iz subarahnoidalnog
u intracerebralni prostor, hematološkim
bolestima, krvarenjem u tumor, traumom,
amiloidozom.
KLINIČKA SLIKA MOŽDANOG UDARA 3
 Vaskularnaoštećenja u prednjem cirkulacijskom
sistemu-ACI,ACA,ACM sa kontralateralnom
manifestacijom:
 1.supranuklearna (centralna) faciopareza
 2.hemipareza, hemiplegija
 3.hemisenzorni deficit
 4.poremečaj govora (disfazija ili afazija-dominantna
hemisfera)
 5.homonimna hemianopsija (kapsula interna)
KLINIČKA SLIKA MOŽDANOG UDARA 4
 Vaskularna oštećenja u stražnjoj cirkulaciji-vertebrobazilarni
sistem,a.cerebri posterior,ACP
 1.dugotrajna vrtoglavica
 2.nistagmus koji je specifičan na jednu stranu
 3.vegetativni simptomi
 4.ataksija i nestabilnost u orto i dinamostatici
 5.alterna hemipareza
 6.tetraplegija, koma, hiperpireksija
 7.hemipareza kruciata
 8.kortikalna sljepoća
 9.homonimna hemianopsija
DIJAGNOSTIKA
 CT mozga i MRI mozga
 Magnetna angiografija mozga (MRA)
 Diffusion weight imaging (DWT)
 CT i MR perfuzijske/difuzijske metode
 CT angiografija (CTA)
 Digitalna subtrakciona angiografija (DSA)-
cerebralna panangiografija
 Ekstrakranijski color doppler vratnih krvnih žila i
transkranijski doppler ultrazvuk krvnih žila
Willisovog kruga
 Cerebralna angiografija kod kandidata za hirurški
zahvat
LIJEČENJE MOŽDANOG UDARA
 Opšte mjere liječenja – praćenje vitalnih funkcija
(tlaka,pulsa,temperature,acidobaznog statusa, glukoze,
EKG,određivanje neurološke skale),liječenje povećanog
intrakranijskog tlaka, praćenje metaboličkih parametara,
nadoknada tekućine, liječenje EPI napada, profilaksa
duboke venske tromboze i plućne embolije, kontrola
infekcija, prevencija dekubitusa.
 Specifična terapija
 Liječenje komplikacija
SPECIFIČNA TERAPIJA
 – i.v. rekombinantnog aktivatora tkivnog plazminogena (rt-PA) u prva 3h
od početka simptoma ishemijskog udara uz poštovanje indikacija i
kontraindikacija,tromboliza sa i.v. Rt-PA se ne preporućuje ako nije
moguće odrediti vrijeme nastanka ICV;
 -intraarterijska trombolitička terapija pro-urokinazom unutar 6h od
početka simptoma začepljenja M1 segmenta srednje moždanme
arterije,a akutna okluzija bazilarne arterije trombolizom samo u
specijaliziranim centrima.
 -ASK u dozi od 300mg prva tri dana,a potom 100mg te klopidogrel
75mg,kao bolji u sekundarnoj prevenciji recidiva te kombinacija ASS i
dipiridamol.
 Karotidna endarterektomija u slučaju stenoze 70-99% u specijaliziranim
centrima sa <6% komplikacija,a kod 60-99% stenoza karotida sa niskim
rizikom(<3%) iu očekivanim trajanjem života najmanje 5g
 -PTA sa i bez stentiranja kod pacijenata sa kontraindikacijom za
endasrterektomijom i kada je hirurški nedostupna stenoza
SPECIFIČNA TERAPIJA U HEMORAGIČNOM MOŽDANOM UDARU
 Krvarenje veće od 3cm ili neurološki status u pogoršanju i kod
kompresije moždanog stabla i hidrocefalusom zbog ventrikularne
opstrukcije što prije hirurški odstraniti hematom
 Aneurizme, arteriovenske malformacije ili kavernozni hematomi
se operišu ukoliko su vaskularne lezije hirurški dostupne i ukoliko
imaju dobru prognozu.
 Rana operacija do 72h od početka simptoma smanjuje rizik od
rekurentnog krvarenja nakon SAH kod bolesnika sa dobrim
kliničkim statusom i nekomplicirtanom aneurizmom
 Odgođena operacija kod ostalih zavisno od kliničkog statusa i
postoji rizik od ponovnog krvarenja
LIJEČENJE KOMPLIKACIJA MOŽDANIH UDARA
 primjene heparina i niskomolekularnih heparina nakon MU
kod nepokretnih radi prevencije DVT i plućne embolije
bez obzira na rizik od intrakranijskog krvarenja
 Liječenje infekcije antibioticima i antipireticima
 Rana mobilizacija u prevenciji komplikacija (aspiracijske i
hipostatske pneumonije,DVT,dekubitusa)
 Antikonvulzivna terapija u ponovljenim EPI napadima
 Rana rehabilitacija u prevenciji kontraktura i embolija uz
provođenje programa rehabilitacije nakon MU

You might also like