Drugs and Anestesia

ANESTETICI ENDOVENOSI
OPPIOIDI
BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI
I 100 farmaci
dell’anestesista
EBM
BIS (Bispectral Index)
Misurazione della quasi-
soppressione e della
soppressione
• Sperimentalmente è stato dimostrato che valori di BIS tra 40 e 60 sono espressione di un buon livello di narcosi e che esiste un’elevata
correlazione dei valori del BIS con il livello di ipnosi e quindi anche con la possibilità di memoria.
• I soggetti svegli, non sedati, mostrano in genere valori BIS >97
• Un valore BIS di 60 mostra un’elevata sensibilità per l’identificazione dello stato di incoscienza indotto dai farmaci. Tuttavia, in alcuni contesti e
con alcune associazioni di sedativi e analgesici,
• i soggetti in stato di incoscienza possono mostrare valori BIS >60. Valori BIS <30 indicano un aumento della soppressione dell’EEG. Un valore BIS
di 0 rappresenta un segnale di EEG isoelettrico.
• Una notevole quantità di studi randomizzati controllati dimostra l’impatto dell’anestesia guidata dal BIS sugli esiti dei pazienti. Rispetto alla
prassi clinica convenzionale,
la correzione del dosaggio di anestetico primario per mantenere i valori BIS entro un intervallo target (in genere valori BIS compresi tra 45 e 60
durante il mantenimento) ha portato, con determinati anestetici, a un minor
• utilizzo di anestetico e a tempi di emergenza e risveglio ridotti. L’impiego del monitoraggio BIS come guida per la somministrazione di anestetici
può essere associato anche ad una minore incidenza di risveglio intraoperatorio con rievocazione durante anestesia generale e sedazione negli
adulti.
• Il risveglio intraoperatorio non intenzionale si può verificare nello 0,1-0,2% dei pazienti adulti sottoposti ad anestesia generale
• Nello specifico, le risposte BIS a ipnotici tipici (midazolam, propofol, tiopental, isoflurano) erano simili.8, 9 Tuttavia, l’alotano ha mostrato di
essere correlato a valori BIS più elevati a una dose minima equipotente di concentrazione alveolare.10 Le risposte BIS alla somministrazione di
chetamina sono atipiche.11 Inoltre, le risposte BIS alla somministrazione di analgesici, tra cui analgesici oppiacei e ossido nitrico, dipendono dal
livello di stimolazione concomitante.
• I sistemi BIS visualizzano il valore BIS Index sotto forma

di valore singolo, calcolato dai dati raccolti negli ultimi
15-30 secondi di registrazione dell’EEG e aggiornato ogni secondo.
• L’efedrina, ma non la fenilefrina, può aumentare i valori BIS
• La keta può aumentare il bis, m potenzialmet enahce abbassarlo
• Suppresion rate is defined as intervals over 0.5 seconds in which EEG voltage is below ± 0.5 μV (Figure 2). Suppression rate 12,13 is the epoch
fraction (time period of the analysis of two seconds) in which EEG is isoelectric (does not exceed ± 0.5 μV). Due to the especially variable nature
(not station- ary) of suppression rate, it must be calculated on average during an interval of at least 30 epochs (60 seconds). Regular
suppression ratio is zero.
• Preparazioni: endovenosa 1% (10 mg/ml) o 2% (20 mg/ml) fiale da 20, 50 o 100 ml
• Indicazioni:
• Induzione AG: 2mg/Kg, infondere 40 mg/10s e titolare sulla risposta. Sono necessari adattamenti sulla base dell’età e delle comorbidità del paziente. Nei pazienti ASA 3-4 infondere a 20 mg/10 secondi. Sopra i 55
anni si può passare a 1,5 mg/Kg. I bambini sopra gli 8 anni devono essere indotti con 2,5 mg/Kg. Tra 1 mese e tre anni sono indicati dose maggiori (2,5-4 mg/Kg).
• Mantenimento AG in infusione continua: 4 mg/Kg/h (4-12 mg/Kg/h), nei bambini 1 mese-3 anni dose maggiori (9-15 mg/Kg/h) possono essere necessarie.
• Mantenimento AG con boli ripetuti: 25-50 mg
• Bolo per sedazione: 1 mg/Kg permette una buona sedazione (per circa 15 minuti) senza comparsa di apnee, eventualmente si possono ripetere boli di 0,5 mg/Kg ogni 3 minuti
• Sedazione in TI: 0,3-4 mg/Kg/h [controindicata se minore di 16 anni]
• Aspetti pratici: una pompa siringa con propofol 2% in un paziente di 70 Kg deve andare a 14 ml/h per il mantenimento dell’AG; mentre in TI per la sedazione 2 ml/h può già essere soddisfacente
• Farmacodinamica: anestetico endovenoso il cui meccanismo di azione non risulta del tutto chiarito.
• Farmacocinetica: l’esordio della sedazione clinica avviene solitamente entro 30 secondi dall’ iniezione. L’effetto clinico si risolve tipicamente in 6 minuti. I livelli plasmatici di propofol diminuiscono rapidamente dopo la
somministrazione, per effetto sia di una rapida distribuzione sia di una elevata clearance metabolica. La distribuzione tissutale rende conto di circa la metà del decremento plasmatico dopo somministrazione: una volta che i
tessuti si pongono in equilibrio con il plasma e si saturano si innesca un ritardo nella distribuzione tissutale del rimanente propofol plasmatico. Ne consegue una maggior rapidità della clearance del bolo iniziale rispetto ad
eventuali dosi successive. L’eliminazione del propofol avviene per coniugazione epatica a metabolita inattivo ed escrezione renale. In un adulto sano di 70 kg la velocità dell’eliminazione è pari a 25-50 mg/kg/minuto.
!!!ATTENZIONE!!!
Provoca dolore locale all’induzione: i due interventi più efficaci sono risultati l'iniezione di propofol in una vena antecubitale (invece che in una vena della mano) oppure il pretrattamento con
lidocaina (40mg, quindi 2ml di lidocaina 2%). Attenzione non usare la lidocaina nei pazienti con porfiria acuta ereditaria. Anche un bolo di oppiacei precedente dimezza l’insorgenza di dolore locale
all’induzione.
Diminuzione resistenze vascolari  ipotensione, bradicardia (non ha effetti vagolitici)
Esacerbazioni convulsioni
Attenzione alle dislipidemie
Sindrome da infusione di propofol: acidosi metabolica, rabdomiolisi, iper-K+, epatomegalia, IRA, iperlipidemia, ECG tipo Brugada, aritmie, insufficienza cardiaca progressiva non responsiva ad
inotropi (non superare i 4 mg/Kg/h, attenzione dopo le 48h di infusione)
Attenzione alle patologie mitocondriali che vengono esacerbate
Monitorare I trigliceridi per il rischio di accumulo (dopo 48h di infusione)
L’EDTA abbassa lo zinco, quindi in caso di infusioni prolungate è necessario integrarlo
Rischio infettivo per il tipo di soluzione utilizzata  maneggiare in modo sterile
Può essere necessario ridurre la dose nelle AG blinded e se il paziente assume valproato di sodio o rifampicina (ipotensione)
Cefalea al risveglio
Le donne non devono allattare le 24 h dopo l’assunzione di propofol. L’utilizzo in gravidanza deve essere limitato solo ai casi di estremo bisogno
PAZIENTE OBESO  Propofol 1-2.5 mg/kg IBW + (0.4 x TBW) (others simply use 1.5 mg/kg x TBW as the general guide)
RASS
Diprifusor La TCI-Diprifusor, in base ai valori impostati, agisce nella fase d’induzione e di mantenimento.
L’induzione può essere attuata con i tempi e le modalità più opportuni; il tempo è più breve per i
target più elevati e/o quando si associa una pre-anestesia con farmaci depressori del SNC. Il target
per l’induzione varia da 4 a 6 μg/ml a seconda che si sia effettuata una pre-anestesia oppure non.
Nei pazienti con ASA elevato (ASA III) o maggiori di 55 anni di età viene richiesto un target più basso
per ridurre gli effetti dell’ipotensione che può provocare il propofol. Durante il mantenimento
dell’anestesia, il target normalmente consigliato è di 3.5-5.0 μg/ml. Con questi dosaggi si ha un buon
livello di ipnosi durante l’intervento. Inoltre, è possibile visualizzare, in base a calcoli complessi, non
solo la concentrazione plasmatica, ma anche quella cerebrale. Con una pompa a siringa che
incorpora il Diprifusor sono richieste le seguenti operazioni per la somministrazione di Diprivan in
TCI: corretto caricamento della pompa siringa di Diprivan con etichetta di riconoscimento,
preparazione della linea di infusione, verifica del riconoscimento di Diprivan 1% o 2% da parte della
pompa, immissione dei seguenti dati: 1. età del paziente in anni, 2. peso del paziente (kg), 3.
concentrazione target iniziale in μg/ml di sangue/plasma. Una volta impostata i parametri che si
visualizza sul display, premendo il pulsante “start” la conferma deriva dall’illuminazione in sequela
dei LED luminosi sul simbolo della siringa o sul display, dipende dal tipo di pompa TCI utilizzato. Allo
“start” sul display compare, sia come linea tratteggiata che in modalità alfanumerica, il valore
“target”. Una linea continua (la concentrazione attuale dell’infusione) parte dallo “0” del grafico
salendo verso il target. In basso è indicato la velocità infusiva che, nella fase iniziale ed in modalità
flash, è massima. Quando la concentrazione calcolata, rappresentata dalla linea continua, sta per
raggiungere il target impostato, la velocità rallenta sensibilmente. Il valore accanto al simbolo della
sveglia indica il tempo necessario affinché la concentrazione plasmatici attuale raggiunge la
concentrazione impostata. Raggiunto il target, per mantenerlo, la velocità si resetta
automaticamente ad un valore più basso. Quando si ravvisa la necessità di modificare il target in
riduzione, la velocità di infusione si ferma per consentire un rapido raggiungimento del nuovo valore.
Al raggiungimento del nuovo target la velocità riprende per mantenere il valore desiderato. Sul
display viene sempre visualizzato il tempo di risveglio che indica il tempo necessario per recuperare
la coscienza una volta sospesa l’infusione e accanto al simbolo del cervello l’effettiva concentrazione
al sito effettore. In fase di risveglio si imposta il target a 0 ed il sistema, automaticamente, blocca
l’infusione. Sul display si rilevano anche discesa del target e tempo di risveglio, cioè la latenza
necessaria a raggiungere il target per il recupero della coscienza.
• Preparazioni: endovenosa 5 mg/ml fiale da 1 ml (5mg) o 3 ml (15 mg)
• Indicazioni:
• Induzione AG: 0,3 mg/Kg (o 0,2 mg/Kg se eseguita premedicazione) sotto i 60 anni e 0,25 mg/Kg (o 0,15 mg/Kg se eseguita premedicazione) sopra i 60 anni
• RSI: 0,1-0,3 (0,2) mg/kg TBW
• Sedazione: 0,02 mg/Kg (2-2,5 mg) con dosi aggiuntive di 1 mg fino alla sedazione conscia, sopra i 60 anni 1 mg ripetibile fino a 3 mg. Tra 6 mesi e 5 anni 0,05-0,1 mg/Kg e tra 6 anni e 12 anni 0,025-0.05 mg/Kg.
Somministrare circa 1 mg/30 secondi. Solitamente non sono necessarie dosi maggiori a 5 mg. Nella premedicazione si consiglia di dimezzare i dosaggi. Nei bambini è possibile l’assunzione per os di 0,3-0,5 mg/Kg di
midazolam mescolato con zucchero e acqua. La somministrazione intramuscolare è da evitare e richiede 0,05-0,15 mg/Kg (difficilmente la dose supera i 10 mg). Si può utilizzare un MAD con 0,2 mg/Kg.
• Mantenimento AG con boli ripetuti: infusione continua di 0,03-0,1 mg/Kg/h
• Sedazione in TI: bolo di 0,02-0,03 mg/Kg seguito da infusione di 0,03-0,2 mg/Kg/h. Bambini fino a 6 mesi 0,06 mg/Kg/h, sopra i sei mesi carico di 0,05-0,2 mg/Kg con dose di mantenimento di 0,06-0,12 mg/Kg/h
• Stato di male epilettico (non registrato per questa indicazione): 0,2 mg/Kg im e anche 0,5 mg/Kg nei bambini (necessiterebbe di una apposita siringa)
• Aspetti pratici: per indurre un paziente utilizzare 10-15 mg di midazolam meglio se dopo somministrazione di oppioide. Per la sedazione di un paziente utilizzare midazolam 2 mg/1 minuto ed eventualmente ripetere 1 mg
dopo 3-4 minuti. Per sedazioni procedurali in bambini si può utilizzare midazolam per esempio 5 mg in un bambino di due anni (10 Kg). Il bolo per la sedazione in terapia intensiva è di 2 mg seguiti da una infusione di 3-7
mg/h. La pompa-siringa di midazolam deve essere preparata 1 mg/1ml utilizzando 36 ml di SF e midazolam 3 fiale 15 mg/3ml.
• Farmacodinamica: appartiene alle imidazo-benzodiazepine. La modulazione avviene mediante il legame sul recettore GABA-A, un recettore formato da 5 domini transmembrana (alfa, beta, gamma). In questo complesso
macromolecolare il GABA si lega nell'interfaccia tra la subunità alfa e quella β: questa legame comporta un'apertura dei canali del Cl- con conseguente ingresso dello ione nelle cellule nervose determinando
un’iperpolarizzazione e quindi una riduzione dell’eccitabilità delle cellule stesse. Le benzodiazepine si legano invece nell'interfaccia tra la subunità γ e la α determinando un aumento di frequenza di apertura del canale e un
aumento dell'affinità del GABA al suo sito di legame: ne consegue un flusso maggiore di Cl- in entrata, una maggiore iperpolarizzazione della membrana neuronale (con ampliamento del periodo 'refrattario') e un ritardo
dell'insorgenza del nuovo potenziale di azione. Altre molecole che si legano al recettore GABA-A (su siti di legame differenti da quello per le benzodiazepine) sono l’alcol, i barbiturici e i derivati glutetimmidici (ad es. alcuni
antiepilettici). Causa amnesia anterograda ed ha effetto anticonvulsivante e miorilassante.
• Farmacocinetica: la sedazione inizia dopo 2 minuti e raggiunge il massimo dopo 5-10 minuti. L’eliminazione può essere influenzata da farmaci che inducono o inibiscono il citocromo CYP3A4 (soprattutto per quelli assunti per
os (inibito dal ketoconazolo, voriconazolo, fluconazolo, macrolidi, antiretrovirali, calcio antagonisti; indotto da rifampicina, carbamazepina, fenitoina, efavirenz).
!!!ATTENZIONE!!!
Sedazioni prolungate possono determinare tolleranza
I pazienti con comorbidità, anziani ed instabili hanno maggiore risentimento respiratorio ed emodinamico per cui è necessaria una lenta infusione del bolo  Ipotensione, bradicardia, bradipnea
Attenzione all’infusione continua nei pazienti con GFR < 10 ml/min (non ci sono suggerimenti per i pazienti con GFR 10-30 ml/min, ma è bene prestare attenzione alle infusioni continue)
Attenzione ai pazienti con malattie neuromuscolari
Attenzione alla dipendenza fisica. Sindrome da astinenza: cefalea, dolore muscolare, ansia, tensione, irritabilità, insonnia. Nelle infusioni prolungate è necessario diminuire il dosaggio in modo
progressivo.
Si sono osservate reazioni paradosse per infusioni rapide e/o di dosaggi elevati
Non utilizzare possibilmente con l’alcol o nei pazienti dipendenti
Il midazolam non dovrebbe essere utilizzato in gravidanza se non in situazioni di estrema urgenza. Il suoi utilizzo è sconsigliato nel taglio cesareo. Se somministrato a donne in allattamento
dovrebbero sospendere di allattare per 24 ore
IL PESO
• BMI  INDICE DI MASSA CORPOREA
• BMI (IMC)  Peso(Kg)/Altezza(m)2
• TBW  PESO TOTALE DEL PAZIENTE
• IBW  PESO IDEALE DEL PAZIENTE
• Empirico  Altezza (cm) – 100
• Devine uomo  50 kg + 2,3 kg x (altezza cm - 150)
• Devine donna  45,5 kg + 2,3 kg x (altezza cm - 150)
• CBW  PESO CORPOREO CORRETTO
• CBW20  IBW + (0,2 x (TBW−IBW))
• CBW40  IBW + (0,4 x (TBW−IBW))
• LEAN BODY MASS
• Boer uomo  0.407 × kg + 0.267 × altezza cm - 19.2
• Boer donna  0.252 × kg + 0.473 × altezza cm - 48.3
• BSA  SUPERFICIE CORPOREA
𝐴𝑙𝑡𝑒𝑧𝑧𝑎 𝑐𝑚 𝑥 𝑃𝑒𝑠𝑜(𝐾𝑔)
• BSA  =
3600
Il volume di distribuzione nel paziente obeso è variabile e farmaco-dipendente. Il valore della massa magra (Lean Body Weight; LBW, corrispondente con approssimazione
a M=90 kg e F=70 kg) dovrebbe essere usato come parametro di riferimento per i farmaci prevalentemente idrofili (esempio i curari) e il valore modificato del peso
corporeo (Adjusted Body Weight; ABW=IBW + 40%) per i farmaci prevalentemente lipofili. Il livello di sicurezza delle anestesie inalatoria e endovenosa/TCI (se il peso
corporeo la consente) sono equivalenti. Il risveglio dall’anestesia sembra essere più veloce con il desflurane. Il remifentanil consente una rapida ripresa della funzionalità
respiratoria. La dexmedetomidina sembrerebbe una valida opzione, riducendo la richiesta di oppioidi, ma è un farmaco non approvato in Italia per l’anestesia. La clonidina
e la S-ketamina non compromettono il drive respiratorio e garantiscono analgesia con effetto opioid sparing. Ci sono poche evidenze in letteratura che supportano
l’utilizzo del pregabalin come farmaco adiuvante nell’ambito di una analgesia multimodale.
• Preparazioni: endovenosa o intramuscolare 50 mg/ml fiale da 2 ml
• Indicazioni:
• Induzione AG: 2 mg/Kg ev (da iniettare in 60 secondi) o 4-10 mg/Kg im
• Mantenimento AG: in presenza di segni di risveglio si deve ripetere una dose dimezzata o uguale a quella praticata per l’induzione
• RSI: 1-2 mg/Kg Other studies suggest ketamine does not interfere with cerebral metabolism; it does not increase cerebral oxygen consumption and does not reduce regional glucose metabolism [35,51,52].
Ketamine can also offset any decrease in mean arterial pressure caused by fentanyl, a drug commonly used as part of RSI in patients with a head injury [53].
• Sedazione: 2 mg/Kg ev
• Analgesia: effetto analgesico nei confronti del dolore acuto, chirurgico, alle dosi «subanestetiche» (0,5 mg kg-1 per via endovenosa); effetto «anti-iperalgico», alle dosi «subanalgesiche» (0,25 mg kg-1);
attenuazione della tolleranza ai morfinici, senza un effetto analgesico diretto, alla dose più bassa (0,07-0,15mg kg-1). A queste dosi, l’aumento della FC e della PA è minimo e la sedazione è lieve, senza alcuna
alterazione delle funzioni cognitive per un flusso inferiore a 2,5 􏰁 g kg-1 min-1 né allucinazioni o incubi, la cui incidenza varia dal 5% al 30% con le dosi ipnotiche[31]. L’incidenza delle nausee e dei vomiti
postoperatori (NVPO) [77] e della ritenzione urinaria sembra più bassa che con la sola morfina. Questo concetto di analgesia «bilanciata», o multimodale, è in piena espansione. La ketamina è stata proposta anche
per l’analgesia postoperatoria dei pazienti che hanno una dipendenza dagli oppioidi [78] oppure per i dolori resistenti alla morfina in sala di monitoraggio postoperatorio. Lo schema «anti-iperalgico» di Guignard et
al. [14] , bolo iniziale di 0,15 mg kg-1 seguito da un’infusione di 2 􏰁 g kg-1 min-1, che corrisponde a una concentrazione di circa 80 ng ml-1 , riduce il consumo postoperatorio medio di morfina da 69 a 46mg in
chirurgia addominale. La qualità dell’analgesia e il risparmio in oppioidi sono migliori se l’infusione è prolungata da 24 a 48 ore. Per via nasale, 1 mg kg-1 (metà meno per la S(+)-ketamina) consente una riduzione
del 50% della scala visiva analogica (VAS) in una decina di minuti, senza effetti psichici notevoli. Utilizzata da sola in somministrazione peridurale, la ketamina non ha alcun effetto analgesico, ma degli studi clinici
dimostrano che delle dosi di 30-60 mg hanno un effetto additivo con gli anestetici locali o gli oppioidi [97] . La via caudale sembra interessante [98] . La somministrazione intratecale di ketamina (1-10 mg al giorno),
in linea di principio controindicata, può essere utilizzata a titolo palliativo in pazienti con cancro allo stadio terminale[99].
• Adiuvante ALR: le evidenze non sono sufficienti per raccomandare l’utilizzo della ketamina come adiuvante nell’anestesia loco-regionale. Potrebbe essere utile per via sistemica con un bolo di 0,5 mg/Kg e una
infusione di 3mcg/Kg/h durante l’intervento e 1,5 mcg/Kg/h nelle 24h successive
• III linea per stato di male epilettico: possibile utilizzo e.v. a 2 μg/Kg seguito in caso di efficacia da mantenimento e.v. di max 7μg/Kg/h;
• Aspetti pratici:
• Farmacodinamica: It is thought to stimulate the N-methyl-D-aspartate receptor at the GABA receptor complex, causing neuroinhibition and anesthesia. It excites opioid receptors within the insular cortex, putamen, and
thalamus, producing analgesia [35,36]. It stimulates catecholamine receptors and release of catecholamines leading to increases in heart rate, contractility, mean arterial pressure, and cerebral blood flow [35,37-39].
Ketamine decreases the production of vascular nitric oxide, diminishing its vasodilatory effect [40], and inhibits nicotinic acetylcholine receptors [41]. Ketamine causes sympathetic stimulation, and is among the most
hemodynamically stable of all of the available sedative induction agents, making it an attractive choice for hypotensive patients requiring RSI [37,38]. However, according to limited observational evidence and clinical
experience, patients who are depleted of catecholamines due to their underlying disease or otherwise at increased risk of shock have a blunted sympathetic response, and may even develop hypotension, following
administration of ketamine for RSI [42]. heoretically, ketamine causes bronchodilation by stimulating the release of catecholamines. Limited evidence from animal studies suggests the drug may also have direct
bronchodilatory effects. Although definitive evidence is lacking, many clinicians use ketamine as an induction agent in severe asthmatics needing RSI. Use of ketamine infusions in subanesthetic doses during asthma
exacerbations provides no additional benefit compared with standard therapy [39]. Case reports suggest larger doses may be needed [11]. Ketamine appears to have beneficial effects on stunned myocardium in vitro [38].
When used prior to myocardial oxygen deprivation, ketamine resulted in better recovery after reperfusion. Contractility may also improve with ketamine use [37]. Clinicians must weigh ketamine's potential cardiovascular
benefits against its potential to induce cardiac ischemia in patients with significant coronary disease.
• Farmacocinetica: l’effetto anestetico compare in 30 secondi e dura 5-10 minuti

!!!ATTENZIONE!!!
Può provocare vomito, ma non riduce i riflessi faringo-laringei
La somministrazione di droperidolo 0,1 mg/Kg intramuscolare si è dimostrata efficace per ridurre le complicanze al risveglio. In alternativa può essere utilizzato midazolam 2-3 mg
RSI
• In the patient with a head injury or potentially elevated intracranial pressure (ICP), adequate cerebral
perfusion pressure must be maintained to prevent secondary brain injury. We
suggest etomidate or ketamine for induction of these patients during RSI. For hypotensive patients, etomidate
or ketamine may be used. Ketamine should be avoided in patients with hypertension (MABP >120 mmHg) or if
signs of cerebral herniation are present. (See 'Head injury or stroke' above and 'Etomidate' above
and 'Ketamine' above.)
• ●For RSI of patients in status epilepticus, we suggest propofol or, alternatively, etomidate be used for
induction. Etomidate may be used when the patient manifests hemodynamic compromise. We
suggest ketamine NOT be used because of its stimulant effects. Midazolam is an acceptable alternative, but
care must be taken to administer an appropriate induction dose (0.1 to 0.3 mg/kg). (See 'Status
epilepticus' above.)
• ●For the hemodynamically stable patient with severe bronchospasm requiring intubation, we suggest
induction with ketamine or propofol. Etomidate or midazolam is an acceptable alternative.
In hemodynamically unstable patients with severe bronchospasm, we suggest ketamine or etomidate.
(See 'Reactive airway disease' above.)
• ●For induction of the patient with cardiovascular compromise requiring RSI, we suggest etomidate because of
the hemodynamic stability it provides. (See 'Cardiovascular disease' above and 'Etomidate' above.)
• ●For induction of the patient in shock requiring RSI, we suggest ketamine or etomidate. If etomidate is used in
a patient with sepsis and hypotension refractory to treatment with fluid resuscitation and a vasopressor, we
suggest that a single dose of glucocorticoid (eg, hydrocortisone 100 mg IV) be given. (See 'Shock'above
and 'Etomidate' above and 'Ketamine' above.)
• ●For induction of most patients with conditions precluding the use of paralytics in whom an "awake look" is
necessary for intubation, we suggest ketamine. Ketamine may not be appropriate when these patients have
cardiovascular disease or hypertension. (See 'Conditions precluding use of a paralytic' above
and 'Ketamine' above.)
• Lidocaina 1-1,5 mg/Kg ev (attenua le reazioni emodinamiche all’intubazione, il laringospasmo, ma il
miglioramento dell’outcome non è oggettivato in letteratura).
• Fentanest 2 mcg/Kg (iniettare lentamente, attenione all’ipotensione e alla bradycardia, non c’è prova che
migliori l’outcome)
• Atropina (0,02 mg/Kg, legata all’uso della succinilcolina)
• Succinilcolina (a dosaggio 10 volte inferiori, raramente utilizzati)
• Midazolam 0,2 mg/Kg
Per la realizzazione di un gesto breve o superficiale in un
• Preparazioni: endovenosa o intramuscolare 50 mg/ml fiale da 2 ml paziente a digiuno, un’anestesia in VS evita le intubazioni
• Indicazioni: tra- cheali iterative e i periodi di digiuno postoperatorio
• Induzione AG: 2 mg/Kg ev (da iniettare in 60 secondi) o 4-10 mg/Kg im associati. Si possono proporre una dose iniziale di 0,5-
• Mantenimento AG: in presenza di segni di risveglio si deve ripetere una dose dimezzata o uguale a quella praticata per l’induzione
1mg kg-1 e, quindi, il mantenimento con 2,5mg kg-1 h-1 di
• RSI: Other studies suggest ketamine does not interfere with cerebral metabolism; it does not increase cerebral oxygen consumption and does not reduce regional glucose metabolism [35,51,52]. Ketamine can also
ciascuno degli agenti. La ketamina si fraziona inizialmente
offset any decrease in mean arterial pressure caused by fentanyl, a drug commonly used as part of RSI in patients with a head injury [53].
• Sedazione: 2 mg/Kg ev
• Analgesia: per boli di 5-10 mg per via endovenosa e quindi, quando
• Adiuvante ALR: la somministrazione di propofol è iniziata, di 0,25-0,5 mg
• Aspetti pratici: kg-1 in funzione delle reazioni del paziente o degli aumenti
• Farmacodinamica: It is thought to stimulate the N-methyl-D-aspartate receptor at the GABA direceptor
FC.complex,
Il propofol è frazionato
causing neuroinhibition inItfunzione
and anesthesia. dellawithin
excites opioid receptors PA thee della
insular cortex, putamen, and
thalamus, producing analgesia [35,36]. It stimulates catecholamine receptors and release of catecholamines leading to increases in heart rate, contractility, mean arterial pressure, and cerebral blood flow [35,37-39].
FC,
Ketamine decreases the production of vascular nitric oxide, diminishing its vasodilatory effect [40], ma evitando
and inhibits una bradipnea.
nicotinic acetylcholine receptors [41]. Ketamine causes sympathetic stimulation, and is among the most
hemodynamically stable of all of the available sedative induction agents, making it an attractive choice for hypotensive patients requiring RSI [37,38]. However, according to limited observational evidence and clinical
experience, patients who are depleted of catecholamines due to their underlying disease or otherwise at increased risk of shock have a blunted sympathetic response, and may even develop hypotension, following
administration of ketamine for RSI [42]. heoretically, ketamine causes bronchodilation by stimulating the release of catecholamines. Limited evidence from animal studies suggests the drug may also have direct
!!!ATTENZIONE!!!
bronchodilatory effects. Although definitive evidence is lacking, many clinicians use ketamine as an induction agent in severe asthmatics needing RSI. Use of ketamine infusions in subanesthetic doses during asthma
exacerbations provides no additional benefit compared with standard therapy [39]. Case reports suggest larger doses may be needed [11].
Può provocare vomito, ma non riduce i riflessi faringo-laringei
•La somministrazione
Ketamine appears to di
have beneficial effects
droperidolo on stunned
0,1 mg/Kg myocardium insivitro
intramuscolare [38]. When efficace
è dimostrata used priorper
to myocardial
ridurre leoxygen deprivation,
complicanze ketamine resulted
al risveglio. in betterpuò
In alternativa recovery after
essere reperfusion.
utilizzato Contractility
midazolam may
2-3 mgalso improve
with ketamine use [37]. Clinicians must weigh ketamine's potential cardiovascular benefits against its potential to induce cardiac ischemia in patients with significant coronary disease.
endovenoso
Non è adatta ad interventi che richiedono la manipolazione su faringe, laringe o albero bronchiale
Non è adeguata, dal’effetto
• Farmacocinetica: sola, per il controllo
anestetico compare delindolore viscerale
30 secondi e dura 5-10 minuti
Il trattamento della dissociazio post-risveglio può essere effettuato con diazepam 5-10 mg o droperidolo 2,5-7,5 mg endovenoso
Particolare cautela nell’utilizzo della ketamina in pazienti con angina instabile o recente infarto, in soggetti con aumento della PIC (anche se ultime ricerche non sono più concordi su questo
punto), etilisti, glaucoma, lesioni peroforanti dell’occhio e distrubi psichiatrici
I risultati emodinamici positivi (PA, FC, GC) si osservano solo in presenza di un adeguato riempimento idrovolemico del paziente
L’associazione con il pancuronio può provocare ipertensione
L’associazione con teofillina aumenta il rischio di convulsioni
In pazienti con alterazioni tiroidee si ha un aumento del rischio di ipertensione
Agitazione al risveglio con ipersalivazione. E’ più frequente tra 15 e 60 anni
L’utilizzo in gravidanza viene sconsigliato
• Preparazioni: endovenosa 100 mcg/ml in fiale da 2, 4, 10 ml. La concentrazione della soluzione finale dopo la diluizione deve essere di 4 microgrammi/ml o di 8 microgrammi/ml.
• Indicazioni:
• Sedazione TI (RASS 0-3): iniziare con 0,7 mcg/Kg/h da modulare sulla risposta della sedazione tra 0,2 e 1,4 mcg/Kg/h. Non c’è esperienza per più di 14 giorni. La sicurezza e l'efficacia di Dexdor nei bambini di età
compresa tra 0 e 18 anni non sono state stabilite.
• AG: 1 mcg/Kg di LD e poi infusione continua da modulare come per la sedazione in terapia intensiva
• ALR:
• Aspetti pratici: diluire 2 ml di dexdor a 50 ml con l’aggiunta di 48 ml di soluzione fisiologica per raggiungere una concentrazione di 4 mcg/ml
• Farmacodinamica: Dexmedetomidina è un agonista selettivo dei recettori alfa-2 adrenergici con una vasta gamma di proprietà farmacologiche. Ha un effetto simpaticolitico attraverso l’inibizione del rilascio di noradrenalina
nelle terminazioni nervose simpatiche. Gli effetti sedativi sono mediati dalla diminuzione dell’attività di scarica del locus coeruleus, il nucleo noradrenergico predominante che è situato nel tronco encefalico. La
somministrazione di dexmedetomidina consente di ridurre la dose di analgesici e anestetici/analgesici. Gli effetti cardiovascolari dipendono dalla dose; alle velocità d’infusione più basse, gli effetti centrali predominano,
portando alla diminuzione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. A dosi più elevate, prevalgono gli effetti vasocostrittori periferici, portando ad un aumento delle resistenze vascolari sistemiche e della
pressione arteriosa, mentre l'effetto bradicardizzante viene ulteriormente enfatizzato. Dexmedetomidina è relativamente priva di effetti depressivi respiratori, quando viene somministrata in monoterapia nei soggetti sani.
• Farmacocinetica: Dexmedetomidina mostra un modello !!!ATTENZIONE!!!

di distribuzione a due compartimenti.
Nei volontari sani, presenta una rapida fase di distribuzione con una stima a livello centrale dell’emivita di distribuzione (t1/2α) di circa 6 minuti.
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Blocco cardiaco avanzato (grado 2
La stima media dell’emivita di eliminazione terminale (t1/2) è di circa 1,9-2,5 h (min 1,35, max 3,68 h) e la stima media del volume di distribuzione allo stato stazionario (Vss) è di circa 1,16-2,16 l/kg (90 – 151 litres.). La
clearance plasmatica (Cl) ha un valore medio stimato di 0,46-0,73 l/h/kg (35,7- 51,1 l/h). Il peso corporeo medio associato a queste stime di Vss e Cl era di 69 kg.
o 3) se non stimolato (da pacemaker).
La farmacocinetica plasmatica di dexmedetomidina è simile nei pazienti ricoverati in terapia intensiva dopo infusione > 24 h. Dexmedetomidina viene metabolizzata nel fegato e deve essere usata con cautela nei pazienti con
insufficienza epatica. Non sono state osservate importanti differenze farmacocinetiche in base al sesso o all'età.
Ipotensione non controllata.
Condizioni cerebrovascolari acute.
Dexdor non deve essere usato come un agente d’induzione per l'intubazione o per fornire sedazione durante l'uso di
medicinali miorilassanti.
Dexmedetomidina manca dell' azione anticonvulsivante di alcuni altri sedativi pertanto non sopprime l'attività delle crisi
epilettiche sottostanti.
Dexmedetomidina riduce la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna attraverso un’azione simpaticolitica centrale, ma a
concentrazioni più elevate provoca vasocostrizione periferica che porta ad ipertensione
Deve essere prestata cautela quando si somministra dexmedetomidina a pazienti con bradicardia preesistente. I dati sugli
CAM-ICU
• Preparazioni: endovenoso 4 mg/ml fiale da 1 ml
• Indicazioni:
• Premedicazione: 0,044 mg/Kg fino a 2 mg 15-20 minuti prima della chirurgia per via endovenosa o 0,05 mg/Kg fino a 4 mg per via intramuscolare
• Agitazione/Psicosi: 2-4 mg ripetibili dopo due ore a seconda della gravità
• Stati epilettici: 4 mg ripetibile dopo 10 minuti se nuovo episodio o mancato termine dello stesso
• Farmacodinamica:
• Farmacocinetica:
!!!ATTENZIONE!!!
Con l’utilizzo delle benzodiazepine sono stati riportati gravi casi di reazioni anafilattiche
Non c’è evidenza per l’utilizzo di tavor nell’endoscopia
Apnea
Bradicardia
Sindrome da astienenza nei consumatori cronici
Discrasie ematiche
Elevazioni enzimi epatici
Reazioni psichiatriche paradosse
Attenzione all’utilizzo con alloperidolo per il rischio di coma, bradicardie e morte conseguente
Le benzodiaxepine non devono essere utilizzate in gravidanza
• Preparazioni: endovenoso 5 mg/ml in fiale da 2 ml
• Indicazioni:
• Agitazione/Psicosi: 10-20 mg per via venosa o intramuscolare fino a 3 volte il giorno
• Stati epilettici: 10-20 mg come bolo e o poi nelle ore successive intramuscolo con 20 mg (o infusione continua). Per via rettale nel bambino di età superiore ai due anni 0,5 mg/Kg (dose massima 10 mg)
• Farmacocinetica: gli inibitori del CYP3A e quelli del CYP2C19 (omeoprazolo, fluorexetina) possono aumentare il dosaggio di diazepam
!!!ATTENZIONE!!!
Non dovrebbe essere somministrato a lattanti (fino a sei mesi) se non in casi di estrema gravità
Attenziona ell’utilizzo delle benzodiazepine nei pazienti con insufficienza epatica per il rischio di encefolopatia
• Preparazioni: endovenosa fiale da 10 mg/ml, 100 mg/5ml, 20 mg/ml, 50 mg/5ml
• Indicazioni:
• Dolore acuto: 2-10 mg ev somministrati in 4-5 minuti o 10 mg im da ripetere ogni 4 ore
• Dolore post-operatorio:
• Elastomero
• PCA
• Infarto ed edema polmonare: 2 mg al minuto fino a 10 mg

• Anestesia loco-regionale: una dose di 2-5 mg epidurale fornisce sollievo per 24 ore. Eventulamente si possono somministrare dosi integrative di 1-2 mg
• Parto-analgesia epidurale:
• Aspetti pratici: solitamente la morfina viene titolata con bolo di 2-3 mg e, quindi, di 1 mg per raggiungere un buon effetto iniziando 10 minuti prima del termine della chirurgia.
!!!ATTENZIONE!!!
Non utilizzar ein caso di precedenti reazioni orticaroidi con o senza broncospasmo, nelle forme di dolore acuto addominale e ileo paralitico, epilessia non controllata, insufficienza epatica,
insufficienza respiratoria, alcolismo, delirium tremens, associazione con IMAO (per due-tre settimane dopo la sospensione)
Indicativamente uso sconsigliato in allattamento e gravidanza
Nei pazienti con IRC VFG 10-50 ml/min si consiglia una riduzione del 25% e del 50% nei pazienti con VFG < 10 ml/min
Determina tolleranza e dipendenza
Sindrome di astinenza (entro poche ore con picco a 36 ore): irrequitezza, sbadigli, midriasi, lacrimazione, rinorrea, sudorazione, spasmi, dolori addominali, lombalgia. I sintomi in assenza di
trattamento scompaiono i 5-14 giorni.
La morfina diminuisce l’azione dei diuretici (libera ADH) ed aumenta quella dei bloccanti neuromuscolari e della TAO.
FANS, triciclici, carbamazepina ed altri adiuvanti permettono un risparmio della morfina (oppioid-sparing).
Nausea, vomito, stipsi, orticaria, prurito, RAU
Naloxon 0,4-2 mg ripetuti ogni 2-3 minuti fino.a 10 mg

• Preparazioni: endovenoso 50 mcg/ml in fiale da 2 ml
• Indicazioni:
• Induzione anestesia: 1-3 mcg/Kg
• Mantenimento dell’anestesia: normalmente in una chirurgia di 5 ore sono richieste 5 fiale di fentanest di cui la maggior parte da somministrare nelle prime due ore
• Neuroleptoanalgesia
• Dolore acuto
• Dolore post-operatorio attraverso PCA
• ALR
• RSI
!!!ATTENZIONE!!!
Negli obesi calcolare la dose sulla massa magra e non sul TBW
Depressione respiratoria, rigidità muscolare
Bradicardia, soprattutto se somministrato con succinilcolina senza atropina
Ipotensione, soprattutto nella somministrazione con droperidolo
Sindrome serotinonergica con SSRI, SNRI e IMAO agitazione, disautonomia, neurmosucolar e e gastrointestinale anormale
Il fentanest è metabolizzato in modo rapido dal citocromo CYP3A4 e, quindi, qualsiasi farmaco che lo inibisce determina un aumento della durata dell’effetto
Provoca nausea (26%), vomito (18%), rigidità muscolare (10%), ipotensione (9%), ipertensione (9%), bradicardia (6%) e sedazione (5%)
Il midazolam non dovrebbe essere utilizzato in gravidanza se non in situazioni di estrema urgenza. Se somministrato a donne in allattamento dovrebbero sospendere di allattare per 24 ore
• Preparazioni: endovenoso 1 mg/3ml, 2mg/5ml, 5mg/10ml. La diluizione corretta è di 50 mcg/ml negli adulti e 25 mcg/ml nei bambini
• Indicazioni:
• Analgesia: 0,25 mcg/Kg/min (range 0,05-2mcg/Kg/min). In terapia intensiva si consiglia di ridurre l’infezione a 0,1 mcg/Kg/minuto nel paziente con respiro spontaneo e titolato con variazioni di 0,025
mcg/Kg/minuto. In cardiochirurgia è consigliato un dosaggio di 1 mcg/Kg/minuto con l’utilizzo sia dell’isofluorano che del propofol da mantenere, poi, nel post-operatorio.
• Aspetti pratici: diluire 2 mg di remifentanil e 35 ml di soluzione fisiologica per ottenere una concentrazione di 50 mcg/ml. Per la scelta della velocità di infusione un metodo mnemonico può essere quello di moltiplicare il
peso del paziente per 3 e dividere per 10 (questa è la velocità di una soluzione di 50 mcg di remifentanil/ml) per ottenere un dosaggio di 0,25 mcg/Kg/min.
• Farmacocinetica: il metabolism basato sull’azione delle pseudocolinesterasi permette una eliminazione dell’effetto in 5-10 minuti
!!!ATTENZIONE!!!
Somministrare il remifentanil sempre in una via periferica dedicata in modo da impedire boli dello stesso (le concentrazioni da ottenere sono 3-8 ng/ml.
Il remifentanil come il propofol dispone di un algoritmo che si basa sul modello farmacocinetico di Minto che permette una target controlled infusion (TCI)
Ricorda che il remifentanil alla sospensione termina il suo effetto dopo 5 minuti ed è, quindi, necessario embricare prima con altro oppioide.
Un bolo di remifentanil determina la comparsa di rigidità della gabbia toracica con arresto repsiratorio e richiesta di intubazione per ventilazione meccanica.
Come gli altri oppioidi si associa a bradicardia, ipotensione, ipertensione post-operatoria, nausea, vomito, prurito e brividi post-operatori
Il naloxone può essere utilizzato se si sospetta un sovradosaggio
Il midazolam non dovrebbe essere utilizzato in gravidanza se non in situazioni di estrema urgenza. Se somministrato a donne in allattamento dovrebbero sospendere di allattare per 24 ore
Non ci sono indicaizoni per il suo impiego nel travaglio e nel parto
• Preparazioni: endovenoso 50 mcg/ml in fiale da 1 ml e da 5 ml
• Indicazioni:
• Analgesia intraoperatoria: 0,5 (fino a 5) mcg/Kg permettono una analgesia profonda adiuvante all’amnestesia per 50 minuti. Dosi supplementari di 10-25 mcg deviono essere somministrate in base alle esigenze del
pziente e al restante tempo chirurgico. Se utilizzato come unico anestetico insieme ad ionotico sono indicate dosi di 0,8 mcg/Kg con richiami di 25-50 mcg
• Neuroleptonalegesia
• Analgesia postoperatoria
• ALR: 30-50 mcg sembrano controllare bene il dolore per 4-6 ore; eventualmente una dose di 25 mcg può essere ripetuta in bolo. Durante la partoanalgesia l’aggiunta di 10 mcg alla bupivacaina sembra permettere
un controllo migliore e più duraturo del dolore
• Aspetti pratici: in pratica se si sceglie il sufentanil come analegesico è consigliato utilizzare una dose di 10 mcg (eventualemnte 5 mcg nell’anziano) dopo il reperimento dell’accesso vascolare a cui segue 5-10 mcg 10 minuti
prima dell’incisione. E’ consigliato raggiungere una dose di 30 mcg nella prima ora della chirurgia e ricordare che l’onset del sufentanil è più lento rispetto al fentanil.
• Farmacocinetica: in anestesia spinale l’effetto inizia in 5-10 minuti e dura 4-6 ore. Onset endovenos rapido (3 minuti) e durata dell’effetto con emivita di 35-73 minuti.
!!!ATTENZIONE!!!
1 ml di soluzione contiene 9 mg si sodio cloruro
Bradicardia  E’ raccomandato un trattamento profilattico con atropina soprattutto nei bambini
Nausea
Il sufentanil endovenoso non dovrebbe essere utilizzato in gravidanza, al contrario non ci sono problemi con la somministrazione epidurale durante il travaglio.
IMAO
Non particolari interazioni con gli inibitori del citocromo CYP3A4 (solo con quelli forti come chetoconazolo, itaconazolo e ritonavir)
Può causare febbre, contrazioni muscolari involontarie, descolorazione dellam pelle, tachicardia, ipotensione, ipertensione, pallore, cefalea, copogiri
• Preparazioni: endovenoso 0,5 mg/ml in fiale da 10 ml
• Indicazioni:
• Induzione AG: 120 mcg/Kg. Nei piccoli interventi si può mantenere il paziente in respiro spontaneo e una buona analgesia per 10’ con 10 mcg/Kg di alfentanil in carico lento. Se gli interventi sono un po’ più lunghiu
si può ripetere la dose ogni 10 minuti
• Anlagesico adiuvante
• Anlgesia intra-operatoria
• Adiuvante ALR
• Dolore postoperatorio
!!!ATTENZIONE!!!
X
• Preparazioni:
• Indicazioni:
!!!ATTENZIONE!!!
X
• Preparazioni: endovenoso 50 mg/ml in fiale da 2 ml. Non mescolare la succinilcolina con altri farmaci.
• Indicazioni:
• AG: 1 mg/Kg in bolo negli adulti-adolescenti e 2 mg/Kg nei bambini più piccoli
• RSI: 1-1,5 mg/Kg (alcuni protocolli consigliano un pretrattamento con curaro non deploarizzante a bassa dose: in questo caso la posologia della succinilcolina è di 1,5 mg/Kg)
• Farmacodinamica: bloccante neuromuscolare ad azione depolarizzante (blocco di fase I) che si trasforma in blocco di fase II (se sommnistrata in boli ripetuti o infusione continua)
• Farmacocinetica: inizio dell’aazione in 30-60 secodni e durata di 2-8 minuti. Metabolizzata dale colinesterasi
!!!ATTENZIONE!!!
Rischio di bradicardia spiccato nei bambini e nella seconda dose negli adulti
Iperkaliemia in traumi, ustioni e malattie neuromuscolari (picco in cinque minuti e si esaurisce in 15 minuti)
Ipertermia maligna (rara)
Non utilizzare in pazienti che abbiano subito un grave trauma, ustioni, deficit neurologici, danni muscolari, preesistente rischio di iperK+
Il rischio di iperK+ aumenta con dosi ripetute, quindi, è sconsigliato l’utilizzo
Non utilizzare in pazienti con aumento della pressione endoculare
Non utilizzare in pazienti con malattie miotoniche congenite o miopatie muscolo-scheletriche
Particolare attenzione deve essere posta nei pazienti con deficit delle colinesterasi
Gli anziani hanno un maggior rischio di aritmie, ma non si deve modificare la posologia (particolare attenzione con la digitale).
Nei pazienti con insufficienza renale si può comunque utilizzare la succinilcolina se non sono presenti alterazioni del potassio.
La colinesterasi plasmatica è prodotta dal fegato, in caso di riduzione della stessa si consiglia di diminuire il dosaggio.
Possono comparire dolori muscolari 1-2 giorni dopo la somministrazione
Bradicardie soprattuto in giovani e bambini
I farmaci anestetici (tranne quelli gassosi) inibiscono le colinesterasi e, quindi, aumentano l’effetto della succinilcolina. Gli anestetici gassosi, il litio e alcuni antibiotici prolungano l’effetto
delle colinesterasi.
Utilizzare in donne in gravidanza solo se necessario particolare bisogno
• Preparazioni: endovenoso 10 mg/ml in fiale da 5 ml e da 10 ml
• Indicazioni:
• Induzione AG: 0,6 mg/Kg
• Mantenimento AG: in bolo il dosaggio è di 0,15 mg/Kg che si riduce a 0,1 mg/Kg nei pazienti con anestesia inalatoria (da somministrare quando il TOF è tornato al 25% del valore di controllo o sono presenti 2 o 3
risposte al TOF. L’infusione continua deve essere inziata quando termina l’effetto del bolo e l’obiettivo è di raggiungere al TOF 1 o 2 risposte e comunque una risposta del 10% rispetto al controllo. L’obiettivo può
essere raggiunto con un infusione di 0,3-0,6 mg/Kg/h e 0,3-0,4 mg/Kg/h nei pazienti con anestesia gassosa.
• RSI: 1-1,2 mg/Kg
• Aspetti pratici: un buono standard menmonico è quelllo di somministrare 5 ml all’indzuione e ripetere bolo di 1 o 2 ml ogni 45 minuti-1 ora se non disponibile monitoraggio TOF il cui obiettivo rimane quello di una
curarizzazione profonda (0 TOF).
• Farmacocinetica: l’effetto si raggiunge in 60 secondi
!!!ATTENZIONE!!!
Gli anestetici inalatori potenziano il blocco neuromuscolare
Il dosaggio di rocuronio non cambia per lattanti, bambini, adulti e anziani Non vi sono evidenze che un farmaco miorilassante sia
I pazienti obesi richiedono una posologia sull’IBW
La dose di mantenimento per l’AG può essere utilizzata anche per i pazienti in terapia intensiva (nonsuperiore agli
ci sono studi per altri
anziani in condizioni standard. La scelta del
e bambini)
Ci possono essere allergie crociati ai bloccanti neuromuscolari farmaco può essere basata sulle caratteristiche del
paziente e sulla durata prevista dell’anestesia generale.
• La rapidità di azione di rocuronio al dosaggio di 1-1,2
mg/kg è paragonabile a quella della succinilcolina ed è
pertanto indicato per l’induzione a sequenza rapida
(RSI).3,4
• La somministrazione dei miorilassanti nel paziente
obeso (BMI>30 kg/m2) deve essere basata sul peso
• Preparazioni: endovenosa 2 mg/ml in fiale da 2,5, 5 e 10 ml o 5 mg/ml in fiale da 30 ml
• Indicazioni:
• Induzione AG: 0,15 mg/Kg, si può ripetere una dose aggiuntiva di 0,03 mg/Kg per aumentare la durata di venti minuti.
• Mantenimento AG: da iniziare dopo il recupero con 3 mcg/Kg/min da ridurre dopo la stabilizzazione a 1-2 mcg/Kg/min
• RSI: 0,15-0,20 mg/Kg (si può somministrare fino a 0,4 mg/Kg per avere una risposta in 1,9 minuti)
• Farmacodinamica: inizio effetto dopo 2-4 minuti e durata di 60 minuti (effetto potenziato da oppioidi e propofol),
!!!ATTENZIONE!!!
Dosi successive di nimbex aumentano la durata dell’effetto, ma quando inizia il recupero questo è indipendente a livello di tempo dalla dose somministrata.
Ipersensibilità crociata agli altri curari
Presenta pochi effetti a livello gangliare e vagaleLieve bradicardia ed ipotensione
Non è stato studiato per i pazienti con ipotermia (22-28°)
Non sembra poter indurre ipertermia maligna
Condivide con l’atracurio da cui deriva il catabolita laudanosina (33% rispetto al tracrium) che è stata associato ad ipotensione, eccitamento celebrale ed epilessia in pazienti predisposti
• Preparazioni: endovenoso 10 mg/ml in fiale da 2,5 o 5 ml
• Indicazioni:
• Induzione AG: 0,3-0,6 mg/Kg
• Mantenimento AG: si possono ripetere boli di 0,1-0,2 mg/Kg per prolungare l’efficacia del blocco o infusione di 0,005-0,01 mg/Kg/min
• RSI: 0,5 mg/Kg permettono una intubazione in 90 secondi
• TI: infusione di 11-13 mcg/Kg/min dopo bolo iniziale
• Aspetti pratici: somministrare lentamente per evitare il rischio di ipotensione
• Farmacodinamica: inizio effetto dopo circa 2 minuti e durata di circa 35 minuti (recupero spontaneo in 60 minuti range 32-108 minuti).
!!!ATTENZIONE!!!
Dosi successive non provocano accumulo
Può determinare il rilascio di istamina con consegunete ipotensione, broncospasmo (è sconsigliato l’uso nei pazienti asmatici)
Ipersensibilità crociata con gli altri curari
Nella carcinomatosi e in presenza di disonia aumenta l’effetto
Non ha particolari attiività ganglionari e vagali per cui non contrasta la bradicardia da anestetici
E’ una soluzione ipotonica e come tale non deve essere mai somministrata con GRC
Può essere utilizzato se necessario in gravidanza (non ci sono studi che lo controindicano)
Durante il metabolismo si forma il catabolita laudanosina che è stata associato ad ipotensione, eccitamento celebrale ed epilessia in pazienti predisposti
• Preparazioni:
• Indicazioni:
• Induzione AG:
• Mantenimento AG:
!!!ATTENZIONE!!!
• Preparazioni: endovenosa 100 mg/ml in fiale da 2 o 5 ml
• Indicazioni:
• Decurarizzazione (ESMERON):
• 1-2 PTC: 4 mg/Kg permettono in 3 minuti di tornare ad un rapporto T4/T1 di 0,9
• Recupero spontaneo fino a T2: in questo caso sono sufficienti 2 mg/Kg per tornare ad un rapporto T4/T1 di 0,9
• Antagonismo immediato: 16 mg/Kg sono sufficienti per tornare ad un rapporto T4/T1 di 0,9 dopo 1,5 minuti dalla somministrazione di 1,2 mg/Kg di esmeron
• Farmacodinamica: antagonismo del blocco neuromuscolare prodotto dal rocuronio e dal vecuronio (nei bambini solo rocuronio)  NMB steroidei
!!!ATTENZIONE!!!
!!!10 fiale da 5 ml costano 3053 euro!!!
Non raccomandato per pazienti con ClCr < 30 ml/min, non diminuire la dose tra 30 e 80 ml/min
Nei pazienti la dose di bridion deve essere calcolata sul peso TBW
Dopo la somministrazione la comparsa d un blocco neuromuscolare profondo si è osservata solo nello 0,2% dei pazienti
E’ stato osservato un prolungamento dell’aPTT e dell’INR nell’ordine del 20%
Se necessario altro utilizzo di rocuronio dopo 4 ore sono suffciienti 0,6 mg/Kg che salgono a 1,2 mg/Kg per un effetto dopo 5 minuti (sono necessarie 24 ore dopo antagonismo spontaneo)
Sono stati osservati casi di gravi bradicardie
Il suo utilizzo sembra esser epossibile in gravidanza
Neostigmina Neostigmina 5 fiale + atropina 1,5 mg
Intrastigmina 0,5 mg fiala
• La neostigmina antagonizza il blocco neuromuscolare di tutti gli agenti non depolarizzanti mediante meccanismo indiretto. Essa inibisce l’acetilcolinesterasi riducendo perciò il metabolismo dell’acetilcolina che, a livello della placca neuromuscolare, può così competere con i
bloccanti non-depolarizzanti per i recettori nicotinici. La neostigmina presenta un effetto tetto perché, una volta inibita completamente l’acetilcolinesterasi, successive somministrazioni del farmaco non producono un ulteriore effetto antagonizzante il blocco neuromuscolare.8
Questo limite della neostigmina ne impedisce l’impiego a livelli di blocco profondo. La somministrazione di neostigmina può essere effettuata a dosaggio compreso tra 50-70 mcg/kg in presenza di almeno una risposta alla stimolazione TOF. La somministrazione in caso di
recupero completo dal blocco neuromuscolare può determinare debolezza del muscolo genioglosso.9 La neostigmina può determinare effetti collaterali secondari alla stimolazione dei recettori muscarinici come bradicardia, tachicardia, ipotensione, bronscospasmo,
salivazione, nausea, vomito, coliche addominali, sudorazione. Tali effetti indesiderati sono contrastati dalla somministrazione combinata di atropina al dosaggio di 20 mcg/kg.
• Neostigmina può raramente determinare reazioni allergiche e anafilassi, vertig- ini, cefalea, sonnolenza. Se impiegata per antagonizzare l’azione di succinicolina (agente depolarizzante), neostigmina ha effetto sinergico prolungando la durata del blocco neuromuscolare.
• Composto polare, non passa barriera emato-encefalica ,
• Catabolismo: esterasi plasmatiche • Eliminazione: renale

• T1/2: 1.3±0.8 ore
• Onset: 5-10 min , Durata d‟azione: variabile 45-90 min
• Passaggio attraverso barriera placentare
• Questa relazione si mantiene fino alla massima dose efficace . Oltre questa dose (80 μg/Kg per neostigmina), ulteriori quantità di farmaco non producono antagonismo
• In pratica
• Dosaggio corretto per un blocco moderato (TOF 1 - 2): neostigmina 50 μg/Kg + atropina 10 μg/Kg
• blocco profondo: neostigmina 70 μg/Kg + atropina 10 μg/Kg
• • “Miscela standard”: 5 fl neostigmina (2.5 mg) + 1 fl atropina (1 mg)
• Acetilcolina NT dei recettori nicotinici della placca neuromuscolare, ma anche principale NT del sistema nervoso autonomo parasimpatico su recettori soprattutto muscarinici
• • Da qui gli eventi avversi (attesi)
• • Necessità di associare un farmaco antimuscarinico (anch‟esso non privo di effetti indesiderati)
• Acetilcolina NT dei recettori nicotinici della placca neuromuscolare, ma anche principale NT del sistema nervoso autonomo parasimpatico su recettori soprattutto muscarinici
• • Da qui gli eventi avversi (attesi)
• • Necessità di associare un farmaco antimuscarinico (anch‟esso non privo di effetti indesiderati)
• Broncospasmo
• Aumento secrezioni bronchiali
• • Aumentato rischio di aspirazione se sovrapposta curarizzazione residua e debolezza muscolare
• Aumento contrazione gastrica e aumentata secrezione acida
• Aumento peristalsi tenue e spt colon
• PONV: maggior nausea, probabilmente non vomito

•
TOF
Il modulo NMT fornisce una misurazione automatica quantitativa della risposta muscolare a uno stimolo.
• È necessario uno stimolo sovramassimale per garantire che tutte le fibre muscolari vengano stimolate con sufficiente intensità e che venga
effettuata una misurazione affidabile durante il blocco neuromuscolare profondo. Il modulo
• NMT esegue automaticamente la ricerca della corrente necessaria alla stimolazione sovramassimale e la mantiene costante durante l’intero
processo.
• La modalità di stimolazione standard utilizzata è la stimolazione TOF (Train of Four). Vengono generati quattro stimoli sovramassimali a intervalli
di 0,5 secondi. Ogni stimolo della sequenza provoca una contrazione muscolare.
• La percentuale TOF (TOF%) è il rapporto tra la quarta risposta del muscolo e la prima. La TOF% indica indebolimento nel blocco non
depolarizzante. Quando l’indebolimento aumenta, non tutti e quattro gli stimoli producono una risposta misurabile e la TOF% non può essere
calcolata.
• Il conteggio TOF (TOF Count), vale a dire il numero di risposte muscolari rilevate, indica quindi il livello del
blocco neuromuscolare. Quando vengono usati agenti depolarizzanti non si verifica alcun indebolimento e il livello raggiunto dalle quattro
risposte indica il livello di blocco
• e non viene rilevata alcuna risposta alla stimolazione TOF, la stimolazione post-tetanica (PTC, Post Tetanic Count) rimane l’unico modo per
misurare il blocco neuromuscolare. Viene generata una stimolazione tetanica (50 Hz) della durata di cinque secondi e vengono contate le risposte
alla stimolazione ST (Single Twitch, singola contrazione).
• Si può fare riferimento all’istante in cui tutte le risposte scompaiono (conteggio TOF pari a 0) per stabilire il momento adatto per l’intubazione.
• L’uso della calibrazione automatica del TOF-Watch SX su pazienti già miorilassati comporta errori nella valutazione dell’altezza del twitch.
• La acceleromiografia può essere effettuata stimolando il nervo facciale e monitorando la risposta del muscolo orbicolare dell’occhio o
stimolando il nervo tibiale posteriore e monitorando la risposta del muscolo flessore dell’alluce. Di solito comunque, per il monitoraggio di
routine, si preferisce la stimolazione del nervo ulnare e la misurazione dell’accelerazione all’adduttore del pollice. Gli elettrodi sono posti sul
nervo ulnare, dal lato volare del polso, in modo che l’elettrodo distale sia collocato dove la linea prossimale di piegamento attraversa il lato
radiale del muscolo flessore ulnare del carpo.
• Si può posizionare l’elettrodo prossimale a 2-3 cm dall’elettrodo distale o sopra il nervo ulnare, in corrispondenza del gomito.
• * Il corretto posizionamento degli elettrodi è fondamentale, poichè anche piccoli scostamenti possono comportare variazioni considerevoli
nell’intensità della corrente di stimolazione. Inoltre, si devono posizionare gli elettrodi in modo da stimolare il nervo appropriato e non i muscoli.
• * Collocare gli elettrodi leggermente di lato rispetto alla presunta posizione del nervo ulnare. In questo modo, si minimizza qualsiasi piccolo
errore di giudizio sull’esatta posizione del nervo.
• * Si è appurato che la pressione sugli elettrodi può aumentare in modo talvolta considerevole la stimolazione. Può essere dunque consigliabile il
fissaggio degli elettrodi alla cute mediante cerotti.
• Il segnale di accelerazione è tanto più intenso quanto più distale è la posizione del trasduttore
• sul pollice. Questo effetto può essere usato per regolare la potenza del segnale.
• Per l'intera durata della procedura, si deve immobilizzare l'avambraccio usato per la misurazione dell'accelerazione. Il movimento
dell'avambraccio può modificare sensibilmente l'altezza dello spasmo muscolare. Sebbene l'altezza dello spasmo muscolare possa ancora
differire dal valore originario, il rapporto TOF rimane valido. Nella fase di risveglio, il paziente può compiere volontariamente dei movimenti con
la mano che, a loro volta, possono disturbare la misurazione.
• si deve collegare l'elettrodo prossimale alla spina bianca
• (Positivo) sul cavo dello stimolatore e l'altro elettrodo alla spina nera (Negativo). Se entrambi gli elettrodi sono vicino al polso, la polarità risulta
meno critica. Gli impulsi di stimolazione sono monofasici.
• L'inadeguata pulizia della cute può essere la causa di una resistenza eccessiva. Si noti che non esiste necessariamente alcun collegamento tra
l'elevata resistenza cutanea ed i problemi relativi all'ottenimento della stimolazione sopramassimale.
• Prima di mettere in funzione lo stimolatore, si deve indurre il sonno del paziente poichè, allo stato cosciente, la stimolazione elettrica potrebbe
provocare dolore. Il valore di controllo è l'altezza della contrazione rilevata sul paziente in condizione non miorilassata. L'altezza del twitch di
controllo è regolata sul 100% in sede di taratura.
• Il PTC inizia con stimolazioni ad una frequenza di 1 Hz per 15 s. Il display visualizza PTC. In caso di assenza di risposte (p.es. quando il blocco
neuromuscolare è profondo), questo è seguito da una stimolazione di 5 s a 50 Hz. Dopo 3 s di pausa, le stimolazioni riprendono ad una frequenza
di 1 Hz per 15 s, mentre il display visualizza il numero delle risposte rilevate (PTC aggiornato ad ogni stimolazione). Un breve segnale acustico
indica che il PTC è terminato ed il display visualizza il numero delle risposte rilevate per 12 s, dopo di che il TOF-Watch SX attiva automaticamente
la condizione di stimolazione continua TOF.
• Preparazioni:
• Indicazioni:
!!!ATTENZIONE!!!
Ketorolac (Toradol)
• Bolo da 30 mg
• Massimo terapia 48 h
Ketoprofene (Ibifen)
• 100 mg max 2 volte il giorno
• Si può fare tre volte , ma è off-label
Diclofenac (Voltaren)
Contramal/Paracetamolo
Paracetamolo/Tramadolo
Tramadolo (contramal)
• 100 mg 3 volte al giorno
Ossicodone/tapendatolo
Farmacologia applicata ai gas anestetici
• La differenza fra gas e vapori anestetici sta nel fatto che i primi hanno un T° di ebollizione inferiore alla T° ambiente mentre i
secondi hanno una T° di ebollizione superiore a quella ambiente. Tuttavia la fase gassosa di una sostanza che a T°ambiente e a P
atmosferica si trova allo stato liquido, viene sempre definita vapore.
• Tali sostanze, se inalate, si spostano sempre per gradiente (o differenza) di pressione (ΔP) e quindi da zone a Pressione parziale
(Pp) più alta a zone a Pp più bassa. Diffondono quindi rapidamente dall’alveolo polmonare (ove la loro Pp è alta), al sangue ( ove
inizialmente la loro Pp è nulla), nel quale si “sciolgono” per essere trasportate ai vari tessuti dell’organismo nei quali penetrano e si
concentrano esplicando il loro effetto clinico.
• Poiché sono sostanze molto lipofile, passano rapidamente la barriera ematoencefalica (BEE) concentrandosi nel tessuto cerebrale.
Il meccanismo di legame ai recettori situati nelle cellule cerebrali utilizza probabilmente un’adesione con le caratteristiche delle
“forze di Van der Waals”, il più rapidamente “reversibile” fra i legami chimici. Deprimono le funzioni del SNC bloccando la
trasmissione nervosa sia a livello del fascio spinotalamico (FST) sia a livello della sostanza reticolare attivante (SRA).
• La capacità di un anestetico inalatorio di concentrarsi nel tessuto cerebrale deprimendone le funzioni è nota come potenza
intrinseca.
• La potenza intrinseca di un anestetico inalatorio è l’inverso della sua MAC ossia della Minima Concentrazione Alveolare necessaria
a produrre l’effetto anestetico.
• Deprimono fino ad abolirli i riflessi faringei, laringei e bronchiali.

Raggiunto l’alveolo polmonare, il gas anestetico eserciterà al suo
interno una Pressione che è detta parziale (Pp alv o PA) in quanto è
condivisa con gli altri gas che sono contemporaneamente presenti
nell’alveolo e che come tali vi esercitano una loro pressione. Seguendo
le leggi dei gas che si muovono per differenza o “gradiente” di
pressione (Δp), l’anestetico tenderà a spostarsi dall’alveolo (ove la sua
Pp è maggiore), verso il sangue (ove la sua Pp è minore o nulla), fino al
raggiungimento di un equilibrio fra il distretto alveolare e quello
ematico; in seguito lo spostamento del gas anestetico, sempre in virtù
della tendenza a spostarsi verso zone a Pp minore, avverrà dal sangue
ai tessuti ove eserciterà una specifica Pp. Tutte queste Pp tendono ad
equilibrarsi con quella di volta in volta presente nell’alveolo.
• 1) la concentrazione inspiratoria dell’anestetico nella miscela che noi eroghiamo al paziente e che impostiamo sul vaporizzatore.
• 2) La Ventilazione Alveolare che, agendo in modo direttamente proporzionale,
• più è alta, più velocemente farà incrementare la concentrazione alveolare
• dell’anestetico portando rapidamente il rapporto Fi/FA verso 1/1.
Inspirando miscele con bassa concentrazione di anestetico, il rapporto Fi/FA è in ultima analisi determinato dall’equilibrio fra l’apporto esterno di
anestetico per mezzo della ventilazione e la sua rimozione con l’assorbimento da parte del sangue prima e dei tessuti poi.
• Ma cosa condiziona questo assorbimento di anestetico da parte del sangue che “bagna” l’alveolo? Fondamentalmente tre fattori:
• Solubilità dell’anestetico ( λ )
• Gittata cardiaca ( Q )
• Gradiente alveolo – venoso ossia la differenza ( Δ ) fra Pp alv o PA ( che è
• sostanzialmente uguale a quella arteriosa o Pa, ove con “A” designamo specificamente “alveolare” mentre con “a” intendiamo “arteriosa” ) e P
• venosa ( Pa – Pv ). La supposizione che la Pp alveolare di anestetico sia uguale a quella arteriosa (PA = Pa) è ragionevole nei soggetti sani che non
hanno ostacoli alla diffusione dell’anestetico dalla parete alveolare al capillare arterioso polmonare e che non hanno alterazioni del rapporto
ventilazione/per fusione (V/P = 0.8). Ciò equivale a dire che i gas alveolari si equilibrano completamente con il flusso ematico arterioso che per fonde i
polmoni. Tuttavia patologie come l’enfisema severo o l’atelettasia massiva o alcune malformazioni cardiache congenite con shunt, alterano questa
supposizione. L’alterazione del rapporto V/P ha 2 conseguenze: l’aumento della PA di anestetico ( a fine espirazione) e la riduzione della Pa di
anestetico. La solubiilità condizionerà il cambiamento nella formula: con un anestetico POCO solubile la concentrazione alveolare di fine espirazione
sarà poco aumentata mentre la Pa sarà molto ridotta; con un anestetico MOLTO solubile avverrà il contrario.
Viene espressa come coefficiente di ripartizione che dice numericamente “come” un gas si distribuisce tra due fasi ( quella gassosa e quella liquida nel caso alveolo/sangue) o tra due solventi ( sangue/muscolo, sangue
/tessuto nervoso ).
Il coefficiente ( λ ) di ripartizione sangue/gas (λ s/g) indice dell’idrosolubilità di un anestetico, rappresenta il principale fattore che determina il grado di induzione e di recupero dell’anestesia inalatoria poiché più basso è
tale coefficiente, più veloci sono induzione e risveglio. Infatti minore è la solubilità dell’anestetico più rapido sarà il raggiungimento dell’equilibrio alveolo/sangue e sangue/tessuti, necessario perché si abbia il suo
trasferimento da un distretto all’altro
• Ciò vale anche per la solubilità tessutale di un anestetico, ossia per la sua liposolubilità espressa dal coefficiente di ripartizione olio/gas
• (λ o/g) che rappresenta la proporzione della concentrazione all’equilibrio del farmaco in due fasi: quella liquida (in grado di essere trasportata dal sangue) e quella oleosa (in grado di essere assorbita dai tessuti
dell’organismo come il parenchima cerebrale). Intuitivamente un anestetico molto liposolubile è anche molto potente vista l’affinità tessutale ma tuttavia lascerà anche molto lentamente il distretto cerebrale
provocando un risveglio molto lungo e problemi di accumulo nel distretto adiposo.
Aumentando la ventilazione alveolare/ min. ( VA) ovvero la gittata cardiaca ( Q ), l’eliminazione dell’anestetico sarà più rapida e così il risveglio. Anestetici a bassa solubilità ( ↓ λ ), consentiranno risvegli più rapidi.
I costi e i problemi di inquinamento ambientale sono ormai contenuti dall’impiego dei circuiti a bassi flussi di grande utilità per interventi di media e lunga durata soprattutto in pazienti con classe ASA > = 3 in cui può
manifestarsi instabilità emodinamica.
• Per anni abbiamo utilizzato il parametro quantitativo messo a punto da Eger e Saidman (1965) noto come MAC50 che rappresenta la “minima concentrazione alveolare di anestetico necessaria ad abolire la risposta
motoria riflessa alla stimolazione chirurgica nel 50% dei pazienti” e che riflette la pressione parziale encefalica di anestetico alla quale si produce tale effetto.
• La variabile che maggiormente influenza questo indice è l’età del paziente: il valore di MAC è molto basso nel neonato, cresce nel bambino, decresce con l’età, divenendo molto basso nel grande anziano.
Nei moderni ventilatori infatti viene inserita l’età del paziente per calcolare correttamente la MAC.
• Altre condizioni influenzano la MAC riducendola : l’ipotermia, lo shock emorragico e l’ipossiemia severa (p02 < 40 mmHg).
Le oscillazioni dell’equilibrio acido – base e metabolico non hanno invece influenza sui valori di MAC.
MAC awake 5 che indica la concentrazione anestetica alveolare alla quale il 95% dei pazienti non è più cosciente; questo parametro sembra essere il più idoneo per la prevenzione dell’awareness
• L’aumento del FGF riduce la reinalazione e provoca una più rapida crescita del rapporto Fi/FA; ecco perché all’induzione utilizziamo con il “và e vieni” gli alti flussi di gas fresco: otteniamo un rapido raggiungimento
dell’equilibrio Fi/FA di 1/1. Per lo stesso motivo “svegliamo” ad alti flussi: provochiamo un “wash – out” del circuito dopo aver sospeso almeno 10 min. prima della fine dell’intervento l’erogazione dell’alogenato e
incrementiamo la VM del paziente per facilitare l’eliminazione dell’anestetico come suggerisce l’ “equazione di clearance” di Torri e Damia.
• Questo fenomeno è tanto più rilevante quanto minore è la solubilità (λ) dell’alogenato: infatti tale valore sta, nell’equazione di clearance, al denominatore.
Il sevoflurane per esempio, grazie alla bassa solubilità consente tempi rapidi di induzione e risveglio qualunque sia stato il tempo di esposizione.
• Molto importante nell’anestesia inalatoria è il controllo della temperatura. L’ipotermia aumenta la solubilità dell’alogenato rallentando il risveglio.
• La riduzione del MAC-bar degli alogenati appare simile sia per il desflurane che per il sevoflurane e si verifica già a bassi dosaggi plasmatici di fentanyl
o remifentanil compresi fra 1 – 3 μg/ml. Oltre i 3 μg/ml di fentanyl o remifentanil la concentrazione alveolare di desflurano o di sevoflurano non
decresce ulteriormente all’aumentare della concentrazione di oppioide: 3 μg/ml è un “tetto”, una “soglia”: varcarla non produce riduzioni di MAC-bar.
• Il valore di MAC – awake, a differenza degli altri indici, si modifica poco in presenza di contemporanea infusione di oppioide, indicando una scarsa
efficacia degli oppioidi nell’abolire quelle sensazioni afferenti, tra cui gli stimoli acustici, in grado di produrre l’ awareness, ossia il risveglio
intraoperatorio del paziente. Ecco perché se in corso di anestesia generale bilanciata riduciamo oltre una certa soglia ( misurabile con la frazione
espirata o “end – tidal” di alogenato) la percentuale di anestetico inalatorio presente nella miscela gassosa inalata, incrementando il dosaggio
dell’oppioide, rischiamo di provocare l’awareness del paziente che, in gergo, “è analgesizzato, ma sveglio”
• A tal fine, in corso di anestesia bilanciata, l’ associazione anestetico alogenato / oppioide deve basarsi su una scelta di concentrazione alveolare di
anestetico che non sia inferiore al valore di MAC awake 50 che, per il desflurane è 2.5% e per il sevoflurane è 0.65%.
• In altre parole, un corretto equilibrio fra alogenato ed oppioide si ottiene stabilendo “a priori” una concentrazione alveolare di anestetico alogenato
adeguata a non permettere il recupero intraoperatorio della coscienza (MAC-awake) e poi, sulla base di questa scelta, si potrà bilanciare l’apporto di
analgesico oppioide.
• Se il paziente mostra segni di anestesia non adeguata è preferibile aumentare la concentrazione di anestetico inalatorio in quanto il suo aumento ha
un minor effetto sul tempo di risveglio rispetto ad un aumento dell’oppioide e non si incorre nel rischio di awareness
• Basse concentrazioni plasmatiche di analgesico sono sufficienti per controllare i riflessi causati dagli stimoli algogeni in quanto permettono la
saturazione dei recettori di questi farmaci ed evitano che fenomeni di redistribuzione ( specie quando si utilizza il fentanil invece del remifentanil),
determinino depressione respiratoria postoperatoria (13); si riduce inoltre l’incidenza di nausea e vomito postoperatori (PONV), e l’ effetto depressore
che gli oppioidi a dosaggio elevato provocano sulla peristalsi intestinale , specialmente dopo chirurgia addominale maggiore.
talmente elevate (300-600 mg/kg nel topo) da risultare difficilmente raggiungibili anche
in caso di ridotta attività glucuronil-transferasica. La glucuronoconiugazione è una
caratteristica metabolica propria del sevoflurano, dal momento che nessuno degli altri
anestetici inalatori qui trattati da luogo a metaboliti aventi struttura o stabilità adatte a
Sevofluorane
subire la coniugazione con acido glucuronico.
Degradazione non metabolica del sevoflurano
Il sevoflurano presenta la caratteristica di essere poco stabile a contatto con alcali quali
calce sodata e baralyme (specie se disidratata e ad alta temperatura) usati nei filtri
come assorbenti per la CO2. A contatto con basi forti, infatti, il sevoflurano subisce
degradazione spontanea mediante defluorurazione e idrolisi del legame etereo.
L’estrazione di uno ione H+ dal radicale isopropilico, contemporaneamente
all’eliminazione di uno ione fluoruro e alla formazione di un doppio legame, porta alla
formazione del cosiddetto “composto A” o fluorometil-2,2-difluoro-1-(trifluorometil)-
viniletere, un alchene volatile tossico e misurabile in concentrazione di poche decine di
ppm.
Il “composto A” può risultare nefrotossico attraverso una bioattivazione multifasica che

prevede:
 coniugazione epatica con glutatione;

 idrolisi del GSH-coniugato in cisteina-coniugato a opera di peptidasi biliari,
intestinali e renali;
 uptake renale attivo da parte del tubulo prossimale ad opera di un anione organico
carrier;
 detossificazione per N-acetilazione da parte della N-acetil-transferasi renale ed
escrezione di corrispondenti mercapturati;
 in alternativa, attivazione a tiochetene e tionoacil-fluoruro a opera del sistema
enzimatico renale della ß-liasi;
 scomposizione in fluoro inorganico e derivati tio-acilanti;
 alchilazione di proteine mitocondriali e innesco di tubulo-necrosi della giunzione
cortico-midollare.
Lidocaina
• Preparazioni 1% o 2%, quindi, 10 o 20 mg/ml
• Dose test 40 mg
• Propofol rapporto 1:5 (200/40)
• AL 40-60 mg
Chirocaina o levobupivacaina
• Preparazioni da 0,25%, 0,125% e 0,0625%
• Spinale: 8-12 mg con o senza fentanest 5-10 mcg o disufen ??
• Epidurale: soluzione 0,1 o 1,125% con sufentanil 10 o 5 mcg
Bupivacaina
Ropivacina
Mepivacaina
Intralipid
• Preparazioni: endovenosa 10 o 25 mg/ml in fiale da 1 ml
• Indicazioni:
• Trattamento ipotensione in SO: 2,5-5 mg per bolo
• Aspetti pratici: portare una fiale da 25 mg a 10 cc per avere 1 ml = 2,5 mg. Somministrare da 1 a 3 ml a seconda della situazione clinica.
• Farmacodinamica: alfa e beta agonista con stimolo per il rilascio di noradrenalina
!!!ATTENZIONE!!!
L’effetto è diminuito dall’utilizzo di alfa e beta bloccanti
Il sovradosaggio può essere trattato con 50-100 mg di clopramazina
In gravidanza deve essere utilizzata solo in casi di estremo bisogno
Aumenta il consumo di ossigeno cardiaco
Particolare attenzione deve essere utilizzata in caso di rischio di rebound da ipertensione se utilizzata in assenza di stimolo chirurgico momentanea.
• Preparazioni: endovenosa 0,5 o 1 mg/ml in fiale da 1 ml
• Indicazioni:
• Pre-anestesia: 0,3-0,6 mg o 0,02 mg/Kg
• Trattamento bradicardia: 0,3-1 mg
• Profilassi bradicardia: in proporzione 1:5 nella miscela decurarizzante, piccolo bolo di 0,02 mg/Kg per prevenire la bradicardia da succinilcolina
• Antidoto organofosforici: 2 mg ogni 5-10 minuti fino alla comparsa dei segni di inibizione del parasimpatico
• Farmacodinamica: antagonista dei recettori periferici colinergici muscarinici
• Farmacocinetica: emivita di 4 ore
!!!ATTENZIONE!!!
Deve essere utilizzata con cautela nei soggetti con Sindrome di Down
• Preparazioni: endovenosa 10 mg/ml in fiale da 1 ml (esistono anche siringhe preriempite da 500 mcg/10 ml, ma sono molto più care)
• Indicazioni:
• Trattamento ipotensione: 50-100 mcg
• Aspetti pratici: diluire una fiala (10 mg) in 100 cc di soluzione fisiologica per ottenere una preparazione di 100 mcg/ml e poi usare una siringa da 2,5 ml per iniettarla in modo endovenoso
• Farmacodinamica: alfa-agonista
!!!ATTENZIONE!!!
preparati commerciali (Italia): Una fiala da 1 ml di
Adrenalina contiene 1 mg di adrenalina.
•
Modalità di somministrazione: per via venosa centrale
Preparazioni: endovenosa 1mg/ml 1:1000 in fiale da 1 ml
• Indicazioni:
in infusione continua. Durante ALS:
• ACR in bolo: 1mg diluito in 10 ml di glucosata al 5% ogni 3-5
• Bolo per ipotensione
minuti seguito da 20 ml di lavaggio della vena. Si può
• Shock anafilattico
• Aerosol arrivare fino ad un massimo di 0.2 mg / Kg.
• ALR per via endotracheale: 2-2.5 mg in 10 ml di soluzione
• Aspetti pratici: fisiologica seguiti da ventilazioni efficaci o da alcune
• Farmacodinamica: Farmacocinetica: ventilazioni con pressione positiva.
In infusione continua in pompa: prepariamo una pompa
con 1 fiala in 50 ml soluzione fisiologica.
Dose: da 1 a 10 gamma / min
Esempio di somministrazione in infusione continua: !!!ATTENZIONE!!!
1 fiala in 50 ml1 ml contiene 20 gamma di adrenalina.
Se decidiamo di iniziare con 1 gamma / min (60
gamma/ora)  puntiamo la velocità della pompa a 3 ml
/ ora.
Se desideriamo aumentare ad una dose di 4 gamma / min
(240 gamma / ora)  la velocità della pompa sarà 12
ml /ora.
Importante:
1.a) la somministrazione con digitale aumenta il rischio di
aritmie
2.b) la somministrazione con alfa-bloccanti adrenergici
• Preparazioni: endovenosa 2mg/ml in fiale da 1 ml
• Indicazioni:
• Shock: 0,1-1 mcg/Kg/min
• Aspetti pratici: diluire una o due fiale da 2 mg in 50 ml di SF ottenendo soluzioni di 40 o 80 mcg/ml. Iniziare infusione per 70 Kg con 10 ml/h per quella 40 mcg/ml o 5 ml/h per quella 80 mcg/ml
• Farmacodinamica: alfa agonista
!!!ATTENZIONE!!!
• Preparazioni:
• Indicazioni:
• Farmacodinamica: Farmacocinetica:
!!!ATTENZIONE!!!
nome commerciale (Italia) : Revivan
preparati commerciali (Italia) : Una fiala di Revivan
• Preparazioni: endovenosa 200 mg/5ml in fiale da 5 ml
contiene 200mg di dopamina in 10 ml di liquido solvente.
• Indicazioni:
Modalità di somministrazione: in infusione continua per via
• Ipotensione: 5-25 mcg/Kg/h ev
• Aspetti pratici: diluire 2 fiale in 500 ml per ottenereSi prepara diun
una concentrazione pompa
800 mcg/ml. Iniziareda 50 con
infusione ml26con
ml/h. In5 fiale
pompa didiluire
siringa due fiale a 40
Revivan ml di SF ottenendo una soluzione 10 mg/ml ed iniziare l’infusione
con 2 ml/h
50 ml contengono 1000 mg di dopamina, quindi  la
pompa preparata ne contiene 10.000 gamma di dopamina
in 50 ml, quindi  1 ml contiene 20 mg  oppure 1 ml
ne contiene 20.000 gamma di dopamina
Esempio:
Decidiamo di somministrare 2 gamma /Kg/min ad un
adulto che pesa 70 Kg.
A questo punto, 2 gamma / Kg  2 x 70 = 140 gamma !!!ATTENZIONE!!!
per questo adulto / minuto, quindi140 gamma /
minutoe di conseguenza 140 x 60 = 8.400 gamma/ora.
Se 1 ml della soluzione che si trova nella pompa ne
contiene 20.000 gamma, allora 8.400 gamma 
saranno contenuti in 0,4 ml di soluzione.
Quindi, la velocità della pompa puntata a 0,4 ml/ora
permetterà la somministrazione di 2 gamma/Kg/min ad un
soggetto adulto di 70 Kg, utilizzando una pompa che ne
contiene 5 fiale di Revivan in 50 ml.
Importante:
a) diluire con soluzione fisiologica o glucosata al 5%
nome generico: dobutamina
nome commerciale: Dobutrex
preparati commerciali: una fiala da 20 ml di Dobutrex
• Preparazioni: endovenosa 250 mg/20ml in fiale da 20 contiene
ml 250mg di dopamina
• Indicazioni:
Modalitàdi somministrazione: in infusione endovenosa
• Supporto inotropico: 2,5-20 mcg/Kg/min
continua
• Aspetti pratici: diluire una fiala in 50 ml di SF per ottenere una soluzione concentrata 500 mcg/ml
Preparare 1 fiala di Dobutrex in una pompa da 50 ml  50 ml
contengono 250 mg di dobutamina quindi la pompa con 50 ml
ne contiene 250.000 gamma di dopamina1 ml contiene 5
mg1 ml ne contiene 5.000 gamma di dobutamina
Esempio:
Se decidiamo di somministrare 2 gamma /Kg/min ad un adulto
di 70 Kg, allora
2 gamma / Kg2 x 70 = 140 gamma da somminstrare / minuto
e !!!ATTENZIONE!!!
140 gamma / minuto140 x 60 = 8.400 gamma / ora.
Se 1 ml di soluzione della pompa contiene 5.000 gamma di
dobutamina, allora 8.400 gamma saranno contenuti in 1,7 ml.
Quindi, utilizzando una pompa che contiene 1 fiala di
dobutamina e puntando la velocità dell’infusione a 1,7 ml/ora
somministriamo in modo continuo al nostro paziente 2
gamma/Kg/min di dobutamina.
Importante
1.a) diluire con: acqua distillata, soluzione fisiologica oppure
soluzione glucosata 5%
Levosimendan
Milrinone
• Preparazioni: endovenosa 5 mg/5ml
• Indicazioni:
• Aritmie sopraventricolari: iniziare con un bolo di 2,5 mg, eventualemtne ripetibile, fino ad ottenere il controllo della frequenza accettabile. Il target è quelllo di una FC > 60 bpm e una pressione maggiore di 100/60 mmHg, Eventulamente continuare con una infusione continua di 2-3 fiale al giorno in fusione continua
• Aspetti pratici: diluire 4-6 fiale a 50 ml in pompa siringa ed impostare una velocità di infusione di 2 ml/h
!!!ATTENZIONE!!!
Propanololo
contiene 50 mg di diltiazem
Modalità di somministrazione: in bolo e infusion
continua per via ev
Diltizem Si diluisce un flacone di Dilzene in 20 ml di soluzione

fisiologica  1 ml contiene 2,5 mg di diltiazem.
Bolo : somministrare lentamente 0,25 mg/Kg in 2 minuti;
una seconda dose di 0,35 mg/Kg in 2 minuti può essere
• 50 mg/3ml ripetuta se necessario.
Infusione continua (dopo il bolo) : somministrare 5-15
• Adulti: 0,25-0,30 mg/kg
mg/ora, per
fino a un iniezione
massimo ev. della durata di 1-2 minuti.
di 24 ore
Esempio:
Con questo dosaggio il battito cardiaco scende al di sotto della soglia
Si diluisce un flacone di Dilzene in 20 ml di soluzione
dei 100 battiti/minuto
fisiologica  nella
1 mlmaggior
contiene 2,5parte dei pazienti. Se il
mg di diltiazem.
trattamento deve
Abbiamoessere continuato
un paziente oltre
che pesa 70 Kg le 24 ore, passare alla
Bolo ev: somministrare 0,25 mg/Kg0,25 x 70 = 17,5
terapia orale mg in 2 minutise 1 ml contiene 2,5 mg17,5 mg
• 70 Kg: portaresaranno
una contenuti in 7 ml di soluzione.
fiala a 20 ml e fare un bolo lento di 7 ml
Con lo stesso ragionamento, una seconda dose di 0,35
mg/Kg  sono 0,35 x 70 = 24,5 mg di diltiazem da
infondere  9,8 (quasi 10) ml di soluzione da
somministrare in 2 minuti.
importante:
1.a) la somministrazione per via ev è riservata quasi
esclusivamente per rallentare la
2.frequenza ventricolare nella fibrillazione atriale e flutter
Una fiala di Isoptin contiene 5 mg in 2 ml2,5 mg in 1 ml.
Iniziare con la somministrazione ev di 0,075-0,15 mg/Kg in 2 minuti. Dosi di 2,5-10 mg possono essere ripetute ogni 15-30 minuti fino al raggiungimento dell’effetto desiderato. Dose
Se necessario proseguire con una terapia di mantenimento per via orale.
Esempio:
Se decidiamo di infondere 5 mg in bolo ev in 2 minuti  diluire una fiala in 20 ml di soluzione fisiologica ed infondere lentamente il contenuto. Se necessario, dopo 5 minuti si poss
Importante:
Verapamile
a) diluire con: soluzione fisiologica o glucosata al 5%
b) somministrare in bolo solo prodotto diluito
c) infondere lentamente a causa del rischio ipotensivo
d) prudenza nei pazienti in terapia con β-bloccanti e digitale
• La somministrazione di verapamil per infusione lenta (1 mg/min fino a massimo 20 mg) risulta più
efficace rispetto alla somministrazione endovenosa di adenosina (6 mg) nei casi di emergenza per
pazienti affetti da tachicardia sopraventricolare (Lim et al., 2009).
• Adulti: 5-10 mg di soluzione inoculati per 2-3 minuti (iniezione endovenosa lenta). Se necessario
in caso di tachiaritmia parossistica somministrare ulteriori 5 mg dopo 5-10 minuti. Durante
l’infusione monitorare la funzionalità cardiaca (ECG).
Bambini (età: 6-14 anni): 2,5-5 mg con iniezione endovenosa lenta.
Bambini (età: 1-5 anni): 2-3 mg con iniezione endovenosa lenta.
Lattanti: 0,75-2 mg con iniezione endovenosa lenta.
Neonati: 0,75-1 mg con iniezione endovenosa lenta.
Il trattamento con verapamil nei bambini è finalizzato all’interruzione rapida di tachicardie
parossistiche sopraventricolari e di extrasistole. Il dosaggio deve essere individualizzato in base ad
età e peso del bambino; in caso di necessità la dose indicata può essere ripetuta una seconda
volta dopo 2-5 minuti. la somministrazione di verapamil richiede, come negli adulti, il
monitoraggio elettrocardiografico.
• Adulti: 5-10 mg di soluzione inoculati per 2-3 minuti. Se necessario, in caso di tachiaritmia
parossistica somministrare ulteriori 5 mg dopo 5-10 minuti. Durante l’infusione monitorare la
funzionalità cardiaca (ECG)
Esmololo
nome generico: esmololo
• Preparazioni:
nome commerciale (Italia): Brevibloc
• Indicazioni: preparati commerciali (italia): Una fiala di 10 ml di
• Aspetti pratici: Brevibloc contiene 100 mg di esmololo.
• Farmacodinamica: Farmacocinetica: Modalità di somministrazione: bolo ev ed infusione ev
continua
Bolo ev: portare una fiala a 20 ml  un ml di soluzione
conterrà 5 mg  5.000 gamma. Se decidiamo di
somministrare 500 gamma/Kg in 1 minuto ad un paziente
di 70 Kg significa somministrare 500 X 70 = 35.000
gamma di farmaco, e cioè  7 ml da somministrare.
Per l’infusione continua (mantenimento dopo il bolo):
prepariamo una pompa con 4 fiale di Brevibloc in 50 ml di !!!ATTENZIONE!!!
soluzione  1 ml contiene 8.000 gamma. Se vogliamo
somministrare in modo continuo 50 gamma
/Kg/min3.500 gamma/min (paziente di 70 Kg)210.000
mcg/ora.
Considerando che 1 ml dalla pompa contiene 8.000
gamma  i 210.000 gamma saranno contenuti in 26
mlsignifica infondere a velocità di 26 ml/ora.
Nella terapia della crisi ipertensiva, la dose consigliata in
infusione continua è di 50 - 200 gamma/Kg/min
Importante:
1.a) diluire con: soluzione fisiologica o glucosata al 5%
• Preparazioni: endovenosa 50 mg/10ml in fiale da 10 ml
• Indicazioni:
• Ipertensione: bolo di 10-20 mg ripetibili ogni due minuti ed eventuale infusione continua di 9 mg/h per il mantenimento
• Aspetti pratici: fare boli di 2 ml (la soluzione è già di 10 ml)
!!!ATTENZIONE!!!
• Preparazioni: endovenosa 150 mcg/ml in fiale da 1 ml
• Indicazioni:
• Ipertensione: boli di 30 mcg ripetibili ogni 2-3 minuti
• Effetto agonista analgesico:
• Aspetti pratici: diluire una fiala in 10 ml ed eseguire boli di 2 ml ripetibili ogni 2-3 minuti
• Farmacodinamica: agonista dei recettori dell’imidazolina
!!!ATTENZIONE!!!
• Preparazioni:
• Indicazioni:
!!!ATTENZIONE!!!
nome commerciale (Italia): Perganit
preparati commerciali (Italia): Un flacone di Perganit da 50
ml contiene 50 mg di nitroglicerina.
• Preparazioni: endovenosa 5 mg/1,5 ml in fiale da 1,5Modalità
ml di somministrazione: in infusione continua per via
• Indicazioni:
ev
• Crisi ipertensive, infarto miocardico, edema polmonare acuto: 0,75-3 mg/h
Prepariamo una pompa da 50 cc con 25 ml di Perganit.
• Aspetti pratici: si può mettere in pompa diluendo 1 fiala in 250 ml (0,02 mg/ml) e poi partire con 12 gocce minuto (0,75 mg/h) o si può mettere in pompa siringa 1 fiala a 25 ml e partire con 4 ml/h
Ogni ml del contenuto della pompa contiene 0.5 mg di
nitroglicerina, quindi  500 gamma nitroglicerina / 1 ml.
Si inizia con 5 gamma/min e si aumenta ogni 3-5 minuti di
altri 5 gamma/min. Se non si ottiene risposta arrivati ad un
dosaggio di 20 gamma/minuto  aumentare di 10-20
gamma / minuto ogni volta fino al raggiungimento
dell’effetto desiderato (calo della pressione arteriosa, calo
della pressione polmonare incuneata o la scomparsa del
dolore toracico ischemico). !!!ATTENZIONE!!!
Esempio:
Decidiamo di iniziare con una dose di 5 gamma/minuto.
Se 1 ml di soluzione contiene 500 gamma  5 gamma
saranno contenuti in 0,001 ml. Volendo infondere 0,001
ml/min, in un’ora infonderemo  0,001 x 60  0,6 ml
e quindi la velocità della pompa sarà di 0,6 ml/h.
Se la pompa infonde a 2,4 ml/ora  si somministrano
2,4 : 60 = 0,04 ml/min  se 1 ml contiene 500 gamma
 0,04 ml contengono 500 x 0,04 = 20 gamma/min.
Importante:
Infondere 0,5 gamma/Kg/min0,5 X 7035 gamma/Kg/minuto35 X 602100 gamma/Kg/ora.
Se 1 ml della soluzione della pompa contiene 2000 gamma  2100 gamma saranno contenuti in approssimativamente 1 ml di soluzione. Quindi  la velocità della pompa dovrà
Importante:
1.a) diluire con soluzione glucosata al 5%
Nitroprussiato di sodio
2.b) non mischiare con altri farmaci
3.c) diluire prima di somministrare
4.d) evitare di infondere in bolo
5.e) proteggere dalla luce
6.f) non somministrare la soluzione che ha cambiato colore (normalmente marrone
chiaro)
Flecainide
preparati commerciali (Italia): Una fiala di Cordarone da
3 ml contiene 150 ml di amiodarone.
Modalità di somministrazione:
Nell’arresto cardiaco (ACLS): 300 mg IV in bolo e se
Amiodarone
necessario, dopo 3-5 minuti, sempre per via ev altri 150
mg in bolo. Il dosaggio massimo non deve superare 2.2 g
nelle 24 ore. Nelle aritmie stabili: bolo di 150 ml
somministrati in 10 minuti, seguiti da una dose di
mantenimento in infusione continua (vedi più avanti).
Esempio: supponiamo di somministrare 150 mg di
amiodarone (una fiala portata a 20 cc in 10 minuti) seguiti
da un’infusione continua in pompa (dose di
mantenimento), di una soluzione di 900 mg di amiodarone
in 1000 ml di soluzione glucosata al 5%. Di questi 900 mg,
i primi 360 mg a velocità di 1 mg / minuto e li ultimi 540
mg a 0.5 mg / minuto.
Di conseguenza, i 360 mg saranno somministrati in 6 ore
(60 mg in un’ora  360 mg in 6 ore) e i 540 mg nelle
rimanenti 18 ore (30 mg in un’ora  540 mg in 18 ore).
Quindi la velocità dell’infusione deve essere di 66 ml / ora
nelle prime 6 ore e di 27 ml / ora nelle successive 18 ore.
Se teniamo presente che il fattore di infusione è 20 (il
deflussore eroga 1 ml in 20 gocce)la velocità
dell’infusione sarà 22 gocce / minuto per le prime 6 ore e
9 gocce / minuto per le successive 18 ore.
Adenosina
nome generico: isoprenalina
nome commerciale (Italia): Isuprel
preparati commerciali (Italia): Una fiala di 1ml di Isuprel
Isoprenalina
contiene 0,2 mg di isoprenalina.
Somministrazione: per via ev in infusione continua
Prepariamo una pompa con 5 fiale in un volume totale di
50 ml  1 mg in 50 ml  1000 gamma in 50 ml  1
ml di soluzione della pompa contiene 20 gamma di
isoprenalina. Infondere da 2 a 10 gamma / minuto
adattando la dose alla frequenza cardiaca.
Esempio:
Se decidiamo di iniziare la terapia somministrando 2
gamma/min  120 gamma/ora. Se 20 gamma sono
contenute in 1 ml  120 gamma corrisponderanno a 6
ml, quindi la velocità della pompa sarà di 6 ml/ora.
Importante:
1.a) diluire con: acqua distillata, soluzione glucosata 5%,
soluzione fisiologica
2.b) non mischiare con altri farmaci
3.c) l’uso contemporaneo di adrenalina o altri farmaci
adrenergici può indurre effetti
4.indesiderati
5.d) evitare la somministrazione in bolo
6.e) diluire prima di somministrare
7.f) in caso di aritmie cardiache durante la
• Preparazioni: endovenosa 2,5 mg/ in fiale da
• Indicazioni:
• Profilassi PONV: 0,625 mg (dosi superiori ai 2,5 mg hanno indotto morti imporvvise per torsioni di punte causate da un allungamento del QT
!!!ATTENZIONE!!!
Allungamento del QTc
• Preparazioni: endovenosa 8mg/4ml in fiale da 4 ml
• Indicazioni:
• Profilassi PONV: 4 mg al termine della chirurgia
• Trattamento PONV: 4 mg, eventualemtne ripetibili nelle 24 ore
!!!ATTENZIONE!!!
Infondere lentamente per il rischio di !!!
• Preparazioni: endovenosa 10 mg/ml in fiale da 1 ml
• Indicazioni:
• Profilassi PONV: 10 mg al termine della chirurgia
• Trattamento PONV: 10 mg ripetibile fino a tre volte al giorno
!!!ATTENZIONE!!!
Allungamento del QTc
Distonie ed effetti antidopaminergici soprattutto nelle fasce di età estreme
• Preparazioni: endovenosa 4 mg/ml in fiale da 1 o 2 ml
• Indicazioni:
• Profilassi PONV: 4 mg all’inizio della chirurgia
• Edema o rischio di edema delle corde vocali: 8 mg
!!!ATTENZIONE!!!
Magnesio
• Fiale da 1g o 8 mEq
• Eclampsia
• Asma
• Ipertensione
• Stabilizzazione di membrana
Calcio cloruro
• Fiale da 1g
• Ipotensione: funziona molto bene nell’anziano usando boli di 2 ml
ogni minuto per infondere una fiala in 10 minuti. Una buona
alternative può essere una soluzione da 250 ml di SF con una fiala di
CaCl2 da infondere in 15 minuti come bolo per vedere la risposta al
riempimento
Calcio gluconato
Potassio cloruro
• KCl 2mEq/ml in fiale da 10 ml
• Velocità massima di infusion 20-40 mEq/ora
• Infondere in vena centrale
• Rischi stravaso
• In vena perferica preparare una soluzione reidratante composta da
250 ml di SF con 2 fiale di potassio e una fiala di magnesio da
infondere in 120 minuti impostando un dialflow a 125 ml/h
Potassio acetato
Bicarbonato di sodio
Naloxone
Flumazenil
Glucagone
Blue di metilene
Soluzione fisiologica
Soluzione elettrolitica
Soluzione reidratante III
Ringer lattato
Ringer acetato
Voluven
Soluzione albuminata
Albumina
Pantoprazolo
Esomeoprazolo
Rantidina (Zantac)
• Infondere 1 fiala 3 volte al giorno
• Infusione lenta
• Rischio?
Insulina
Clexane
Eparina sodica
Fondaparinoux
Ossitocina
Alloperidolo
Olanzapina
Dantrolene
Bromocriptina
Salbutamolo
Ipratropio di bromuro
Clenil
Urbason
Trimetron
Levatiracem (Keppra)
1.carico con 13-70 mg/kg (dose massima di 4 grammi), in
genere dose iniziale 30 mg/kg in infusione endovenosa in
15 minuti (da 5 min a 60 min) per un volume totale di
infusione di 100 cc (ma somministrato anche ad alta
concentrazione e basso volume: 50 mg/cc);
tale farmaco è somministrabile anche per sondino naso-
gastrico;
in caso di efficacia la cessazione dello stato avviene in 25-
30 minuti se somministrato per via endovenosa e in 1,5
giorni per sondino naso-gastrico;
tale farmaco offre la possibilità di continuare la terapia per
os, non dà significativi effetti collaterali, necessità di
controllo preliminare della funzione renale;
tale farmaco non è registrato per lo CSE in Italia.
Sodio valproato
carico con 30-45 mg/kg (dose massima di 1,5 grammi) in
infusione endovenosa in 15 minuti (alcuni protocolli
suggeriscono la possibilità di un’infusione più rapida ma la
velocità di infusione deve comunque sempre essere
inferiore a 200 mg/min); il carico può essere seguito da
una infusione continua pari a 1-2 mg/kg/ora a seconda
dell’evoluzione clinica;
il valproato di sodio ha il vantaggio di non indurre
generalmente ipotensione, depressione respiratoria o
eccessiva sedazione (occasionale
ipotensione/depressione respiratoria durante infusione);
tale farmaco non è registrato in Italia per il trattamento
dello SE;
tale farmaco è controindicato in caso di epatopatia, di
sospetta malattia metabolica ed è comunque da evitare o
da usare con estrema cautela nei bambini, specie sotto i 3
anni, se l’eziologia dello SE è sconosciuta.
• Preparazioni: endovenosa 50 mg/ml fiale da 2 ml. Le fiale devono essere diluite almeno di 10 volte
• Indicazioni:
• Sedazione prolungata (im): 200-400 mg al giorno
• II linea di trattamento del male epilettico: dose massima di infusione 10 mg/Kg o 1000 mg. Iniziare con infusione di 1 mg/Kg/min, se dopo 10 minuti ancora convulsioni dimiuire alla massima velocità di 50 mg/min.
• Aspetti pratici: portare una fiala a 20 cc ed iniettare in un minuto, continuare cos’ per 10 minuti e poi passare ad iniettare solo 10 cc/minuto. Se disponibile pompa-siringa diiluire 15 fiale a 50 cc e infondere a 3 cc/h i primi
10 minuti da ridurre poi ad 1,5 ml/min
•bolo di 20mg/Kg seguito da mantenimento che permetta
il raggiungimento di livello
•plasmatico almeno superiore a 100 mcg/mL (max
posologia giornaliera 80-120 mg/Kg);
•-
!!!ATTENZIONE!!!
Non utilizzare in pazienti con porfiria, insufficienze di organo gravi, malattie repsiratorie, cardiopatie gravi, intossicazioni acute da alcol, analgesici e da ipnotici.
Non usare nei bambini con meno di un anno
•da utilizzare in paziente intubato e ventilato dopo fallimento di farmaci di prima e seconda
•linea;
•- possibili effetti collaterali: ipotensione, infezioni respiratorie;
•- alla sospensione possibile effetto sedativo prolungato.
Acido tranexamico (urogol)
• Infondere 1g e poi 1 g in infusione continua in 8 ore
• Basarsi sul risultato del ROTEM
• Si tratta di un farmaco antifibrinolitico
Crioprecipitati

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ANESTETICI ENDOVENOSI

• I soggetti svegli, non sedati, mostrano in genere valori BIS >97

• I sistemi BIS visualizzano il valore BIS Index sotto forma

• L’efedrina, ma non la fenilefrina, può aumentare i valori BIS

• La keta può aumentare il bis, m potenzialmet enahce abbassarlo

• Farmacocinetica: l’effetto anestetico compare in 30 secondi e dura 5-10 minuti

• Farmacocinetica: Dexmedetomidina mostra un modello !!!ATTENZIONE!!!

• Infarto ed edema polmonare: 2 mg al minuto fino a 10 mg

Naloxon 0,4-2 mg ripetuti ogni 2-3 minuti fino.a 10 mg

• Farmacocinetica: l’effetto si raggiunge in 60 secondi

• Aspetti pratici: somministrare lentamente per evitare il rischio di ipotensione

• Composto polare, non passa barriera emato-encefalica ,

• Catabolismo: esterasi plasmatiche • Eliminazione: renale

• Passaggio attraverso barriera placentare

• blocco profondo: neostigmina 70 μg/Kg + atropina 10 μg/Kg

• • “Miscela standard”: 5 fl neostigmina (2.5 mg) + 1 fl atropina (1 mg)

• • Da qui gli eventi avversi (attesi)

• • Necessità di associare un farmaco antimuscarinico (anch‟esso non privo di effetti indesiderati)

• • Da qui gli eventi avversi (attesi)

• • Necessità di associare un farmaco antimuscarinico (anch‟esso non privo di effetti indesiderati)

• • Aumentato rischio di aspirazione se sovrapposta curarizzazione residua e debolezza muscolare

• Aumento contrazione gastrica e aumentata secrezione acida

• Aumento peristalsi tenue e spt colon

• PONV: maggior nausea, probabilmente non vomito

• si deve collegare l'elettrodo prossimale alla spina bianca

• Deprimono fino ad abolirli i riflessi faringei, laringei e bronchiali.

Degradazione non metabolica del sevoflurano

Il “composto A” può risultare nefrotossico attraverso una bioattivazione multifasica che

 coniugazione epatica con glutatione;

• Farmacodinamica: alfa e beta agonista con stimolo per il rilascio di noradrenalina

• Farmacodinamica: antagonista dei recettori periferici colinergici muscarinici

• Farmacocinetica: emivita di 4 ore

• Farmacodinamica: alfa agonista

Diltizem Si diluisce un flacone di Dilzene in 20 ml di soluzione

• Aspetti pratici: fare boli di 2 ml (la soluzione è già di 10 ml)

• Farmacodinamica: agonista dei recettori dell’imidazolina

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