Management of asthma

exacerbation & the role of

Terbutaline & Budesonide
respules

ID-0558 Mar 2018 – Mar 2020

Eksaserbasi Asma

Eksaserbasi asma adalah episode peningkatan progresif dari sesak napas, batuk,
mengi, atau dada terasa berat dan penurunan progresif dari fungsi paru.

• Eksaserbasi terjadi sebagai respon alergen dan/atau buruknya kepatuhan pasien

terhadap terapi pengontrol.
• Tujuan penatalaksanaan eksaserbasi asma, meliputi:
 Menghilangkan obstruksi udara secepat mungkin
 Menghilangkan hipoksemia secepat mungkin
 Menekan inflamasi yang menjadi penyebab dasar terjadinya
eksaserbasi
 Mencegah kekambuhan

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Pulmicort Respules® sebagai Kortikosteroid
Inhalasi saat serangan Asma

Indikasi1:
Kortikosteroid inhalasi untuk asma bronkial

Komposisi1: Budesonide 0.25 mg/mL atau 0.5 mg/mL. Satu dosis unit berisi 2 mL
cairan untuk nebulisasi

GINA 2017 menyatakan ICS dosis tinggi yang diberikan dalam 1 jam pertama perawatan
menurunkan kebutuhan rawat inap pada pasien yang tidak menerima kortikosteroid sistemik2

1. Pulmicort Product Information; 2. GINA Guideline 2017; 2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Terapi SABA saja Tidak Cukup untuk Menekan
Risiko Eksaserbasi
100%
Penambahan Pulmicort
Respules® pada terapi 92%
standard menurunkan risiko Selama studi
80% berlangsung, semua
eksaserbasi hingga
% pasien eksaserbasi

pasien menerima
51% larutan oral salbutamol
60% p<0.05 100 mcg/kg 3x sehari

40% 45%

20%

0%
Pulmicort Respules Plasebo
Studi double-blind dan placebo terkontrol pada 40 pasien anak usia <30 bulan dengan asma berat. Pasien menerima terapi nebulisasi dan
dirandomisasi untuk menerima terapi Pulmicort Respules® 0.5 mg atau placebo 2 kali sehari selama 12 minggu dan dilanjutkan follow-up selama 12
minggu. Pasien digolongkan sebagai asma berat jika mengalami eksaserbasi 1 kali per bulan dan membutuhkan kortikosteroid oral selama 3 bulan
sebelum penelitian berlangsung.

4
de Blic J., et al. Efficacy of nebulized budesonide in treatment of severe infantile asthma: A double-blind study Journal of Allergy and Clinical Immunology 1996;98:14-20
 Pulmicort Respules® Menurunkan
Durasi Rawat Inap

Pulmicort Respules® • Penambahan Pulmicort Respules®

pada terapi standar dapat
Plasebo menurunkan durasi rawat inap
p = 0.01 hingga 45%

• Penggunaan Pulmicort Respules®

mampu menurunkan total biaya
biaya perawatan hingga
USD$130 dibandingkan plasebo
& terapi standar

44 45% 80

Penelitian di 1 center, acak, buta ganda, paralel menggunakan kontrol plasebo. Pasien anak usia 7 -72 bulan dengan eksaserbasi asma yang dirawat di
rumah sakit, clinical asthma score (CAS) antara 3 and 9 diacak untuk mendapatkan inhalasi Pulmicort Respules® 2 mg/hari (n = 50) atau plasebo (n = 50)
sebagai tambahan pada terapi asma standard yang meliputi Methylprednisolone IV 1 mg/kg/hari, 0.15 mg/kg salbutamol nebulisasi dan ipratropium
bromide 250 mcg. Lama perawatan di rumah sakit dibandingkan antara kelompok budesonide (1mg/2mL) versus placebo (Normal sterile saline tanpa
pengawet 2mL). 5
Razi et al. The Addition of Inhaled Budesonide to Standard Therapy Shortens the Length of Stay in Hospital for
Asthmatic Preschool Children: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial Int Arch Allergy Immunol
2015;166:297–303
 Kortikosteroid Inhalasi Menurunkan Risiko
Masuk Rumah Sakit Akibat Asma

ICS menurunkan
risiko pasien asma
masuk rumah sakit
hingga 73%

73%

Edmonds, et al. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma (Review). 2012. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12.
 Pulmicort Respules® Memberikan Efikasi Setara
dengan Oral Prednisolone

• Penelitian retrospective (Januari-

Desember 2003) pada 28 pasien
rawat inap dengan asma
eksaserbasi ringan-berat
Rata-rata PEF

• Pasien sudah tidak menggunakan

steroid ≥1 tahun
• Terapi yang diberikan: Pulmicort
Respules® 2 x 2 mg bid atau oral
prednisolone (OP) 2 x 15 mg bid
Pulmicort Respules® selama 5 hari.
• Parameter yang diukur adalah
Oral Prednisolone PEF, FEV1 dan skor gejala asma
yang dicatat per hari.

Waktu (Hari)

Pemberian Pulmicort Respules® (budesonide) 5 hari memberikan efikasi yang setara

(PEF) dengan oral prednisolone pada pasien asma dewasa dengan eksaserbasi.

7
Chian CF et al. Five-day course of budesonide inhalation suspension is as effective as oral prednisolone in the treatment of mild to severe acute asthma
exacerbations in adults. 2011. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 24: 256-260
 Nebulisasi Budesonide tidak menurunkan kadar
serum kortisol pasien
• Hasil studi lanjutan dari Saito, dkk menunjukan pasien yang diterapi dengan budesonide
tidak mengalami penurunan kadar serum kortisol. 1
• Penurunan serum kortisol berkontribusi dalam penurunan FEV1 dan pembentukan
obstruksi saluran pernapasan pada malam hari2

Kadar Serum Kortisol Pasien

sebelum & sesudah terapi Konsumsi kortikosteroid
p = 0.0036
sistemik dapat menyebabkan
atrofi* adrenal dan berakibat
Serum Kortisol (µg/dL)

20.0 tidak dapat memproduksi

kortikosteroid alami sebagai
15.0 17.0 17.2
15.0 respon tubuh.3
10.0
10.9
*Atrofi adalah pengecilan atau
5.0
penyusutan jaringan otot atau jaringan
saraf
0.0
Nebulisasi Budesonide Prednisolone IV
Sebelum Terapi Sebelum Terapi

Pemeriksaan pada hari ke-4 Pemeriksaan pada hari ke-4

8
Tidak ada penurunan serum kortisol setelah pasien diterapi dengan Pulmicort Respules® 2 kali
sehari
51 pasien anak dirandomisasi dan diterapi dengan inhalasi budesonide dosis tinggi (1 mg/dosis, 2x sehari) atau prednisolone intravena
1. Saito, et al. High-dose nebulized budesonide is effective for mild asthma exacerbations in children under 3 years of age. 2017. Eur Ann Allergy Clin Immunol Vol 49, N1, 22
27; 2. Landstra, et al. Role of Serum Cortisol Levels in Children with Asthma. 2002. Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 708–712.; 3. Deshmukh, CT. Minimizing Side Effec
(0.5 mg/kg, tiga kali sehari). Penggunaan obat dikurangi secara berkala setelah gejala mengi berkurang. of Systemic Corticosteroid in Childrem, 2007. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology, Vol 72 page 218-221
 Lipofilisitas Pulmicort respules® rendah sehingga lebih
cepat diserap oleh bronkus paru-paru
• Pulmicort Respules memiliki lipofilisitas yang lebih rendah dibandingkan steroid inhalasi
lainnya sehingga lebih cepat dan mudah larut dalam cairan bronkial.1
• Lipofilisitas yang rendah meningkatkan jumlah deposisi Pulmicort Respules® dalam sel paru-
paru.2

Beclomethasone
Dipropionate
Lipofilisitas makin rendah

Fluticasone
Propionate Waktu absorpsi rata-rata 6 jam2

Pulmicort Respules® Waktu absorpsi rata-rata 0.8

jam2
9

. F. Decimo, et al. 2009. High-dose Inhaled Flunisolide versus Budesonide in the Treatment of Acute Asthma Exacerbations in Preschool-Age Children. 2009. Intl J of Immun Paed, Vol 22, no. 2, 363-
370; 2. Volovitz, et al. Inhaled budesonide in the management of acute worsenings and exacerbations of asthma: A review of the evidence. 2007. Respiratory Medicine Vol. 101, 685–695
 Pulmicort Respules® memberikan efek terapi yang cepat &
lebih panjang

Pulmicort Fluticasone
Respules® Propionate
4-16 tahun: Terapi
eksaserbasi asma
Terapi untuk asma ringan-sedang
Indikasi1,2
bronkial >16 tahun: Pulmicort
Tatalaksana Respules® mampu
profilaksis asma berat membentuk
Usia1,2 ≥ 3 bulan ≥ 4 tahun konjugat asam
lemak sehingga
Kompatibilitas dengan bertahan lebih lama
√ NA
SABA3 dalam tubuh
Waktu Disolusi 6 menit >8 jam sedangkan
Fluticasone
Kelarutan (mcg/mL)4 16 0.14 propionate tidak
dapat membentuk
Waktu tinggal obat
√ - konjugat4,5
dalam tubuh (24 jam)4

Pulmicort Respules® cepat memberikan perbaikan fungsi paru-paru setelah 1-4 jam nebulisasi pada
pasien dengan asma akut6

1. Pulmicort Product Information; 2. Fluticasone Product Information MIMS; 3. Kamin, et al. Journal of Cystic Fibrosis 5 (2006) 205 – 213; 4. 10
Peterson, Hannes, et al. J Clin Pharmacol. 2001;51:159-163 6. Miller-Larrson, et al. Drug Metab Dispos. 1998;26:623-630; 6. Volovits, et al.
Respiratory Medicine (2007): vol 101, 685–695
 Pulmicort RESPULES® mudah dikombinasikan dengan
berbagai terapi asma
Kompatibilitas
Golongan Obat dengan
Pulmicort1,2
Terbutaline √
Nebulisasi
Salbutamol √
Pulmicort
Sodium cromoglycate √ Respules® & SABA
Ipratropium bromide √ memudahkan
administrasi obat
Fenoterol √
hydrobromide pada anak saat
terjadi eksaserbasi3
Acetylcysteine √

Pulmicort dapat digunakan dengan Jet Nebulizer. Penggunaan Ultrasound nebulizer tidak
di rekomendasikan3
11
1. Pulmicort Product Information 2017; 2. Kamin, Schwabe, et al. Inhalation solutions – which one are allowed to be mixed? Physico-chemical compatibility of drug solutions in
nebulizers. 2006. Journal of Cystic Fibrosis 5: 205 – 213; 3. Gardenhire, et al. A guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Terapists 3rd edition
Dosis

12
 Short Acting β-2 Agonist (SABA)
SABA terbagi menjadi beberapa grup, antara lain:

Non-selective Adrenergics (Epineprine)

Menstimulasi reseptor alpha1, beta1 (cardiac & intestinal), dan beta2
(respiratory, vascular, uterine)

Non-selective beta-adrenergics (Isoproterenol)

Menstimulasi reseptor beta1 (cardiac & intestinal), dan beta2 (respiratory,
vascular, uterine)

Selective beta-2 drugs (Terbutalin Sulfate  Bricasma)

Menstimulasi reseptor beta2 (respiratory)

SABA bekerja dimulai dengan aktivasi reseptor sehingga terjadi relaksasi otot
polos sehingga terjadi bronkodilatasi (pelebaran saluran napas)
 Bricasma® (Terbutaline Sulfate) Sebagai
Terapi SABA

Indikasi:
Untuk mengatasi bronkospasme (bronkodilator) pada bronkitis kronis, emfisema dan penyakit
paru lainnya dimana bronkospasme adalah faktor yang menyulitkan

Komposisi: Terbutaline Sulfate 2.5 mg/mL. Satu dosis unit berisi 2 mL cairan untuk nebulisasi

Dosis:
 Berat badan >25 kg adalah 5 mg (1 single dose unit @ 2 ml) 2-4 kali sehari
 Keamanan dan efektivitas pada anak-anak di bawah usia 12 tahun belum
ditetapkan

Bricasma Product Information. BPOM.

Bricasma sebagai Rapid Bronchodilator

Bricasma® Respules
mempunyai efek yang
cepat sebagai
bronkodilator

Studi acak, tersamar ganda, crossover pada 21 pasien asma atopik

ringan – sedang membandingkan efikasi inhalasi terbutaline 5 mg tanpa
preservative, terbutaline 5 mg dengan preservative dan plasebo.

Lai CKW et al. Effect of preservative on the efficacy of terbutaline nebuliser solution in atopic asthma. Thorax; 1993; 48: 566-568
 Efektif Meningkatkan PEF & FEV1

Kombinasi Bricasma Respules dan ipratropium bromide efektif untuk meningkatkan nilai FEV1 dan PEF
secara signifikan

PEF
FEV1 400
2 **
**
** ** 300 341
317
FEV1 (L)

1.5 1.6

PEF L/min
1
1.1 200 244

0
100

Sebelum 60 menit 120 menit 0

FEV1: Force Expiratory Volume in 1 second
Sebelum 60 menit 120 menit
PEF: Peak Expiratory Flow

Penelitian terdiri atas 11 pasien dengan rata-rata umur 65 tahun yang datang ke IGD dengan kasus asma akut, semua pasien diterapi dengan 5 mg terbutaline
(0.05-0.11 mg/kg) (Bricamyl Astra) dan 0.5 mg ipratropium bromide. Terapi diberikan dengan menggunakan Nebulizer dengan volume 4 ml. Semua pasien
mendapatkan terapi betamethasone intravena dan peniliaian dilakukan sebelum terapi, 60 menit dan 120 setelah terapi

16
** p<0.01 vs sebelum terapi
Janson C, Herala M. Plasma terbutaline levels in nebulisation treatment of acute asthma. Paulmonary Pharmacology (1991) 4, 135-139
Efek Samping yang WELL-TOLERATED

Kombinasi Bricasma® Respules dan Ipratropium Bromide tidak meningkatkan denyut nadi dan tremor pasien
setelah terapi.

Denyut Nadi
20 Tremor
100
Denyut Nadi (Denyut/menit)

91 91 91 18

Tremor (mm/s)
80 15 17
16
60
10
40

20 5

0
0
Sebelum 60 menit 120 menit Sebelum 60 menit 120 menit

Penelitian terdiri atas 11 pasien dengan rata-rata umur 65 tahun yang datang ke IGD dengan kasus asma akut, semua pasien diterapi dengan 5 mg
terbutaline (0.05-0.11 mg/kg) (Bricamyl Astra) dan 0.5 mg ipratropium bromide. Terapi diberikan dengan menggunakan Nebulizer dengan volume 4 ml.
Semua pasien mendapatkan terapi betamethasone intravena dan peniliaian dilakukan sebelum terapi, 60 menit dan 120 setelah terapi

Janson C, Herala M. Plasma terbutaline levels in nebulisation treatment of acute asthma. Paulmonary Pharmacology (1991) 4, 135-139
 Kesimpulan
1. Eksaserbasi asma adalah episode peningkatan progresif dari sesak napas, batuk, mengi,
atau dada terasa berat dan penurunan progresif dari fungsi paru.

2. Terapi nebulisasi memiliki banyak keuntungan antara lain mudah digunakan, dapat
dikombinasi dengan obat asma lainnya, Dosis dan konsentrasi obat dapat disesuaikan,
koordinasi minimal

3. Kombinasi Pulmicort® dengan SABA dapat menurunkan risiko eksaserbasi berulang hingga
51% dibandingkan dengan SABA saja, menurunkan durasi rawat inap hingga 45% serta
dapat menurunkan risiko masuk rumah sakit hingga 73%.

4. Pulmicort Respules® sebagai kortikosteroid inhalasi memiliki efikasi setara dengan oral
prednisolone dan mempu menurunkan tingkat masuk rumah sakit dengan efek samping
yang lebih baik.

5. Pulmicort Respules® memberikan efek terapi yang cepat & lebih panjang serta dapat
dikombinasikan dengan berbagai terapi asma.

6. Bricasma bekerja sebagai rapid broncodilator yang dapat meningkatkan PEF dan FEV1
TERIMA KASIH