You are on page 1of 42

Ahmad Zumaro, MSi.

Med, SpB-KBD
Competence and doctor competence
Competence is the condition of being capable: the
capacity to perform task or role.

The role of doctor encompasses:


 The medical expert;
 Professional;
 Communicator;
 Health advocate;
 Scholar;
 Collaborator;
 Manager.
CLINICAL COMPETENCE (NSWMB 1997)
1. Clinical judgment
2. Medical knowledge
3. Clinical skill
4. Humanistic quality
5. Communication skill
JENJANG & EVALUASI
 AKADEMIK PROFESIONAL (DOKTER,
DOKTER GIGI, FARMASI, NERS)
 PROFESIONAL (AKADEMI PERAWAT,
KEBIDANAN)

 EVALUASI:
HEAD > PENGETAHUAN
HAND > KETRAMPILAN
HEART > PERILAKU
CLINICAL JUDGEMENT
melalui latihan
MEDICAL PROBLEM SOLVING

Medical Problem Solving adalah langkah


langkah menuju diagnosis, memilih strategi
pengelolaan, memulai tindakan, memonitor
efektifitas tindakan dan melakukan modifikasi
intervensi bilamana diperlukan
Nyeri perut Anamnesis Apendisitis
Kanan Apendektomi
Pemeriksaan akuta
bawah Fisik
Laboratorium
Imaging

Proses Diagnosis Manajemen


Keluhan pasien diagnosis

Strategi diagnosis: Faktor-faktor


yang berperan
1. Pengenalan pola dalam
2. Algoritma menentukan
pilihan
3. Exhausted managemen yang
4. Hypothetic terbaik (Evidence
Deductive Based)
Hypothetic deductive strategic of diagnosis

16
14
12
10
8
6
4
2
0
Kel.Ut Hist. P.E test

Number of diagnostic hypotheses remaining during the steps of evaluating symptom

ANALISIS  SINTESIS, ANALISIS SINTESIS


Patient information

Hypothetic
Deductive
Perception Strategic of
Questions Examinations Diagnosis

Analysis
Clinical skills

Inquiry strategy Synthesis with Multiple


(search & scan) initial concept hypotheses

Clinical skills are investigative tools directed by the inquiry strategy


MODIFIED ESSAY QUESTION

 Salah satu bentuk simulasi tertulis dalam pendidikan


kesehatan, yang tujuannya adalah memecahkan
masalah pasien atau dikenal dengan “Medical Problem
Solving” (MPS).
 MPS adalah suatu proses dalam memecahkan masalah
medik dimana dokter sampai pada diagnosis, memilih
strategi pengelolannya, memulai tindakan, memonitor
efektifitasnya dan memodifikasi intervensi kalau
diperlukan.
 Anatomi umum dari MEQ merupakan seri informasi
data pasien dan pertanyaan secara sekuensial sampai
masalah pasien terpecahkan
ANATOMI MEQ
SASARAN BELAJAR
INFORMASI 1. Kedudukan, tempat kontak, identitas, keadaan dan keluhan
utama,
PERTANYAAN: - Hipotesis?, Informasi subjektif yang diperlukan?

INFORMASI 2. Data anamnesis


PERTANYAAN: Kesimpulan data anamnesis? Hipotesis? Pemeriksaan fisik
yang diperlukan?

INFORMASI 3. Data pemeriksaan fisik


PERTANYAAN: Kesimpulan data fisik? Hipotesis? Pemeriksaan penunjang
yang diusulkan?

INFORMASI 4: Data Pemeriksaan penunjang


PERTANYAAN : Kesimpulan data penunjang? Daftar problem? Diagnosis?
Rencana awal?
INFORMASI KASUS

Ny. W 63 tahun, 3 bulan sulit


menelan, mula-mula bubur
masih bisa sekarang hanya bisa
minum air, tidak sakit waktu
menelan badan bertambah kurus.

Berdasarkan
informasi diatas dan
hasil foto kontras
esofagogastrik dan
endoskopi esofagus
jawablah rangkaian
pertanyaan dibawah
ini
MEQ benjolan lipat paha
Seorang laki-laki tua datang ke praktek swasta anda,
sebagai dokter umum, dengan jalan kaki sendiri. Setelah
tersenyum dan mengucapkan selamat sore penderita
mengutarakan keluhannya. Os mengeluh 3 bulan terdapat
benjolan dilipat paha kanan sebesar telor burung puyuh

1. Saudara menghadapi kasus yang bagaimana (initial concept)


2. Apa hipotesis anda
3. Informasi subjektif apa yang diperlukan dalam menegakkan
diagnosis dan rencana pengelolaannya.
Penderita 70 tahun, benjolan dipangkal paha, tunggal tidak
hilang timbul, tidak mencapai kantung pelir, tidak
berdenyut, tidak sakit, tidak panas, benjolan membesar
lambat, tidak mengganggu jalan/ bekerja, merasa tidak ada
kelainan dikemaluan dan ditungkai kanan, tidak ada
benjolan ditempat lain. Tidak mempunyai keluhan tentang
kencing, berak maupun perut kembung, tidak nyeri di
tulang punggung.

4. Hipotesis/ diagnosa banding apa yang masih ada atau yang


ditambahkan pada os ini? Jelaskan!
5. Informasi objektif apa yang perlu dicari dalam rangka
menegakkan diagnosis dan perencanaan pengelolaan pasien.
Keadaan umum baik, T 135/90, nadi 76/mnt, turgor kulit cukup,
paru-paru tidak ada ronkhi, abdomen tenang. Benjolan bulat
tunggal diameter 2.5 Cm dibawah garis yang ditarik antara
SIAS dan tuberculum pubicum, warna seperti kulit sekitar,
kenyal agak fixed. A. femoralis teraba dilateral benjolan,
Ekstremitas inferior kanan tidak ditemukan varises, tumor
maupun luka/ infeksi. Perineum, skrotum dan testis normal.
Collumna vertebralis tidak ada defiormitas dan tidak nyeri pada
penekanan. Pemeriksaan rektal tidak ditemukan kelainan,
prostat 2cm kenyal rata, sulkus medianus teraba. Laboratorium
rutin tidak ditemukan kelainan

6. Susun daftar problem, diagnosa banding (kalau masih ada) dan


tuliskan rencana awal saudara.
7. Pemeriksaan/ tindakan apa yang anda usulkan untuk memastikan
diagnosis (kalau belum ditegakkan) anda? (pertimbangkan cost-
benefit). Jelaskan alasan anda
8. Os ini direferal atau dikelola sendiri? Jelaskan alasannya. Kalau
direferal tulis surat referal.
Pada waktu operasi terdapat benjolan ditutupi
kapsul tipis yang berisi lemak, setelah dibebaskan
lebih lanjut ternyata kapsul menempel dikantong
peritoneum, yang setelah dibuka berisi omentum

9. Apa diagnosis pasti os ini?


10. Apa ada hubungan kedua penyakit diatas? Jelaskan.
11. Apa tindakan pembedahan selanjutnya? Jelaskan
12. BIlamana isi kantong tersebut usus, apa gejala klinis yang bisa
muncul? Jelaskan.

Pustaka
1. de Jong W, Sjamsuhidayat R. Buku Ajar Ilmu edah Indonesia
2. Riwanto. Kuliah Hernia, Ilmu Bedah Digestif
3. Swartz. Principle of Surgery
 WHERE (ORGAN TERLIBAT)
 WHAT (PATOLOGI)
 HOW (DERAJAT PENYAKIT)
 WHY (PENYEBAB)
 WHEN (AKUT/ KRONIK & SUPORT DATA YANG
LAIN)
KELUHAN ABDOMEN AKUTUM

 UTAMA:
 Nyeri perut
 Perut kram/ kolik

 PENYERTA:
 Kembung
 Mual, muntah
 Tidak buang air besar/ kentut
 Panas
SACRED SEVEN
1. LOKASI DAN PENJALARAN SAKIT
2. KARAKTER SAKIT
3. KWALITAS SAKIT.
4. ONZET DAN KRONOLOGI SAKIT
5. FAKTOR YANG MEMPERBERAT KELUHAN
6. FAKTOR YANG MENGURANGI RASA SAKIT
7. KELUHAN LAIN YANG MENYERTAI
NYERI KWADRAN KANAN ATAS
 Cholecystitis
 Cholangitis
 Hepatitis
 Pancreatitis
 Subphrenic Abscess
 Pneumonia
 Pulmonary embolus
 Myocardial pain
NYERI KWADRAN KIRI ATAS
 Splenic disease
(Lymphoma, Viral
Infection, Sickle cell
anemia)
 Sub-phrenic abscess
 Gastric ulcer
 Pneumonia
 Pulmonary embolus
 Myocardial pain
NYERI REGIO UMBILIKALIS
 Pancreatitis
 Pancreatic carcinoma
 Intestinal obstruction
 Aortic anurysm
 Early Appendicitis
NYERI REGIO SUPRAPUBIK DAN ILIAKA
 Colonic diseases
 Appendicitis (right side)
 Diverticular disease (left
side)
 Salphingitis
 Cystitis
 Ovarian cyst
 Ectopic pregnancy
 Mittelschmerz
KARAKTER NYERI
 Bright pain (bright =cemerlang/terang):
hot (panas), burning (rasa terbakar), sharp (tajam),
knifelike (seperti teriris), stabbing (seperti ditusuk) 
inflamasi mukosa lambung & duodenum (kurang untuk
organ yang lebih distal, nyata kalau rangsangan peritoneal

 Dull pain (dull= tumpul) dull (tumpul), squeezing (seperti


diremas-remas), cramping (kram), colickly (kolik), like
something too big, like something moving around.

 Undefferentiated pain: tidak bisa menyatakan karakter


sakitnya, berasal dari organ solid misalnya pankreas
KUALITAS NYERI
 Bervariasi dari tidak sakit sampai sakit sangat
berat sehingga tidak bisa berbuat apa-apa (Visual
Analog Scale 0-10)
 Tingkat beratnya rasa sakit tergantung pada :
 beratnya penyakit,
 sensitivitas penderita,
 penderita yang merasakan takut biasanya tingkat rasa
sakitnya jadi lebih tinggi.
ONSET & KRONOLOGIS
ONSET
 Tanggal pertama kali timbul sakit.
 Mulainya hebat atau ringan makin memberat?
 Keadaan-keadaan di sekitar/mendahului waktu onzet

KRONOLOGIS
 Sakitnya konstant? Atau hilang timbul?
 Periodik: daily?  kaitan aktivitas harian
episodik?  sembuh kumat lagi
 Fluktuasi nyeri?
FAKTOR YANG MEMPERBERAT KELUHAN (
makan, minum)
 Makan dan minum memperberat sakit: gaster, usus halus,
kolon, pankreas atau kendung empedu.
 Sakit dalam 45 menit setelah makan: gaster (rangsangan sekresi
asam /makanan) Untuk duodenum, kandung empedu atau
pankreas perlu waktu lebih lama karena diperlukan rangsangan
untuk menghasilkan cholesistokinin, sekretin pankreozymin.
 Rasa sakit kolon dan usus halus yang berhubungan dengan
makan  adanya sumbatan.
 Kopi, alkohol, panas, pedas, asam juga obat-obatan seperti
aspirin, anti inflamasi non steroid, eritromissin, elixir yang
mengandung alkohol sakit pada inflamasi gaster dan
duodenum.
FAKTOR YANG MEMPERBERAT
KELUHAN ( posisi/ gerakan)
 Terlentang nyeri  pankreatitis,
 Badan ekstensi nyeri  intestinal obstruksi
 Aktifitas badan menambah rasa sakit:
pankreatitis, apendisitis dan peritonitis.
 Bila batuk, bersin nafas dalam memperberat sakit
 iritasi peritoneum dinding abdomen atau
terutama diafragma.
 Pada peritonitis atau pasca bedah abdomen bagian
atas penderita akan mengurangi/meniadakan
pernafasan abdominal untuk mengurangi sakit.
FAKTOR YANG MENGURANGI RASA
SAKIT
 Minum antasid mengurangi rasa sakit perut bagian atas,  inflamasi
gaster/duodenum karena asam lambung.
 Defekasi mengurangi rasa sakit  kolon distal.
 Memilih tidur agak membungkuk atau miring  proses inflamasi di
retroperitoneal misal pankreas.
 Kolik abdomen sering gelisah dengan berubah-ubah posisi untuk
mencari posisi yang enak.
 Inflamasi peritoneal akan lebih memilih tidur diam tanpa gerakan.
Gerakan badan akan menggerakkan usus yang bisa merangsang
peritoneum menyebabkan sakit.
KELUHAN LAIN YANG MENYERTAI
Berat badan yang menurun
 Intake yang menurun:
- karena mual / muntah
- bila makan sakit ( ulkus peptikum)
 Gangguan enzim pencernaan → diare (pankreatitis
kronik, karsinoma pankreas).
 Peningkatan kehilangan kalori.
 Keganasan.
KELUHAN LAIN YANG MENYERTAI
Mual dan muntah
 Pusat mual / muntah bisa terangsang oleh input saraf somatik
maupun autonomik.
 Terjadi baik karena inflamasi maupun keganasan.
 Kelainan lambung dan usus halus lebih sering memberikan
keluhan mual dan muntah dibanding kolon.
 Muntah regurgitatif karena sumbatan atau reflektoris karena
inflamasi atau karena pembesaran organ solid yang relatif cepat
misalnya pada hepatitis.
 Muntah pada:
 obstruksi pylorus: projektil dan warna kuning,
 sumbatan didistal papila vateri: muntah kehijauan
 sumbatan didistal ligamentum treitz akan memberikan
warna dan bau fekal.
KELUHAN LAIN YANG MENYERTAI
Konstipasi

 Konstipasi terjadi akibat proses di usus terutama kolon


misalnya :
1. Ileus obstruktivus.
2. Peritonitis.
3. Divertikulitis.
4. Penyakit Hisrprung (Megakolon kongenitum).
5. Keganasan kolo-rektal.
6. Pengaruh obat-obatan tertentu.
KELUHAN LAIN YANG MENYERTAI
 Kembung

 Bila sakit perut disertai kembung harus dicurigai


obstruksi usus (ileus obstruktif), peritonitis (ileus
paralitik) atau kolik ureter.
PERSIAPAN
 Tidur terlentang dengan bantal, tangan disamping,
bisa diberi bantal dibawah sendi lutut akan
menambah rilek perut.
 Sinar cukup
 Daerah terbuka, dekat dibawah buah dada sampai
symphysis pubis, daerah inguinal harus terlihat
INSPECTION

 Pain during cough/ movement


 masses / hernia
 scars, sinuses
 lesions
 signs of trauma
 bulging flank: best done from the foot of the bed
 jaundice/ scleral icterus
 abdominal distension
 bowel contour and movement
 caput medusae - dilated blood vessels radiating from the
umbilicus (may be present in liver failure)
 cough impulse
AUSKULTASI
 Dilakukan sebelum perkusi & palpasi
 Hangatkan membran stetoskop
 Tidak pelu dilakukan pada seluruh regio/ kwadrant cukup satu
tempat karena suara usus akan dihantarkan keseluruh abdomen
 Diperlukan waktu sampai 2 menit untuk menyatakan bahwa
peristaltik usus memang tidak ada.
 Lakukanlah ditempat yang tidak dikeluhkan sakit, karena
dengan penekanan bisa memunculkan “defance muskuler” pada
peritonitis yang berakibat penolakan pemeriksaan lanjutan.
 Peristaltik meningkat dengan suara metalik  ileus obstruksi
 Peristaltik menghilang (paralitik)  peritonitis
Palpasi
 Seluruh 9 regio, mulai dari ringan kemudian mendalam.
 Palpasi ringan untuk meraba benjolan
 Palpasi dalam untuk menilai benjolan lebih rinci, meraba hati
dan limpa
 Mulailah palpasi dari daerah yang tidak sakit diakhiri didaerah
sakit
 Nilai tonus otot dengan menekan dinding perut:.
- guarding (otot kontraksi sewaktu ditekan)
- rigidity ( otot sudah tegang sebelum ditekan)
- rebound ( nyeri tekan lepas)
 Raba lobang hernial apakah ada impuls sewaktu batuk.
Perkusi
 Dimulai dari regio/ kwadrant yang tidak
dirasa sakit
 Dilakukan pada seluruh 9 regio
 Perkusi hati: regio iliaka kanan 
hipokondrium kanan
 Perkusi lien: regioiliaka kanan 
hipokondrium kiri dan regio iliaka kiri 
hipokondrium kiri.
 Bila lien tidak teraba membesar dilakukan
perkusi pada intercostal 8-9, linea
aksilaris media, inspirasi lien turun
kebawah perkusi pekak, ekspirasi lien naik
keatas perkusi sonor/ timpani (Castell's
sign)
 Pekak hepar (menghilang  udara bebas
oleh karena perforasi)
Rectal Touche
 Pemeriksaan abdomen tidak
lengkap tanpa di lakukan
pemeriksaan colok dubur.
- Inspeksi : benjolan, luka,
kemerahan, lobang fistula
- palpasi: nyeri, fluktuasi
- RT: benjolan anus, spingter ani,
ampula recti (mengembang ?,
kolaps(?), tinja keras?), benjolan
dinding rektum, nyeri (?) arah nyeri
(?), organ diluar rectum (uterus,
adnexa, prostat), bimanuel, batuk/
mengejan agar tumor yang
letaknya tinggi bisa teraba, periksa
sendi sacro- coccygeal, dll.
- ST: darah? Lendir?
Vaginal touche : Pemeriksaan
pelvis

 Pemeriksaan pelvis
(vaginal touche) hanya
dilakukan berdasarkan
indikasi, misalnya:
- Curiga graviditas
ekstra uterine
- Curiga adnexitis
- Curiga kista ovarii
terpuntir.
- Curiga infiltrasi
tumor kolon ke
organ genitalia
TERIMAKASIH