1

ADMINISTRASI DAN
BAB I,II,III 10 STANDAR, 212 EP
MANAJEMEN

UKM BAB IV,V,VI 11 STANDAR, 183 EP

UKP BAB VII,VIII,IX 21 STANDAR, 381 EP

JUMLAH 9 BAB 42 STANDAR, 776 EP

2
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) dengan 59 EP
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) dengan 121 EP
Bab III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR) dengan 32 EP

Bab IV. Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UPBS) dengan 53 EP

Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMPP) dengan 101 EP
Bab VI. Sasaran Kinerja UKM dengan 29 EP

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan 151 EP
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172 EP
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) dengan 58 EP
 STRUKTUR STANDAR AKREDITASI
Standar akreditasi terdiri dari Bab,
setiap bab akan diuraikan dalam Standar,
tiap standar akan diuraikan dalam Kriteria,
tiap kriteria diuraikan dalam Elemen Penilaian
untuk menilai pencapaian kriteria tersebut.
BAB

STANDAR POKOK
PIKIRAN
KRITERIA

ELEMEN
PENILAIAN
 Langkah dalam pemahaman standar akreditasi
Pahami dulu esensi masing-masing BAB
Selanjutnya pahami substansi yang ada dalam tiap
Standar, yang merupakan pecahan dan uraian lebih lanjut
dari substansi Bab tersebut.
Standard akan diuraikan kedalam Kriteria-Kriteria.
Selanjutnya pelajari POKOK PIKIRAN dari Kriteria
tersebut.
Substansi yang ada dalam Kriteria akan diuraikan lebih
lanjut dalam Element Penilaian (EP) yang kemudian
dikuantifikasikan menjadi NILAI.
• Baca dahulu dengan teliti standar, kriteria serta pokok pikiran dari
kriteria tersebut
• Pokok pikiran yang tertera dalam sebuah kriteria menunjukkan inti
penilaian dari kriteria tersebut
• Setelah memahami pokok pikiran dari kriteria, lanjutkan ke elemen
penilaian yang dipersyaratkan dalam satu kriteria
• Tiap-tiap elemen penilaian mempunyai dokumen telusur dan sasaran
telusur yang mengacu pada pokok pikiran kriteria
• Untuk mengisi nilai di elemen penilaian apakah 0, 5, atau 10 perlu
dilihat kelengkapan dokumen telusur dan kesesuaian dengan observasi
dan wawancara
 Cara penilaian

• Tiap pembuktian pada elemen diberikan nilai:

–0 = jika belum ada sama sekali atau baru
sebagian kecil ada ( 0% – ≤20 %)
–5 = jika sebagian besar sudah
dilaksanakan (>20 – 79 %)
– 10 = jika sudah dilaksanakan (80 – 100 %)
• 1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat sebagai dasar dalam
Perencanaan Puskesmas (Perencanaan Puskesmas berdasar
analisis kebutuhan masyarakat) :
– Ditetapkan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat
– Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat
(community health analysis), keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD &
MMD
– Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas
– Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis (BLUD)
– Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK, untuk
BLUD)
• 1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas:
– Akses terhadap Informasi tentang ketersediaan pelayanan
– Akses terhdap pelayanan
– Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama
– Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan
pelayanan
– Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam pelayanan
– Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan

• 1.3. Evaluasi Kinerja Puskesmas

 STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar :
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk
pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan

Kriteria :
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk
mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam
perencanaan.
• Pokok Pikiran :
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada
masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat
sesuaai kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan
mendapat masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh
masyarakat dan LS terkait dan kegiatan survei mawas diri serta memperhatikan data surveilans untuk
kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas yang menjadi bahan penyusunan rencana Puskesmas
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa RUK
untuk tahun berikut dan RPK untuk tahun berjalan yang dituangkan dalam rencana kegiatan bulanan
• Dalam penyusunan RUK memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme
musrenbang desa, kecamatan, kabupaten dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan
waktu pelaksanaan musrenbang
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK – BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan
rencana bisnis anggaran sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD
 Bab I, Standar 1.1, Kriteria 1.1.1
Dari pokok pikiran kriteria apabila dicermati maka kriteria 1.1.1
mensyaratkan harus adanya :
Elemen Penilaian
1. Menetapkan jenis pelayanan sesuai kebutuhan
masyarakat dan permasalahan kesehatan 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan
2. Ada mekanisme identifikasi kebutuhan prioritas
masyarakat, melalui SMD dan forum masyarakat
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal
3. Peran serta masyarakat dalam menentukan pelayanan.
pelayanan yang dibutuhkan dan memberikan
umpan balik terhadap mutu dan kinerja 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.
pelayanan
4. Perencanaan Puskesmas berdasarkan analisis 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat
data komunitas yang dikumpulkan melalui survey atau kegiatan lainnya.
5. Puskesmas menuangkan perncanaan dalam
rencanan lima tahunan, RUK dan RPK
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.

Dituangkan ke dalam elemen

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab, dan Pelaksana
penilaian menjadi Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan
masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
 Hasil Ceklist
Untuk Bab I, standar 1.1, Kriteria 1.1.1 maka dokumen dan
penunjang yang diperlukan antara lain :
• SK Kapus tentang Jenis Pelayanan Puskesmas
• SOP tentang Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat
• Dokumen Pelaksanaan survey kebutuhan masyarakat
• Dokumen RUK dan RPK
• Dokumen rapat (notulen, undangan, dll)
• Brosur, flyer, papan petunjuk, dll SELAIN PENYIAPAN DOKUMEN PERLU
• Dokumen eksternal ADA KONSOLIDASI INTERNAL
• Dan lain-lain PUSKESMAS SEHINGGA SETIAP
PETUGAS PUSKESMAS TAHU
TENTANG BAGAIMANA PENILAIAN
AKREDITASI, SEBAB SURVEYOR TIDAK
HANYA MELIHAT DOKUMEN SAJA
TETAPI JUGA AKAN MELAKUKAN
WAWANCARA MAUPUN OBSERVASI
 Masing-masing elemen penilaian dinilai berdasarkan kelengkapan bukti
telusur
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas disediakan. Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
dan jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Tokoh masyarakat, Kepala Komunikasi Puskesmas dg Rekam kegiatan menjalin komunikasi
dengan masyarakat. Puskesmas, Petugas masyarakat

4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan
harapan masyarakat yang dikumpulkan survey atau mekanisme memperoleh informasi
melalui survey atau kegiatan lainnya. kebutuhan masyarakat, hasil-hasil survey, hasil
kegiatan lain untuk memperoleh informaasi
kebutuhan dari masyarakat

5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Kepala Puskesmas, pengelola Proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat program, lintas sektor, tokoh perencanaan Puskesmas penyusunan mempertimbangkan informasi
dengan melibatkan masyarakat dan sektor masyarakat kebutuhan masyarakat
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan
antara kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas,
pelaksana kegiatan
Proses penyusunan
perencanaan Puskesmas:
keselarasan antara rencana,
kebutuhan dan harapan
masyarakat, visi, misi, tupoksi
Notulen rapat penyusunan perencanaan
Puskesmas: keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat,
serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
 • Untuk mempermudah pelaksanaan pengisian instrumen, perlu di ceklist kelengkapan apa saja yang
diperlukan untuk menyatakan bahwa setiap Elemen Penilaian lengkap
Sasaran Materi Dokumen di DOKUMEN
Telusur Puskesmas STANDAR KEGIATAN YG DOKUMEN LAIN BUKTI
Dokumen EKSTERNAL
Elemen Penilaian KEBIJAKAN PROSEDUR PERLU YG PERLU PELAKSANAAN
Eksternal YANG PERLU
OPERASIONAL DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN
sebagai acuan DISEDIAKAN
1. Ditetapkan SK Ka Puskesmas ttg SK Ka Pusk. - Pemasangan dan - Laporan sosialisasi Permenkes
jenis-jenis jenis pelayanan yang Ttg Jenis sosialisasi Poster , ,Poster , tentang
pelayanan yang disediakan. Brosur, Pelayanan di papan Tersedianya Puskesmas
disediakan flyer, papan pengumuman dan brosur Fliyer
berdasarkan pemberitahuan, SK Kapus di Folder Brosur di Tempat
prioritas poster pelayanan yang
mudah diakses
pengguna Pusk.

2. Tersedia Brosur, flyer, papan - Pemasangan - Terpasangnya

informasi tentang pemberitahuan, Poster ,SK di Poster,
jenis pelayanan poster papan Tersedianya
dan jadwal pengumuman brosur Fliyer
pelayanan. Brosur di Tempat
pelayanan yang
mudah diakses
pengguna Pusk.

3. Ada upaya untuk Tokoh Komunikasi SK Kepala SK Ka Pusk. SOP Ttg Rapat dengan TOR Rapat : Dokumen
menjalin masyarakat, Puskesmas dg Puskesmas dan SOP Ttg Menjalin Menjalin dgn tokoh masyarakat (Kerangka Acuan Undangan, Daftar terkait dari
komunikasi dengan Kepala masyarakat menjalin komunikasi dgn Komunikasi Kegiatan) rapat Hadir, Notulen, Dinkes
masyarakat. Puskesmas, dengan masyarakat Komunikasi Masy. laporan hasil kab/Kota,
Petugas Masy. rapat Linsek
 DOKUMEN
STANDAR KEGIATAN YG DOKUMEN LAIN BUKTI
Materi Dokumen di Dokumen Eksternal EKSTERNAL
Elemen Penilaian Sasaran KEBIJAKAN PROSEDUR PERLU YG PERLU PELAKSANAAN
Telusur Puskesmas sebagai acuan YANG PERLU
OPERASIONAL DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN
DISEDIAKAN
4. Ada Informasi Kerangka acuan Survey Kerangka Dokumen hasil
tentang kebutuhan survey, bukti kebutuhan Acuan Survey survey
dan harapan pelaksanaan survey masyarakat, Kebutuhan
masyarakat yang atau mekanisme Minlok Lintas masyarakat
dikumpulkan memperoleh Sektor
melalui survey atau informasi
kegiatan lainnya. kebutuhan
- -
masyarakat, hasil-
hasil survey, hasil
kegiatan lain untuk
memperoleh
informaasi
kebutuhan dari
masyarakat
5. Ada Kepala Proses RUK dan RPK Data kebutuhan RUK, RPK Dokumen Renstra
perencanaan Puskesmas, penyusuna Puskesmas, apakah masyarakat hasil Puskesmas, Analisis Kabupaten,
Puskesmas yang pengelola n dlm penyusunan survey, Kebutuhan SPM
disusun program, perencana mempertimbangka Pelaksanaan Masyarakat, Kabupaten
berdasarkan lintas sektor, an n informasi minilok linsek, Hasil dokumen
analisis kebutuhan tokoh Puskesmas kebutuhan melakuan analisis pelaksanaan
masyarakat dengan masyarakat masyarakat hasil survey minilok linsek
melibatkan
masyarakat dan
sektor terkait yang
bersifat
komprehensif,
meliputi promotif,
preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
 DOKUMEN
Dokumen STANDAR
KEGIATAN YG DOKUMEN BUKTI EKSTERNAL
Elemen Materi Dokumen di Eksternal PROSEDUR
Sasaran PERLU LAIN YG PERLU PELAKSANAAN YANG
Penilaian Telusur Puskesmas sebagai KEBIJAKAN OPERASION
DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN PERLU
acuan AL
DISEDIAKAN
6. Pimpinan Kepala Proses Notulen rapat Pekasanaan Notulen rapat Notulen dan Renstra
Puskesmas, Puskesmas, penyusunan penyusunan rapat untuk Laporan hasil Kab/Kota,
Penanggungjaw Penanggun perencanaan perencanaan penyusunan rapat SPM
ab, dan gjawab Puskesmas: Puskesmas: perencanaan Kab/Kota
Pelaksana Program/U keselarasan keselarasan puskesmas
Kegiatan paya antara rencana
menyelaraskan Puskesmas, rencana, dengan
antara pelaksana kebutuhan informasi
kebutuhan dan kegiatan dan harapan kebutuhan
harapan masyarakat, harapan
masyarakat visi, misi, masyarakat,
dengan visi, tupoksi serta visi, misi,
misi, fungsi dan tupoksi
tugas pokok Puskesmas
Puskesmas
Hirarki Dokumentasi Sistem
Manajemen Mutu
 PELAYANAN
KESEHATAN
Admen, UKM, UKP

PENGORGANISASIAN TINDAK LANJUT

EVALUASI HASIL EVALUASI
PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN
(CHECK) (ACTION)
(PLAN) (DO)

KEPATUHAN PROSES TERHADAP STANDAR DIUKUR MELALUI

STANDAR AKREDITASI

CONTINUOUS QUALITY IMPROVEMENT 19

 Esensi tiap bab
Standar Akreditasi Puskesmas
 Esensi
Bab I, II, III
Administrasi dan Manajemen
Puskesmas
Esensi dari Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas
• 1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat sebagai dasar dalam Perencanaan Puskesmas (Perencanaan
Puskesmaas berdasar analisis kebutuhan masyarakat) :
• Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat
• Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat (community health analysis),
keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD & MMD
• Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas
• Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis (BLUD)
• Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK, untuk BLUD)
• 1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas:
• Akses terhadap Informasi tentang ketersediaan pelayanan
• Akses terhadap pelayanan
• Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama
• Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan pelayanan
• Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam pelayanan
• Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan
• 1.3. Evaluasi Kinerja Puskesmas
Esensi Bab II. Kepemimpinan dan manajemen
Puskesmas
• 2.1. Tata kelola sarana Puskesmas:
• Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan (2.1.1)
• Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan (2.1.2, 2.1.3)
• Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas) (2.1.4)
• Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan (2.1.5)
• 2.2. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan
• Persyaratan kepala puskesmas (2.2.1)
• Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan (2.2.2)
Esensi dari Bab II (lanjutan)
• 2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
• Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan kewenangan, kaji ulang struktur
• Pemenuhan terhadap standar kompetensi
• Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
• Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas
• Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
• Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan
• Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
• Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program
• Tata kelola dokumen
• Komunikasi internal
• Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan
• Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
• Pengelolaan keuangan
• Pengelolaan data dan infromasi
• 2.4.Hak dan kewajiban pengguna:
• Penetapan hak dan kewajiban pengguna
• Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan
• 2.5. Kontrak dengan pihak ketiga:
• Dokumen kontrak/PKS
• Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga
• 2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
• Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan
Esensi Bab III
• 3.1. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas:
• Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan dengan kejelasan tugas
tanggung jawab dan wewenang
• Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
• Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja
• Pengukuran mutu dan kinerja dengan indicator yang jelas
• Perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan berdasarkan penilaian mutu
dan kinerja
• Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu dan kinerja
• Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal
• Pelaksanaan rapat tinjauan manajemen
• Pemberdayaan pengguna dalam perbaikan mutu dan kinerja
• Kajibanding kinerja
Esensi Bab IV, V, dan VI
Bab IV. UKM yang berorientasi sasaran
• 4.1. Perencanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas:
• Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat dituangkan dalam perencanaan Upaya
• Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat/sasaran
• Peluang inovatif upaya puskesmas
• 4.2. Akses masyarakat dan sasaran terhadap UKM Puskesmas:
• Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM sesuai kebutuhan
• Akses masyarakat/sasaran , lintas program, lintas sector terhadap informasi: jadual
kegiatan
• Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan masing-
masing UKM
• Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta keluhan masyarakat/sasaran
• 4.3. Evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya
Puskesmas:
• Penetapan indicator dan target pencapaian tiap-tiap UKM
• Kewajiban mengumpulkan data kinerja
• Analisis terhadap data kinerja
• Tindak lanjut terhadap hasil analisis data kinerja
• Pendokumentasian hasil analisis dan tindak lanjut penilaian kinerja
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya
• 5.1. Tanggung jawab pengelolaan Upaya:
• Penanggungjawab UKM memenuhi persyaratan yang ditetapkan, peningkatan kompetensi
• Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai dan informasi kepada pihak terkait
• Komunikasi dan koordinasi dalam pencapaian tujuan, pencapain kinerja, dan pelaksanaan
• Penggunaan sumber daya secara efisien dan efektif
• Minimalisasi risiko terhadap lingkungan
• Tanggung jawab dalam memfasilitasi pemebrdayaan masyarakat mulai dari pelrencanaan sd
evaluasi
• 5.2.Perencanaan Kegiatan Upaya Puskesmas mengacu pada pedoman dan
kebutuhan masyarakat:
• Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan RUK, yang dilakukan melalui kajian kebutuhan
masyarakat
• Revisi perencanaan jika diperlukan sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau
perubahan kebutuhan masyarakat
• 5.3. Pengorganisasi upaya:
• Kejelasan tugas wewenang dan tanggung jawab yang dituangkan dalam uraian tugas dari
penanggung jawab dan pelaksana
• 5.4. Komunikasi dan koordinasi
• 5.5. Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
• Penetapan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
kegiatan UKM, pengendalian dokumen eksternal dan internal
• Evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur
• Kebijakan dan Prosedur evaluasi kinerja
• 5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM
• Akuntabilitas ditunjukkan melalui : monitoring kinerja dan kegiatan UKM
• Akuntabilitas ditunjukkan melalui : Pengarahan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
terhadap pelaksana
• Akuntabilitas ditunjukkan melalui: penilaian kinerja yang dilaksanakan secara periodic
• 5.7. Hak dan kewajiban sasaran UKM:
• Hak dan kewajiban sasaran
• Aturan yang jelas sebagai bagian peraturan internal sebagai upaya untuk memenuhi hak
sasaran sesuai dengan visi, misi, tujuan dari masing-masing UKM
Esensi Bab VI. Sasaran kinerja UKM dan MDGs
6.1. Perbaikan kinerja UKM
• Budaya perbaikan kinerja UKM
• Perbaikan kinerja UKM yang berkesinambungan yang terdokumentasi
• Peran Kepala Penanggung jawab, Pelaksana dalam perbaikan mutu dan
kinerja Upaya
• Pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja
• Kajibanding kinerja UKM yang terintegrasi
• Upaya untuk mencapai sasaran MDGs: KIA & PONED, HIV/AIDS, TB
BAB 1 BAB 2 BAB 4 BAB 5
STANDAR 1.1 STANDAR 4.1
- KRITERIA 1.1.1 – 1.2.1 - KRITERIA 4.1.1
- KRITERIA 1.1.2 - KRITERIA 4.1.2
- KRITERIA 1.1.3 - KRITERIA 4.1.3
STANDAR 1.2 STANDAR 4.2
- KRITERIA 1.2.1 – 1.1.1 - KRITERIA 4.2.2
- KRITERIA 1.2.2 - KRITERIA 4.2.2
- KRITERIA 1.2.3 - KRITERIA 4.2.1
- KRITERIA 1.2.6 - KRITERIA 4.2.6
STANDAR 1.3 STANDAR 4.3 STANDAR 5.6
- KRITERIA 1.3.1 - KRITERIA 4.3.1 - KRITERIA 5.6.3
STANDAR 2.3 STANDAR 5.1
KRITERIA 2.3.1 - KRITERIA 5.1.1
KRITERIA 2.3.5 - KRITERIA 5.1.2
STANDAR 1.1 STANDAR 5.2
- KRITERIA 1.1.4 - KRITERIA 5.2.1
Bab VII. Layanan Klinis yang
berorientasi pasien (LKBP)
Prinsip dasar (esensi) dari Bab VII
• 7.1 sd 7.10. Continuity of care (kesinambungan pelayanan klinis):
 Access (Akses/pendaftaran)
 Entry (Masuk)
 Assess (Pengkajian) dan keputusan layanan klinis
 Plan (Perencanaan)
 Implementation (Pelaksanaan)
 Evaluation (Penilaian)
 Discharge (Pemulangan)
Butir-butir penting Bab VII
7.1. Pendaftaran
• Proses pendaftaran sesuai kebutuhan dan keselamatan
• Informasi yang harus ada di pendaftaran:
• Sarana pelayanan: Jenis pelayanan, tariff, ketersediaan layanan, rujukan, dsb
• Hak dan kewajiban pasien
• Tahapan pelayanan
• Pendaftaran memperhatikan kendala yang dimiliki oleh pasien
7.2. Pengkajian & 7.3. Keputusan Layanan
klinis
• Paripurna, mengakomodasi kebutuhan dan harapan pasien
• Berisi kajian: medis, keperawatan, kajian kesehatan yang lain
• Dicatat dalam rekam medis
• Pemberian prioritas pada pasien dengan kedaruratan
• Keputusan layanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten
• Pengkajian dilakukan dengan peralatan dan sarana memadai
7.4. Rencana layanan
• Dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang efektif
• Disusun bersama dengan pasien dengan memerhatikan kebutuhan
biopsikososiospiritual, dan tata nilai budaya
• Disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan jika diperlukan
• Rencana layanan disusun dengan mempertimbangkan risiko
• Rencana layanan memuat pendidikan pasien
• Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
• Persetujuan tindakan medis
7.5. Rencana rujukan
• Dipandu prosedur yang jelas
• Informasi rujukan
• Kerjasama dengan fasilitas rujukan
• Kewajiban membuat resume tertulis tentang kondisi klinis
• Didampingi oleh staf yang kompeten
7.6 sd 7.9. Pelaksanaan layanan
• 7.6. Pelaksanaan layanan:
• Dipandu oleh pedoman pelayanan klinis
• Kebijakan dan Prosedur khusus untuk kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
• Kebijakan dan prosedur penanganan pemberian darah atau produk darah (jika
dilakukan)
• Sesuai dengan rencana layanan
• Mempertimbangkan hak pasien
• Menghindari pengulangan yang tidak perlu
• Hak pasien untuk menolak/tidak melanjutkan pengobatan
• 7.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan
• Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar yang baku
• 7.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
• 7.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap
7.10 .Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
• Dipandu oleh prosedur
• Ada kriteria pemulangan
• Prosedur tindak lanjut
• Umpan balik antar sarana kesehatan
• Prosedur untuk pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
• Prosedur rujukan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
 Bab VIII.
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
Butir butir penting
• Pelayanan laboratorium
• Pelayanan obat
• Pelayanan radiodiagnostik
• Manajemen informasi
• Manajemen keamanan lingkungan
• Manajemen peralatan
• Manajemen SDM klinis
8.1. Pelayanan laboratorium
• Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya
• Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
• Petugas yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan
• Pengelolaan reagen, labeling, penyimpanan, ketersediaan reagen esensial
• Penetapan nilai normal dan rentang nilai
• Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
• Penanganan specimen berisiko tinggi
• Penanganan B3B dan pembuangan limbah
• Ketepatan waktu penyerahan hasil
• Penyampaian hasil yang kritis
• PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu eksternal
• Program peningkatan mutu dan keselamatan: indicator pelayanan, analisis, upaya
peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya
• Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan
8.2. Pengelolaan obat
• Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
• Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
• Bgm menjamin ketersediaan obat
• Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
• Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat kepada
pasien
• Penyimpanan dan prosedur penanganan obat
• Penanganan obat kedaluwarsa
• Penanganan efek samping obat dan alergi
• Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
• Ketersediaan obat-obat emergensi
• Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan obat: indicator
pelayanan obat, analisis dan tindak lanjut, identifikasi risiko pelayananan obat,
analisis dan tindak lanjut
 8.3. Pelayanan radiodiagnostik
• Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan pemantauannya
• Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat maupun petugas
• Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
• Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang kompeten
• Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
• Penyampaian hasil pemeriksaan
• Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual pemeliharaan,
pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut, kalibrasi
• Perijinan alat
• Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
 8.4. Manajemen informasi
• Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis, symbol,
spesimen tanda tangan dan inisial dokter/perawat
• Prosedur pelayanan rekam medis
• Proses pengelolaan rekam medis
• Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan
• Pengaturan isi rekam medis
• Kelengkapan isi rekam medis
• Tenaga yang kompeten
8.5. Manajemen lingkungan dan
prasarana
• Kondisi fisik lingkungan/bangunan
• Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas medis,
ventilasi, dan system utama yang lain
• Penanganan B3B
• Penanganan limbah
• Rencana penanggulangan bencana
• Rencana penanggulangan kebakaran
• Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
• Program pemeliharaan lingkungan fisik
• Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana
pelaksanaannya
• Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan kalau terjadi
bencana/kebakaran
 8.6. Manajemen peralatan
• Prosedur penyiapan alat medis
• Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
• Bagaimana memastikan peralatan steril
• Inventarisasi, jadual pemeliharaan alat medis, prosedur dan
pelaksanaan.
• Kalibrasi peralatan medis
• Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
• Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
• Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan
medis
8.7. Manajemen sdm klinis
• Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta
kompetensi
• Penilaian kinerja tenaga klinis
• Proses kredensial, rekredensial dan penetapan kewenangan
klinis
• Upaya peningkatan kompetensi
• Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan
• Kelengkapan perijinan tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb.
Bab IX. Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
 Butir butir penting
9.1. Tanggung jawab tenaga klinis
9.2. Pemahaman mutu layanan klinis
9.3. Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
9.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Peningkatan mutu layanan klinis
• Tetapkan kebijakan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
• Susun tim mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dengan kejelasan uraian tugas
• Susun program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
• Laksanakan program mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien sesuai rencana
• Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
• Kebijakan mutu dan keselamatan pasien:
• Mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
• Penetapan area prioritas dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
• Penetapan indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien
• Penetapan standar/panduan pelayanan klinis
• Penetapan budaya/tata nilai mutu dan keselamatan pasien
• Diterapkannya manajemen risiko dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
• Dibentuk tim mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan
tanggung jawab dan uraian tugas, yang anggotanya adalah
praktisi klinis
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
• Adanya komitmen (terdokumentasi) praktisi klinis untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara berkelanjutan
• Pemahaman praktisi klinis thd mutu dan keselamatan pasien (melalui sosialisasi,
workshop, pelatihan)
• Keterlibatan praktisi klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
ditunjukkan dalam:
• Peran aktif dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut terhadap pencapaian
indikator klinis
• Penilaian terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan klinis (sesuai dengan budaya dan
tata nilai keselamatan pasien (contoh: kebiasaan cuci tangan, kebiasaan melakukan chek
ulang untuk menghindari kekeliruan, budaya tidak saing menyalahkan)
• Ide-ide perbaikan pelayanan klinis
• Penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
• Dilakukan monitoring mutu dan keselamatan pasien melalui penyusunan
indikator mutu dan keselamatan pasien (dengan target yang jelas), pengumpulan
data dan analisis terhadap pencapaian indicator.
• Indikator meliputi:
• Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan pasien (mulai dari
patient assessment dan pelaksanaan asuhan), pelayananan penunjang
medis, penggunaan antibiotika.
• Indikator keselamatan pasien: tidak terjadinya salah identifikasi pasien,
tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahaan
prosedur klinis, pengendalian infeksi (tidak terjadi infeksi akibat pemberian
pelayanan), dan tidak terjadinya pasien jatuh, dilakukannya kebiasaan cuci
tangan (hand hygine)
• Layanan klinis dilaksanakan berdasarkan standar/panduan
pelayanan klinis
• Disusun Perencanaan mutu dan keselamatan pasien berdasar:
• Area prioritas (3H + 1P)
• Hasil monitoring dan pengukuran indicator-indicator mutu dan keselamatan
pasien
• Identifikasi Risiko dan Analisis risiko
• Pelaporan dan analisis terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC
• Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat:
a. montoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC, KPC)
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas:mulai dari identifikasi risiko klinis,
analisis risiko, dan upaya untuk
meminimalkan risiko (dengan metoda Failure mode and effect analysis/FMEA)
e. Penyusunan panduan praktik klinis dan SOP klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik
j. program diklat mutu dan keselamatan pasien
• Penyediaan sumber daya untuk melaksanakan rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
• Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
• Tindak lanjut dari hasil pengukuran indicator dan jika ada permasalahan/complain, maupun KTD, KTC, dan
KNC
• Program-program yang ada pada rencana
• Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sesuai dengan yang direncanakan yang dikomunikasikan kepada semua praktisi klinis dan
dilaporkan pada pimpinan
Program mutu puskesmas
dan keselamatan pasien
Bab III, VI, dan IX sebaiknya diintegrasikan dalam program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien.
Program mutu puskesmas dan keselamatan
pasien
1. Workshop mutu puskesmas dan keselamatan pasien:
-penggalangan komitmen
-penyusunan tatanilai dan budaya mutu
-paparan konsep mutu dan akreditasi
-paparan standar dan instrument akreditasi
-pembentukan tim mutu puskesmas dan keselamatan pasien:
-penanggung jawab mutu
-tim mutu manajerial
-tim mutu UKM
-tim mutu UKP/Klinis
-pemilihan area prioritas untuk pelayanan klinis
2. Workshop dengan tokoh masyarakat dan perwakilan pasien,
perwakilan sasaran, lintas sector untuk memperoleh masukan thd
mutu dan kinerja puskesmas
3. Perumusan kebijakan mutu:
a. Mewajibkan semua karyawan berpartisipasi dalam perbaikan mutu
b. ….. Dst (lihat di lampiran 1 pedoman penyusunan dokumen akreditasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama)
4. Penyusunan manual mutu
5. Workshop penyusunan perencanaan program mutu puskesmas
dan keselamatan pasien
6. Program mutu manajerial:
a. Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial (keuangan, pemeliharaan,
pengelolaan sdm, pengelolaan asset, dsb)
b. Audit internal
c. Pertemuan tinjauan manajemen
d. Evaluasi kinerja pihak ketiga
7. Program mutu UKM:
a. Monitoring dan penilaian kinerja tiap-tiap UKM
b. Pencapaian indicator MDGs
8. Program mutu pelayanan klinis:
a. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas
e. Penyusunan panduan praktik klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik
j. program diklat mutu dan keselamatan pasien
9. Implementasi program-program kegiatan yang direncanakan
10. Kajibanding (kinerja UKM, danUKP) dan tindak lanjutnya
11. Evaluasi keseluruhan program mutu puskesmas dan keselamatan pasien
12. Diseminasi pelaksanaan dan hasil program mutu puskesmas dan keselamatan
13. Pelaporan ke Dinas Kesehatan kabupaten/kota