Enero 2018

EJP. Cecilia Peña Arballo

NPS. Rosa Yadira Alarcon Loredo

Hospital General Regional No.66

Antecedentes

¨Todo hospital debe dar seguimiento a sus pacientes por el tiempo que
sea necesario para determinar si el tratamiento fue exitoso, y si no fue
así, saber porque no fue así, con una visión de prevenir futuras fallas.¨

 1er Manual de Calidad

 Introduce los registros médicos:
Tarjeta de fin de resultados. Seguimiento
a largo plazo.
 Primer reporte de errores(1911-1916)

Ernest Codman 1869-1940 Boston

2
La realidad internacional

La realidad en el mundo

…210.000 y 440.000 pacientes que

acuden al hospital sufren algún tipo de
daño evitable que contribuye a su
fallecimiento…
3
 Relaciones
Interrupciones
interpersonales

cansancio

Celular Sobrecarga

aburrimiento enfermedad

Falta de
Ansiedad
sueño Estándares
Desorden
ambiguos

Miedo frustración

Ruido Frio/Calor

Materiales
La falta de seguridad en el proceso de atención hace daño
a los pacientes..

En México 8% de los pacientes

hospitalizados sufre algún tipo de daño,
Y el 2% fallece a consecuencia de esto…

233 hosp 2do nivel,

Aprox.230 camas censables c/u
230 x 233=53 590
8%?...4 287 sufre algún tipo de daño…y
2%?...85 fallecen …
PERO…

5 | 5
 4287-7%
61242-100%
Son en realidad quienes
sufren algún tipo de daño…
1224 fallecen…
PERO
Estamos suponiendo con
números mínimos

7
8
Objetivo

Contribuir en la mejora continua de la calidad y

seguridad que se brinda a los pacientes en las
instituciones de salud, mediante el Modelo de
Seguridad del Paciente.

9
• 10 acciones en la 2004 • Metas
seguridad del internacionales
paciente • Alianza mundial para la seguridad
para la seguridad del paciente.
del paciente

2002 2007

10
Acción Esencial 1
Identificación del paciente
Objetivo
Mejorar la precisión de la
identificación de pacientes ,
unificando este proceso en los
establecimientos del sector
salud, utilizando al menos dos
datos para identificar al
paciente que permitan prevenir
errores que involucran al
paciente equivocado.

11
Acción Esencial 1A

El personal de Salud debe identificar el paciente desde que este solicita

la atención con al menos dos identificadores, que serán nombre y fecha
de nacimiento; en su caso, adicionalmente podrán agregarse otros
determinados por la institución.
Todos los documentos que se generen durante el proceso de atención,
deben de contener ambos datos.
NO se debe contener en los datos de identificación :

242

Servicio:
Diagnostico:

12
Acción Esencial 1B

De la Estandarización:

Identificación del paciente previa a la

realización de procedimientos
Tarjeta de Identificación de cabecera
o pie de cama De la identificación del paciente en
soluciones intravenosas y dispositivos

Brazalete o Pulsera de Identificación

Adulto en la muñeca derecha
Recién nacido en la muñeca derecha
y en el tobillo izquierdo 13
14
Acción esencial 2
Comunicación Efectiva

Mejorar la comunicación entre los

profesionales de la salud, pacientes
y familiares, a fin de obtener
información correcta, oportuna y
completa durante el proceso de
atención con el fin de reducir los
errores relacionados con la emisión
de ordenes verbales y/o telefónicas
mediante el uso del proceso:

Escuchar Escribir Leer Confirmar Transcribir Confirmar Verificar

15
Acciones esenciales para mejorar la comunicación efectiva

Bitácora de ordenes verbales y/o telefónicas

Nombre Fecha de Nombre Nombre Hora de Tipo de Orden
del nacimient de quien de quien emisión
paciente o del emitió la recibió la de la Medica Resultado Banco de Patología
paciente orden orden orden de Sangre
laboratorio

PROCESO:

Escuchar Escribir Leer Confirmar Transcribir Confirmar Verificar

16
De las prescripciones médicas y de las anotaciones en documentos
que integran el Expediente Clínico

30 30.0
correcto incorrecto
Cuando la dosis es un número
entero, nunca escribir un punto
decimal y un cero a la derecha
Letra legible
Nunca debe abreviarse las palabras Furosemide ámpula 20miligramos IV cada 8 horas 8 16 24
unidad, microgramos, día, una vez al
día, unidades internacionales, Piperacilina suspensión 20miligramos Vía Oral cada 8 horas 8 16 24

intranasal, subcutánea, más, durante y

por
17
Acción Esencial 3
Seguridad en el proceso de medicación

Fortalecer las acciones relacionadas con

el almacenamiento, la prescripción, la
transcripción, dispensación y
administración de medicamentos para
prevenir errores que puedan dañar a los
pacientes derivado del proceso de
medicación en los establecimientos del
Sistema Nacional de Salud.

18
 De la adquisición y almacenamiento de medicamentos de alto riesgo
De la adquisición de Electrolitos concentrados

Sulfato de
Cloruro de Potasio
Magnesio 10%
14.9% solución para
Cumplir con el etiquetado de solución para uso
uso inyectable en
acuerdo a la NOM-072-SSA1- inyectable
ampolleta con 10ml.
2012. Etiquetado de ampolleta con 10ml
medicamentos y remedios
herbolarios Bicarbonato de
Fosfato de potasio
sodio 7.5 %
15% solución para
De la alerta visual solución para uso
uso inyectable en
inyectable en
ampolleta con 10ml
ampolleta con 10 ml

Medicamentos
de alto riesgo Gluconato de calcio Cloruro de sodio al
10% solución para 17.7% solución para
uso inyectable en uso inyectable en
ampolleta con 10ml. ampolleta con 10ml.
19
Resguardo de alto riesgo
3 A.- Almacenamiento de medicamentos de alto riesgo y electrolitos concentrados.

3 A1.- Electrolitos concentrados NOM-072-SSA1-2012 etiquetado del medicamento,

color azul bicarbonato de sodio, verde sulfato de magnesio, amarillo gluconato de calcio,
rojo cloruro de potasio, naranja fosfato de potasio y blanco cloruro de sodio.

3 A2.- Altura visual para medicamentos de alto riesgo etiquetado con circulo rojo y
resguardado.

3 A3.- Electrolitos concentrados colocados en lugares seguros y frescos con su

etiqueta roja

3 B.- Prescripción. El medico tiene que efectuar la receta con letra clara y legible.

3 C.- Transcripción. El personal de enfermería verificara la solicitud del medicamento.

20
3 D.- Dispensación. El personal de farmacia entregara el medicamento.

3 E.- De la recepción y almacenamiento de los medicamentos. Los

datos tienen que ser acorde con el paciente y con la nota medica.

3 F.- Administración. Solo el personal autorizado para ello.

3 G Medicamentos.- De aspecto y nombre parecido ejemplo

DIGOxina DORIxina.

3 H.- Doble verificación. Implementar ambas barreras de seguridad.

3 I.- Acción esencial. De la notificación inmediata de los eventos centinela,

eventos adversos y cuasi fallas relacionadas con la medicación.
21
Acción Esencial 3
Seguridad en el proceso de Medicación

De la prescripción de medicamentos

Los médicos deben de escribir de

manera clara, legible sin abreviaturas, La receta
sin tachaduras, ni enmendaduras.

Dosis y presentación del

Impreso el nombre del medicamento, frecuencia y
Fecha de via de administración,
establecimiento y el
elaboración.Nombre duración del
domicilio. Nombre
completo del paciente y tratamiento.Indicaciones
completo, numero de
fecha de completas y claras.Sin
cedula profesional y firma
nacimiento.Nombre correcciones que puedan
autógrafa de quien
genérico del medicamento generar confusión. Sin
prescribe.
abreviaturas

22
Acción Esencial 4
Seguridad en los procedimientos

Reforzar las practicas de seguridad ya aceptadas

internacionalmente y reducir los eventos adversos para
evitar la presencia de evento centinela derivados de la
practica quirúrgica y procedimientos de alto riesgo fuera
del quirófano por medio de la aplicación del Protocolo
Universal en los establecimientos del Sistema Nacional
de Salud.
23
Acciones para mejorar la seguridad dentro del Quirófano
4 A 1 Marcado del sitio quirúrgico.

Previo ingreso a la sala de cirugía, el cirujano responsable de la

atención deber marcar el sitio quirúrgico, cuando se realice en
órganos bilaterales o estructuras que tengan múltiples niveles

Realizar sobre la piel del paciente de manera que

permanezca después de la asepsia y antisepsia

Realizar el marcado quirúrgico en presencia del familiar, en

pacientes inconscientes, menores de edad o que tengan
alguna discapacidad

Utilizar señal tipo diana y fuera del círculo mayor, las iniciales
del cirujano.

24
Acción esencial 4 A 2 Lista de verificación para la seguridad de la
cirugía

Fase 1 Antes de la Inducción Anestésica

Confirma identidad del paciente Fase 2 Pausa Quirúrgica
Confirma marcaje Revisa
funcionabilidad de la maquina de
Anestesia, medicamentos, oxímetro Confirma presentación de los
Fase 2 Enfermera
Confirma alergias, vía aérea difícil miembros del equipo quirúrgico
Riesgo de hemorragia y disposición Confirma de manera verbal con su Participa en la prevención de
de hemoderivados, y Cruce de equipo la identidad del paciente, eventos críticos informando la fecha
sangre procedimiento. Sitio qx. Marcaje y método de esterilización del
realizado equipo e informa de algún problema
Contar con estudios de imagen Anestesiólogo
Informa los pasos críticos, tiempo de Verifica aplicación de profilaxis
cirugía y perdidas hemáticas
Participa en la prevención de
eventos críticos informando la
existencia o riesgo de enfermedad
que complique el procedimiento

25
Fase 3 Salida Antes de que el paciente salga del Quirófano
Cirujano en presencia del equipo qx verifica la aplicación de la LVSC
Confirma verbalmente procedimiento realizado, recuento de
instrumental y textiles,
etiquetado de muestras, reportar eventos adversos ocurridos.
Equipo Cqx.
Comentar condiciones de recuperación del paciente
Todos los integrantes firmaran la LVSC y ya completamente llenada
y firmada se integrara al expediente.

26
 Transfusión de Sangre y
Variables
Hemoderivados
Paciente Correcto
Acción Esencial
4B Tiempo Fuera Radioterapia Procedimiento Correcto

para Acceso vascular Correcto

Procedimientos
Fuera de Hemodiálisis Grupo y Rh Correcto

Quirófano Hemocomponente Correcto

Toma de Biopsia Sitio Correcto

Dosis Correcto
La realización del
procedimiento/tra Procedimientos Odontológicos Prescripción Dialítica
Correcta
tamiento correcto Filtro Correcto
con el paciente y
Colocación/Retiro de dispositivos Evaluación del Sangrado
en el sitio Activo

correcto o Correcta

cualquier otra Estudios de Gabinete que

variable que requieran medio de Contraste
ponga en riesgo
la seguridad del Terapia Electroconvulsiva
paciente, debe
realizarse justo
antes de iniciar Colocación y manejo de Acceso
Vascular

27
El médico responsable de la atención
deberá confirmar las mismas variables
y prever eventos críticos, verificando
esterilidad del material a ocupar e informar
de manera comprensible sobre su proceso
asistencial y los riesgos al paciente y
familiar.

28
Acción Esencial 5
Reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención a la salud.

29
Acción Esencial 5A

30
Acción Esencial 5B

31
Acción Esencial 6
Reducción del riesgo de daño al paciente por causa de caídas

La comisión permanente de Enfermería en

colaboración con representantes de diversas
Instituciones del Sistema Nacional de Salud
coordino los trabajos para el desarrollo de
una herramienta Técnica que definiera una
escala para valorar el grado de riesgo de
caída de pacientes hospitalizados

La escala se elaboro tomando en

consideración la experiencia del
Instituto Nacional de Cardiología Dr.
Ignacio Chávez y fue validada a través
de su aplicación en otros
establecimientos de Salud, mostrando
un alto grado de confiabilidad,

32
Acción Esencial 6

33
Acción Esencial 6

• Colocar interruptor de timbre y de la luz al alcance del paciente

• Verificar que el paciente use sandalias con suela antiderrapante

• Las áreas de baño y regaderas deben contar con barras de sujeción

• Las áreas de regadera deben contar con piso y tapetes

antiderrapantes

• Las áreas de transito deben estar libres de obstáculos

• Los dispositivos específicos para la deambulación como bastones,

muletas y andaderas deben contar con gomas en los puntos de apoyo

34
Los pacientes deben ser evaluados y
revalorados en base a la escala de riesgo de
caídas, así como orientar a los familiares las
veces que sea necesario, ya que no siempre
es el mismo cuidador, concientizar a los
familiares para que no se deje los pacientes
solos sobretodo en las noches, continuar
gestionando las medidas de seguridad que
permitan disminuir el riesgo de caídas.
Acción esencial 7
Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y
cuasifallas

Objetivo Generar información sobre cuasi fallas, eventos Adversos y

centinelas, mediante una herramienta de registro que permita
el análisis y favorezcan la toma de decisiones para que a nivel
local se prevenga su ocurrencia; y a nivel Nacional permita
emitir alertas para evitar que acontezcan eventos centinelas,
en los establecimientos de Atención médica, debe ser una
prioridad del Sistema Nacional de Salud

36
 Evento • Suceso imprevisto resultado de la Atencion Medica que produce la
muerte del paciente, la perdida permanente de una función u
órgano, no relacionado con el curso natural de la enfermedad; o

Centinela una cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o

al paciente equivocado.

Evento • Daño que resulta de la Atencion Medica y no por las condiciones

basales del paciente.
Adverso

Cuasifalla: • Error medico que no produjo un evento adverso por que se detectó
a tiempo.

37
 Plan de Acción
Matriz de Intervención y seguimiento

38
39
40
Acción Esencial 8
Cultura de seguridad del paciente
Trabajo en equipo

Expectativas y acciones de jefe o supervisor

Aprendizaje organizacional/mejora continua

Apoyo de la dirección del hospital

Percepción general de la seguridad del paciente

Retroalimentación y comunicación sobre errores

Grado de apertura de la comunicación

Frecuencia de eventos adversos reportados

Trabajo en equipo entre departamentos

Personal: dotación, suficiencia y gestión

Problemas en cambio de turno y transiciones entre servicios

Respuesta no punitiva a los errores

41
ACCIONES PARA MEDIR LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Realizar anualmente, usando cuestionario

Se realizara en una plataforma informática

Es una medición anónima

Participa personal medico y de enfermería de todo los turnos y que están

en contacto directo con el paciente

Los resultados de la medición deberán utilizarse para establecer las acciones

de mejora par las dimensiones, con mayor numero de resultados negativos.

Los resultados se presentaran al cuerpo directivo y al personal operativo en una

sesión general para identificar áreas de oportunidad

42
Objetivo

Medir la cultura de seguridad

del paciente en el ámbito
hospitalario y ambulatorio, con
el propósito de favorecer la
toma de decisiones para
establecer acciones de mejora
continua del clima de
seguridad en los hospitales del
Sistema Nacional de Salud.

43
El análisis de este proceso será como punto de partida para la
creación y sostenimiento de la cultura en la atención, con
elementos que incluyan liderazgo, medición de la cultura,
trabajo en equipo y sistematización en la identificación y
mitigación de los riesgos asociados a la atención.

44
Conclusiones

Trabajemos con el horizonte puesto en cuidados cada vez más seguros para
los pacientes, los profesionales, y las Instituciones….en esta tarea cada uno
de nosotros, desde su función, debe ser protagonista del cambio.

45
 EJP. Cecilia Peña Arballo
Rosa Yadira Alarcon Loredo

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