JOURNAL READING

Accuracy of abdominal ultrasound for the diagnosis of

small bowel obstruction in the emergency department

Dini Atika Azmi J510185099

Pembimbing :
Dr. Saut Idoan Sijabat, Sp.B.
Identitas Jurnal

Judul Jurnal : Accuracy of abdominal ultrasound for the diagnosis of

small bowel obstruction in the emergency department

Pengarang : Sarah E. Frasure1, Amy F. Hildreth2, Raghu Seethala3, Heidi

H. Kimberly3

Tahun Terbit : 2018

Publisher : World Journal of Emergency Medicine

 PENDAHULUAN
Banyak pasien datang ke IGD dengan gejala yang berkaitan dengan obstruksi usus halus/ small bowel
obstructions (SBO).

CT scan dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis sebelum masuk ke rumah sakit.

CT scan adalah gold standard saat ini untuk diagnosis SBO. [1,2]

Tinjauan sistematis terbaru dan meta-analisis oleh Gottlieb et al [3,4] telah meneliti penggunaan ultrasound
untuk mendiagnosis SBO, sebuah konsep yang menarik, karena ultrasound dapat dilakukan di tempat tidur, tidak
memancarkan radiasi pengion, dan sangat membantu dengan pengaturan sumber daya yang rendah.

Penggunaan ultrasound untuk mendiagnosis SBO secara akurat di IGD berpotensi mengurangi lama rawat inap
pasien di IGD, mengurangi biaya perawatan dengan membatasi penggunaan CT scan, dan mengurangi paparan
pasien terhadap radiasi pengion.

Secara teoritis, jika cepat, USG noninvasif dapat secara akurat mengidentifikasi SBO dengan akurasi yang mirip
dengan CT scan, pasien yang stabil dapat segera dirawat di rumah sakit, dan menyingkirkan kebutuhan CT scan
di IGD.
TUJUAN PENELITIAN

Untuk mengevaluasi keakuratan USG point-of-care

dibandingkan dengan CT scan abdomen dalam
penilaian pasien oleh berbagai penyedia (termasuk
dokter, petugas ultrasound, residen, dan asisten
dokter) dengan dugaan obstruksi usus halus di IGD.
METODE
Subjek dan Protokol Penelitian
• Studi retrospektif, studi kohort single-centre di pusat akademik perawatan tersier besar
dengan > 65.000 kunjungan pasien pertahun.
• IGD tergabung dengan program residensi emergency medicine.
• IGD juga berasosiasi dengan institusi kanker besar dengan 230.000 kunjungan rawat jalan
per tahun.
• Banyak pasien IGD kami memiliki keganasan aktif yang merupakan faktor risiko untuk
SBO.
• Semua gambar USG point-of-care yang diperoleh di IGD ditinjau setiap minggu dan
disimpan dalam database yang aman oleh anggota divisi USG darurat.
• Kami menggunakan database ini untuk mencari semua pasien yang menjalani USG
abdominal di IGD antara September 2015 dan September 2016 untuk dugaan obstruksi
usus halus.
Protokol ultrasound

Residen, asisten dokter, dan petugas ultrasound diajari cara melakukan ultrasound di
tempat perawatan untuk mengevaluasi patologi abdominal akut.

Protokol pemindaian standar kami untuk menilai SBO sebagai berikut:

• Keempat kuadran abdomen dipindai menggunakan curvilinear transduser pada

kedalaman pencitraan 12-18 cm.
• Klip video peristaltik dan gambar foto dengan pengukuran usus yang tepat di keempat
kuadran disimpan.

Penyedia layanan kami dianjurkan untuk melakukan USG pada pasien yang dicurigai
diagnosis obstruksi, namun, penggunaan USG adalah sesuai dengan kebijakan penyedia.
Kriteria ultrasonografi untuk obstruksi usus halus pada USG:

• Dilatasi usus berisi cairan (> 2,5 cm)

• Peristaltik abnormal
Computed tomography
• CT abdomen/panggul dari kunjungan IGD yang sama ditinjau
• CT scan dibaca dengan mendatangkan ahli radiologi dan
dianggap positif jika dibaca sebagai SBO, SBO parsial, atau
SBO awal.
• Pasien dikeluarkan dari tinjauan grafik jika mereka datang ke
IGD dari fasilitas lain dengan CT scan yang sudah
mengkonfirmasi diagnosis obstruksi usus halus.
Tinjauan grafik medis:
• Mencatat penyedia yang melakukan penelitian (asisten dokter, residen,
petugas/ahli ultrasound)
• Menginterpretasi penelitiannya
• Mendokumentasikan karakter demografi pasien termasuk usia, jenis kelamin,
riwayat SBO sebelumnya, operasi abdomen dalam dua minggu sebelum ke
IGD, keganasan aktif, jenis keganasan, hasil CT scan abdomen / panggul, dan
apakah pasien dikelola secara konservatif atau menjalani operasi selama rawat
inap.
• Tinjauan grafik dilakukan oleh SF.
• Studi ini disetujui oleh Institutional Review Board (IRB) rumah sakit dengan
mengabaikan informed consent.
Analisis Data
• Demografi dikarakterisasi menggunakan statistik deskriptif.
• Variabel kontinu dilaporkan sebagai median dengan rentang interkuartil.
• Variabel dikotomus dilaporkan sebagai frekuensi dan persentase.
• Rasio sensitivitas, spesifisitas, positif, dan kemungkinan negatif dihitung
menggunakan diagnosis CT scan sebagai standar emas.
• Sesuai dengan rekomendasi kelompok kemudi Standards for Reporting of
Diagnostic Accuracy (STARD), interval kepercayaan 95% dihitung untuk ukuran
akurasi diagnostik. [8,9]
• Data dianalisis menggunakan Stata SE, versi 14.2 (StataCorp, Texas, USA 2015).
HASIL

• Tabel 1 menunjukkan karakteristik awal dari 64 pasien yang memiliki USG

abdominal di IGD untuk menilai SBO. Usia rata-rata adalah 58,8 tahun dan
34,4% dari pasien kami adalah laki-laki. Setengah dari pasien kami memiliki
SBO sebelumnya dan 62,5% dari semua subjek memiliki riwayat keganasan
aktif. 55 dari 64 pasien menjalani pencitraan CT scan, sembilan pasien yang
tidak menjalani pencitraan CT scan dikeluarkan dari analisis primer. Selain
itu, 8 pasien memiliki temuan USG tidak pasti, dan dikeluarkan dari analisis
primer. Scan tidak pasti biasanya menunjukkan loop melebar atau
peristaltik abnormal tetapi tidak keduanya. Dari 8 pemindaian tidak pasti,
satu ditemukan memiliki SBO pada CT dan tujuh tidak. Tiga puluh dua
(50%) pasien memiliki penyumbatan usus kecil yang diidentifikasi pada
pencitraan CT dan 28 (88%) dirawat secara konservatif sementara 4 (12%)
pasien dibawa ke ruang operasi.
 HASIL
Tabel 1. Karakteristik Dasar
Demografi Semua subjek (n=64)
Usia (tahun) 62.5 (44.5–73.0)
Laki-laki 22 (34.4)
Riwayat kanker sebelumnya 40 (62.5)
Operasi abdomen dalam 2 minggu sebelum ke IGD 7 (10.9)
Riwayat operasi abdomen 55 (85.9)
Riwayat SBO sebelumnya 32 (50.0)
• Usia rata-rata adalah 58,8 tahun
• 9 pasien yang tidak menjalani pencitraan CT scan dikeluarkan dari analisis primer.
• 8 pasien memiliki temuan USG tidak pasti, dan dikeluarkan dari analisis primer. Pemindaian tidak
pasti menunjukkan loop melebar atau peristaltik abnormal tetapi tidak keduanya. Dari 8
pemindaian tidak pasti, 1 ditemukan memiliki SBO pada CT dan 7 tidak.
• 32 (50%) pasien memiliki penyumbatan usus kecil yang diidentifikasi pada pencitraan CT dan 28
(88%) dirawat secara konservatif sementara 4 (12%) pasien dibawa ke ruang operasi.
• Data kami menunjukkan sensitivitas 93,8% dan spesifisitas 93,3% dari
USG dibandingkan dengan pencitraan CT scan.
Tabel 2. Karakteristik hasil USG untuk SBO dibandingkan dengan T abdomen

Total TP TN FP FN Sensitivity Specificity LR+ LR-

(95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)
47 30 14 1 2 93.8% 93.3% 14.1 0.07
(79.2%–99.2%) (68.1%–99.8%) (2.11–93.6) (0.02–0.26)
Tabel 3. Diagnosis akhir pada pasien dengan CT negatif untuk SBO

Diagnosis n (%)
Abses intraabdomen 1 (4.6)
Enteritis/colitis 3 (13.6)
Increased tumor burden 5 (22.7)
Hydroureter/hydronephrosis 2 (9.1)
Diverticulitis 2 (9.1)
Mesenteric adenitis 1 (4.6)
Tubo-ovarian abscess 1 (4.6)
Cholecystitis 1 (4.6)
Constipation 1 (4.6)
Pancreatitis 1 (4.6)
No explanation 4 (18.2)
Tabel 4. Diagnosis akhir jika tidak dilakukan CT
Final diagnosis n (%)
Kanker 1 (11.1)
Konstipasi 1 (11.1)
Enteritis 1 (11.1)
Nausea/vomiting 3 (33.3)
SBO 3 (33.3)
Tabel 5. Karakteristik kinerja USG untuk SBO dibandingkan dengan gold standar CT abdomen dan
diagnosis akhir

Total TP TN FP FN Sensitivity Specificity LR+ LR-

(95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)

56 33 20 1 2 94.3% 95.2% 19.8 0.06

(80.8%–99.3%) (76.2%–99.9%) (2.9–134.0) (0.02–0.23)
 DISKUSI
Radiografi polos secara historis dipandang sebagai pilihan awal studi pencitraan pada pasien dengan
dugaan SBO.

Akhir-akhir ini, sensitivitas dan spesifisitas yang buruk dari foto polos untuk membuat diagnosis SBO
telah dipertanyakan penggunaannya sebagai alat lini pertama di IGD pada pasien yang diduga SBO. [10,11]

Untuk menilai kegunaan modalitas pencitraan yang berbeda untuk mendiagnosis SBO, Jang et al [4]
mendata 76 pasien IGD yang diduga memiliki obstruksi usus halus berdasarkan gejala. Semua pasien
menjalani pencitraan foto polos, USG point-of-care, dan pencitraan CT scan di IGD.

Temuan sonografi menunjukkan bahwa SBO digambarkan sebagai dilatasi usus 2,5 cm yang berisi cairan
atau menurun/tidak ada peristaltik usus.

Sementara foto polos abdomen menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 46,2% dan
66,7%, USG point-of-care menunjukkan sensitivitas 93,9% dan spesifisitas 81,4% untuk SBO
dibandingkan CT.
Pada tahun 2017 Gottlieb et al. [12] menerbitkan tinjauan sistemik dan meta-analisis
penggunaan USG untuk mengevaluasi SBO. Mereka mengidentifikasi 11 studi dengan 1.178
pasien – penyedia mereka yang melakukan USG termasuk dokter emergensi, ahli bedah,
dan ahli radiologi. Dalam tinjauan sistematis ini, ultrasonografi ditemukan 92,4% sensitif
dan 96,6% spesifik untuk SBO.
Dalam penelitian kami hanya dokter di departemen gawat darurat (asisten dokter, residen,
petugas dan ahli USG darurat) melakukan USG point-of-care.  studi pertama yang
menyertakan asisten dokter sebagai operator ultrasound di IGD.

Data kami menunjukkan sensitivitas 93,8% dan spesifisitas 93,3% bila dibandingkan dengan
CT abdomen, dan sensitivitas 94,3% dan spesifisitas 95,2% menggunakan titik akhir
gabungan CT abdomen dan diagnosis akhir.

menunjukkan bahwa USG dapat memainkan peran penting dalam mengidentifikasi

gangguan usus halus pada pasien IGD.
Ultrasound point-of-care
+ -
dapat dilakukan di samping tempat tidur oleh
penyedia dalam beberapa menit setelah
bertemu dengan pasien Ultrasound terbatas
dalam kemampuannya
dapat mengidentifikasi banyak penyebab nyeri untuk mendeteksi titik
perut lainnya (batu empedu, aneurisma aorta transisi dari obstruksi
perut, radang usus buntu, hidronefrosis sugestif usus dan karena itu
dari batu ginjal, atau cairan bebas mungkin tidak
intraabdominal) memadai untuk
perencanaan operasi.
mudah diakses di pengaturan sumber daya
rendah
Dalam ulasan grafik retrospektif sebelumnya, kami memeriksa 370 grafik
pasien yang telah dirawat di rumah sakit kami dengan diagnosis SBO selama
periode dua tahun. [5]

Pasien dengan riwayat SBO lebih kecil kemungkinannya untuk menjalani

intervensi operasi (20,3% [42/207]) dibandingkan dengan mereka yang tidak
memiliki SBO sebelumnya (35,2% [57/162]).

Pengerjaan darah yang tidak normal (leukositosis dan asam laktat) tidak
memprediksi pasien mana yang membutuhkan operasi.
Dalam penelitian kami saat ini, kami juga mengevaluasi berapa banyak pasien yang
memiliki riwayat operasi abdominal, keganasan, dan / atau SBO sebelumnya.

Dari 32 SBO yang diidentifikasi pada pencitraan CT, 28 (88%) dirawat secara konservatif dan
4 (12%) pasien dibawa ke ruang operasi.

Pencitraan CT di IGD akan dicadangkan untuk pasien yang muncul toksik, mereka yang
tidak memiliki riwayat SBO, dan pasien yang USG perawatannya tidak terdiagnosis.
Penelitian prospektif lebih lanjut berpotensi untuk dibenarkan dan dapat membantu untuk
membuat aturan keputusan klinis menggabungkan karakteristik pasien dengan USG di
samping tempat tidur.
 KETERBATASAN
• Ukuran sampel populasi penelitian kecil
• Data diperoleh melalui tinjauan grafik retrospektif dengan kohort pusat tunggal.
• Penyedia (asisten dokter, residen emergency medicine, petugas dan ahli ultrasound)
memiliki tingkat pengalaman yang bervariasi dengan ultrasonografi abdomen.
• 8/64 (13%) dari ultrasound yang dilakukan dianggap “tidak pasti” oleh penyedia
berkinerja.
• Ketergantungan operator adalah batasan USG untuk SBO.
• Sebagian besar pasien yang didiagnosis dengan SBO di IGD kami memiliki kanker aktif.
Populasi pasien kami, oleh karena itu, tidak harus digeneralisasikan ke departemen
darurat lainnya.
• Tidak setiap pasien di IGD yang dicurigai SBO menerima USG point-of-care abdomen
sebelum pencitraan CT dan ini mungkin telah menimbulkan bias seleksi. Kombinasi
faktor termasuk ketajaman pasien, penyedia, minat penyedia individu dalam
penggunaan ultrasound, dan volume IGD, sering menentukan pasien mana yang
menjalani pencitraan ultrasound titik perawatan.
KESIMPULAN

Hasil kami membandingkan dengan temuan sebelumnya yang

serupa, menunjukkan bahwa USG dapat memainkan peran penting
dalam identifikasi SBO pada pasien IGD
Terimakasih