CASE REPORT

Disusunoleh :
Rosy Syajarotudduroh
J510185125

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
Status Pasien

Identitas Pasien

 Nama Pasien : Ny. M

 Umur : 41 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Jl. Subokastowo 28B Ponorogo
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Tanggal masuk RS : 18 Maret 2019
 Tanggal pemeriksaan : 18 Maret 2019
Anamnesis

Keluhan Utama
• mengeluh terdapat benjolan pada payudara
sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien diantar oleh keluarganya datang ke
poli RSUD Dr. Hardjono Ponorogo, mengeluh
terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri
sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Pasien
mengeluh benjolan ketika di pegang terasa
nyeri, nyerinya sifatnya yang hilang timbul.
Pasien merasakan nyeri yang dominan pada
payudara sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien masih mengalami menstruasi dan disaat menstruasi

pasien merasakan sakit pada payudaranya dan menghilang
disaat menstruasi selesai. Pasien memiliki riwayat
menstruasi yang teratur. Pasien sudah menikah dan
mempunyai 2 orang anak. Pasien melahirkan anak
pertamanya pada usia 19 tahun dan pasien juga menyusui
ke-2 anaknya ± 2 tahun. Menstruasi pertama pasien pada
usia 13 tahun. Pasien tidak mengikuti program KB dan
telah memiliki 2 orang anak, dan memiliki riwayat
menyusui dengan baik. Dari putting payudara tidak ada
keluar cairan. Pasien tidak mengeluhkan sakit pada
daerah ketiak. Pasien tidak mengeluhkan badannya terasa
panas dan pasien tidak mengalami penurunan nafsu
makan. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Anamnesis Sistem

 Sistem Cerebrospinal : Pusing (-) demam (-)

 Sistem Respirasi : Batuk (-) Sesak (-)
 Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-)
 Sistem Digestivus : Mual (-) Muntah (-)
 Sistem Urogenital : BAK lancar (+), nyeri
berkemih (-)
 Sistem Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), Nyeri sendi (-),

 Sistem Integumen : Akral hangat

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat alergi : disangkal

 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat serupa : disangkal

 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat jantung : disangkal
 Riwayat kanker : disangkal
 Keadaan Umum
 Baik
 Kesadaran
 Compos Mentis
 E4 V5 M6
 Vital Sign
 Tekanan Darah 120/80 mmHg
 Nadi 88 x/menit reguler
 RR 18 x/menit
 Suhu 36,70 C
 SPO2 99%
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
 Kepala : Normocephal
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-)
 Telinga : normotia
 Hidung : bentuk simetris, sekret (-)
 Mulut : bibir pucat (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Kulit : pucat (-)
Paru-paru
Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : fremitus sama antara kanan dan kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung
 Inspeksi : ictus cordis terlihat (-)
 Palpasi : ictus cordis teraba (+) ICS V line midclavicula Sinistra
 Perkusi :batas kanan atas di linea parasternalis dextra SIC 2
batas kanan bawah di linea parasternalis dextra SIC 4
batas kiri atas di line parasternalis sinistra SIC 2
batas kiri bawah di linea midclavicula sinistra SIC 5
 Auskultasi: BJ I&II murni reguler
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal, metalic sound (-)
Perkusi : timpani (+), hepar pekak(+), undulasi(-),
pekak beralih (-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler(-),
terdapat pembesaran Hepar dan teraba massa pada
regio umbilical
Ekstremitas
Ekstremitas superior : deformitas (-), oedem (-) akral hangat
(+/+), CRT<2” (+/+)
Ekstremitas inferior : deformitas (-), oedem (-) akral hangat
(+/+), CRT<2” (+/+)
Status lokalis

Mammae Sinistra
 Inspeksi : tidak tampak benjolan pada mammae sinistra,
retraksi papil (-) kemerahan (-), luka (-), darah (-),
nanah (-), peau de orange (-), niple discharge (-)
 Palpasi : teraba massa regio mammae sinistra , bentuk
bulat ukuran 2,8X2,8 cm, konsistensi kenyal, nyeri
tekan (+), permukaan licin, batas tegas, nipple
discharge (-), mobile
Axilla Sinistra
 Palpasi : tidak teraba massa.
Parameter Hasil Nilai rujukan
Darah lengkap
Haemoglobin 14,6 12,0 – 16,0
Lekosit 7600 4000 – 10000
Hematokrit 45,0 37,0 – 47,0
Trombosit 338000 150000-450000
Eritrosit 5,12 3,80 – 5,20
Index eritrosit
MCV 87,9 75,0 – 100,0
MCH 28,5 26,0 – 34,0
MCHC 32,4 32,0 – 36,0
RDW-CV 11,8 11,0 – 16,0
MPV 6,2 8,0 – 11,0
PDW 16,6 0,1- 99,9
Hitung jenis (diff)
Limfosit 22,1 15,0 – 40,0
Monosit 6,8 2,0 – 8,0
Granulosit 63,7 50,0 – 70,0
•Kimia Klinik

Nama Test Hasil Nilai Rujukan

Glukosa sewaktu 119 10-180
Ureum 19,00 10-50
Creatini 0,65 0,6-1,3

• Imunologi

HbSAg negatif negatif

HIV Non reaktif Non reaktif
Pemeriksaan USG

Kesimpulan :
Kista mamae
dextra diarah jam
8 ukuran 1x0,6 cm
dan 1x0,7 cm
Kista mamae
sinistra diarah jam
3 ukuran 2,8x2,8
cm
 ASSESMENT / DIAGNOSIS KERJA
 Diagnosis kerja : Kista Mammae Bilateral
 Diagnosis Banding : Fibroadenoma Mammae, Ca
Mammae
 Abnormalitas Assesment Planning Planning Terapi
Diagnosis
Teraba benjolan dipayudara Kista Mammae USG mammae • Infus RL 20 tpm
kiri,Nyeri (+). Pada puting • Inj. Ceftriaxon 2x1
region dextra Darah Lengkap
terdapat luka, darah (-), • Inj. Ketorolac 3x1
peau de orange (-), nipple et sinistra • Inj. Ranitidin 2x1
discharge (-). • Pro Exisi Kista
Status lokalis Mamae
Mammae Dextra
I :tidak tampak benjolan
pada mammae sinistra,)
kemerahan (-), luka (-),  
darah keluar (-).
P : teraba massa regio
mammae sinistra , bentuk
bulat ukuran 2,8x2,8 cm,
konsistensi kenyal, nyeri
tekan (+), permukaan licin,
batas tegas, mobile.
 
 •FOLLOW UP

FOLLOW UP
Terimakasih 