ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR.

I
DENGAN DIAGNOSA MEDIS NEFROTIK SINDROM
DI RUANG HIGH CARE UNIT (HCU) WIJAYA KUSUMA
RSUP DR. SOEDONO KOTA MADIUN

Oleh : Kelompok 9
 Pengkajian
Tanggal pengkajian : 25 Maret 2019 No. Reg :6-70-57-00
jam pengkajian : 12.00 Tanggal MRS: 23 Maret 2019

A. IDENTITAS PASIEN
NAMA :Sdr. I
NO REG :6-70-57-00
UMUR :19 Tahun
JENIS KELAMIN :Laki-laki
SUKU :Jawa
AGAMA :Islam
PENDIDIKAN :SMP
ALAMAT :Magetan
 Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama:
Saat MRS : pasien mengatakan datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas
Saat Pengkajian : pasien mengatakan masih sesak
b. Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 16 Maret 2019 klien di bawa ke UGD Dr.
Sayyidiman Magetan karena keluhan seluruh tubuh terasa panas , sesak, lemas, dan batuk. Di
Magetan pasien dilakukan tindakan injeksi ceftriaxone, levoxacin, lasix, metyl pregnisolon,
alupurinol, serta di lakukan tindakan foto thorax AP dan USG abdomen. Setelah satu minggu
di rawat tidak ada perubahan kemudian pada tanggal tanggal 23 Maret 2019 pasien di rujuk
ke RSUP Dr. Soedono Kota Madiun. Masuk di UGD pada jam 16.30 dan di rawat di Ruang HCU
Wijaya Kusuma pada pukul 17.30 karena sesak dan membutuhkan observasi. Saat pengkajian
pada tanggal 25 Maret 2019 pukul 10.00 pasien masih mengeluh sesak, badan terasa panas,
lemas dan mual. Dari hasil pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak lemah, GCS 456,
odem di ekstremitas atas dan bawah, TTV : TD : 128/80 mmHg, N: 96x/mnt, S: 37,1oC, RR:
26x/mnt, SpO2: 99%
c. Riwayat penyakit dahulu:
Keluarga pasien mengatakan 3 tahun yang lalu pasien juga menderita sakit dengan keluhan
lemas dan sesak nafas, namun tidak sampai di rawat di Rumah sakit dan hanya berobat ke
dokter praktik. Pasien juga mengatakan bahwa pasien sejak berusia 12 tahun sering
mengkonsumsi minuman suplemen, waktu sembuh dari sakit 3 tahun lalu pasien juga
mengkonsumsi minuman suplemen kembali. Pasien mengatakan jika tidak mengkonsumsi
minuman suplemen, maka badannya terasa lemas dan keluarga juga mengatakan bahwa
dahulu pasien juga mengkonsumsi minuman keras / minuman beralkohol serta merokok.
d. Riwayat kesehatan keluarga:
Keluarga pasien mengatakan kakek pasien juga mengalami penyakit ginjal. Namun keluarga
tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi
genogram
 Pengkajian Review Of System
a. Keadaan umum : lemah, Kesadaran :
composmentis, GCS : 4-5-6
b.TTV :
TD :128/80 mm/Hg
N :96 x/menit
S :371 0C
RR :26 x/menit
SpO2: 99%
B1 (Breath)
• Pergerakan dada simetris
• Terdapat otot bantu pernafasan intercosta
• Terdapat suara nafas ronkhi

• Terdapat alat bantu nafas berupa oksigen masker 8 lpm

• Pernafasan cuping hidung

B2 (Blood)
• suara jantung s1, s2 tunggal
• tidak terdapat suara jantung tambahan seperti murmur dan gallop
• irama jantung regular
• Odema :
• + +
• + +
• CRT 3 detik
• ictus cordis teraba di ICS 4,5 midclavicula kiri
• perdarahan : tidak ada
B3 (Brain)
• tingkat kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-6
• reaksi pupil isokor, d : 1 mm
• Reflek fisiologis :
– Bisep ka (+) ki (+)
– Trisep ka (+) ki (+)
– Achiles ka (+) ki (+)
– Patella ka (+) ki (+)
• Reflek patologis
• Babinski ka (-) ki (-)
• Chaddock ka (-) ki (-)
• Open him ka (-) ki (-)
• Gordon ka (-) ki (-)
• Gonda ka (-) ki (-)
• Nervus Kranial
• Tidak dapat terkaji klien sesak

B4 (Bladder)
• urin : 1200 cc/24 jam
• warna urin : kuning, bau khas urin
• Balance cairan :
• input = output + IWL (IWL = (15x BB)/24 jam)
• (minum : 700) + (infuse : 1000) = (urin : 1200) + (IWL : 885)
• 1700 = 2085
• < 385
• pasien terpasang kateter sejak tanggal 23 Maret 2019
• pasien tidak mengalami kesulitan BAK
B5 (Bowel)
• Mukosa bibir kering
• lidah tampak kotor
• keadaan gigi lengkap
• pasien tidak mengalami nyeri telan
• Peristaltik usus : 6x/menit
• diit sebelum MRS : pasien makan 3x sehari , nasi , lauk tahu tempe dan sayur
• diit saat MRS : RLRK habis ¼ porsi
• pasien mengeluh mual
• pasien tidak mengalami muntah
• pasien tidak mengalami hematomesis
• pasien tidak mengalami melena
• pasien tidak terpasang NGT
• pasien tidak mengalami diare
• pasien tidak mengalami konstipasi

• B6 (Bone)
• turgor kulit baik
• pasien tidak mengalami perdarahan kulit
• tidak terdapat ikterus
• akral teraba hangat
• pergerakan sendi bebas
• tidak terdapat fraktur
• tidak terdapat luka
• kekatan otot
• 5 5
• 4 4
• aktivitas dan kemampuan perawatan diri : di bantu keluarga dan perawat
•
Pemeriksaan penunjang (Hasil Lab tgl 18 Maret 2019)
 Pemeriksaan Penunjang (Hasil Lab tgl 23 Maret 2019)
Jenis pemeriksaan Hasil satuan Nilai acuan
Hematologi
Darah lengkap / CBC
Hemoglobin 12,6 g/dl 13,4- 17,7
Hitung leukosit 36,60 103/uL 4.3- 10,3
Trombosit 353 103/uL 142 -424
Hematokrit 39,4 % 40-47
Eritrosit 4,51 10/uL 4.0 – 5,5
MCV 87,4 FL 80 – 93
MCH 28,1 Pg 27 – 31
MCHC 32,1 g/dl 32 – 36
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 0,1 % 0–3
Basofil 0.1 % 0–1
Neutrofil 96,2 % 50 – 62
Limfosit 1,7 % 25 – 40
Monosit 1,8 % 3–7
Kimia klinik
SGOT 38 u/l 8 -31
SGPT 21 u/l 6 – 40
BUN 73,8 Mg/dl 10 – 20
Creatinin 2,84 Mg/dl 0,6 – 1,1
Gula darah sewaktu 120 Mg/dl <140
 Pemeriksaan Penunjang
• Hasil foto thoraks AP pada tanggal 22 Maret 2019
kesimpulan :
pneumonia di sertai abses formation
efusi pleura dextra

• Hasil USG pada tanggal 22 Maret 2019

hepato splenomegali
acites
 Terapi
• Infuse PZ 500 cc 20tpm
• Injeksi meropenem 1 gram 3x1 iv (untuk
menangani penyebaran infeksi bakteri)
• Injeksi furosemid 20 mg 3x2 iv (mengatasi
odem)
• Injeksi ofloxacin 400 mg 1x1 iv (mengatasi
infeksi pada paru/pneumonia)
• Terpasang oksigen masker 8 lpm
 Analisa Data
Tanggal/Jam Kelompok Data Masalah/Problem Penyebab/Etiologi

25 Maret 2019 Ds : pasien mnegatakan sesak Pola nafas tidak efektif Gangguan sekresi protein
10.00 Do :
- keadaan umum : lemah, hipoalbumin
lemas dan sesak
- GCS : 4- 5- 6 penurunan tekanan osmotic

- terpasang alat bantu plasma

nafas masker oksigen

nasal 8 lpm cairan intravaskuler berpindah

- ttv : TD 128/80 mmHg ke intersisiel

N : 96x/menit
odema pulmo
RR : 26x/menit
Spo2 : 99%
penumpukan cairan di rongga
- suara nafas tambahan
pleura
ronkhi di region kanan
bawah
ekspansi paru menurun
- foto thorax : efusi pleura
dextra dan pneumonia
sesak nafas

Gangguan pola nafas

Tanggal/Jam Kelompok Data Masalah/Problem Penyebab/Etiologi

25 Maret 2019 Ds : pasien mengatakan sesak Kelebihan volume cairan Gangguan permeabilitas glomerulus

10.00 Do :
Protein terfiltrasi bersama dengan urin
- Odem
+ + Hilangnya protein plasma

+ +
Hipoalbuminurea
- turgor kulit baik
- ttv : TD : 128/80mmHg Penurunan osmotik plasma

N : 96x/menit
Cairan intravaskuler berpindah ke intersisial
S : 37,1 0C

RR : 26x/menit Penurunan volme intravaskuler

- Balance cairan :
Hipovolemia
input = output + IWL
700 + 1000= 1200 + 885 = 1700 Sekresi renin

= 2085
Peningkatan renin angiostensin
< 385
- albumin : 1,2 gr/dl Pelepasan ADH dan peningkatan aldesteron

- BUN : 68,0 mg/dl

Reabsorbsi Na dan air
- serum kreatinin :1,75 mg/dl
- foto thorax : efusi pleura Penurunan produksi urin dan peningkatan
volume plasma
dextra, pneumonia
Odema

Kelebihan volume cairan

 Diagnosa Keperawatan
Tgl/Jam No Diagnosa Keperawatan Ttd

25 Maret 2019 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penumpukan cairan di

10.00 paru

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan hipoalbumineria

 Rencana Asuhan Keperawatan
No. DiagnosaKeperawatan Tujuan/KriteriaHasil Intervensi

1 Ketidakefektifan pola nafas NOC : NIC :

berhubungan dengan Respiratory Status :Ventilation 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
penumpukan cairan di paru Airway ventilasi
Patence 2. Observasi suara tambahan
Vital Sign Status 3. Monitor respirasi dan status O2
Kriteria Hasil : 4. Observasi adanya secret,lakukan fisioterapi
1. Suara nafas bersih dada dan batuk efektif
2. Tidak ada suara nafas tambahan 5. Atur alat oksigenasi
3. Tidak ada pernafasan cuping hidung 6. Monitor aliran oksigen
4. Tidak ada otot bantu pernafasan 7. Kolaborasi tindakan nebulizer
5. Menunjukkan jalan nafas yang paten
6. Tidak ada sianosis
7. Tanda-tanda vital dalam rentang
normal.
 Lanjutan
No. DiagnosaKeperawatan Tujuan/KriteriaHasil Intervensi

2 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

berhubungan dengan Electrolit and acid base balance 1. Monitor vital sign
hipoalbumineria Fluid balance 2. Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan
Hydration 3. Observasi lokasi edema
Kriteria Hasil : 4. Peratahankan catatan intake dan output
1. Terbebas dari odema, efusi, yang akurat
anaskara 5. Ajarkan pembatasan cairan dan tanda
2. Terbebas dari kelelahan, kelebihan cairan
kecemasan atau bingung 6. Pertahankan urin kateter sesuai indikasi
3. Bunyi napas bersih tidak ada 7. Batasi masukan cairan
dyspnea 8. Kolaborasi pemberian obat diuretic
4. Terbebas dari distensi vena 9. Kolaborasi pemberian albumin
jugularis 10. Kolaborasi dengan gizi tentang diet
5. Menjelaskan indicator kelebihan
cairan
 Catatan Tindakan
No.
Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD
Dx.
25 Maret 2019 - Pasien terlihat lebih rileks
10.00 Memposisikan pasien semi - Terdapat suara tambahan ronkhi
fowler - Respirasi : 28 x/menit
1 13.00 Mengkaji suara nafas - Pola nafas regular, terpasang O2 masker 8 liter/menit
20.30 Memonitor respirasi dan - Pasien tampak tenang RR 28x/mnt
status O2
22.00 Memonitor pola nafas
24.00 Injeksi furosemide
2 26 Maret 2019 - TD : 119/81 mmHg RR : 21 x/menit
11.00 Memonitor vital sign N : 97 x/menit SPO2 : 97%
13.30 Mengkaji lokasi odema S : 36º C
15.00 menginjeksi IV Furosemid
- Odema pada ekstremitas + +
3x1mg
22.00 Menghitung balance cairan + +
- Pasien tampak tenang RR : 28x/mnt
- intake = Output + IWL
700+1000 = 1000+885
1700 = 1885
< 185
 Lanjutan
No.
Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD
Dx.
1 27 Maret 2019 Pasien terlihat lebih rileks
12.00 Memposisikan pasien semi fowler Inspeksi : gerakan dada simetris, terdapat
15.30 Melakukan pemeriksaan fisik thorax pergerakan inter costa, tidak ada luka
22.00 Memonitor satu rasi dan respirasi Palpasi : vocal fremitus :getaran pada dada kanan
23.25 Memonitor pola nafas lebih terasa daripada yang kiri, tidak ada massa
Perkusi : sonor pada dada sebelah kiri, pekak
pada dada kanan
Auskultasi : terdapat ronkhi pada paru kanan
bawah
Respirasi : 26 x/menit, SPO2 : 97%
Terpasang alat bantu nafas masker oksigen 8 lpm
2 28 Maret 2019 Memonitor catatan intake dan output Intake = Output + IWL
Memonitor vital sign 700+1000 = 800+885
13.00 Mengkaji lokasi odema 1700 = 1685
16.00 >15
17.00 TD : 120/80 mmHg RR : 19 x/menit
N : 96 x/menit SPO2 : 97%
S : 36,1º C
Odema : + +
+ +
Evaluasi
• Terima Kasih
No. Dx. Tanggal/Jam Perkembangan TTD

1 25 Maret 2019 S : Klien mengeluh sesak nafas

O:
- Terdapat suara nafas tambahan ronkhi
- Terdapat otot bantu nafas intercosta
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Terpasang oksigen masker 8 lpm
- TTV : TD : 120/80 mmHg RR : 26x/menit
N : 96 x/menit SPO2 : 96%
S : 36º C
A : Masalah ( pola nafas tidak efektif ) teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 3 dan 6

2 S : pasien mengeluh bengkak pada tangan dan kaki

O:
- Terdapat odema pada ekstremitas atas dan bawah
- Terdapat suara nafas tambahan ronhki
- Tidak ada distensi vena jugularis
- Pasien tampak lemah
- Pasien mengerti indicator kelebihan cairan
- Balance cairan : <385
A : masalah (kelebihan volume cairan) teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 6 dan 9
 No.
Tanggal/Jam Perkembangan TTD
Dx.
1 26 Maret 2019 S : Klien mengeluh sesak nafas
O:
- Terdapat suara nafas tambahan ronkhi
- Terdapat otot bantu nafas intercosta
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Terpasang oksigen nasal 3 lpm
- TTV : TD : 110/80 mmHg RR : 24x/menit
N : 85 x/menit SPO2 : 96%
S : 36,4º C
A : Masalah ( pola nafas tidak efektif ) teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 3 dan 6

2 S : pasien mengeluh bengkak pada tangan dan kaki

O:
- Terdapat odema pada ekstremitas atas dan bawah
- Terdapat suara nafas tambahan ronhki
- Tidak ada distensi vena jugularis
- Pasien tampak lemah
- Pasien mengerti indicator kelebihan cairan
- Balance cairan : <185
A : masalah (kelebihan volume cairan) teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 6 dan 9
 No.
Tanggal/Jam Perkembangan TTD
Dx.
1 27 Maret 2019 S : Klien mengatakan sesak berkurang
O:
- Terdapat suara nafas tambahan ronkhi
- Tidak terdapat otot bantu nafas intercosta
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak terpasang alat bantu nafas
- TTV : TD : 109/85 mmHg RR : 22x/menit
N : 86 x/menit SPO2 : 96%
S : 36,7º C
A : Masalah ( pola nafas tidak efektif ) teratasi sebagian
P : Pasien pindah ke Ruang Wijaya Kusuma C

2 S : pasien mengeluh bengkak pada tangan dan kaki

O:
- Terdapat odema pada ekstremitas atas dan bawah
- Terdapat suara nafas tambahan ronhki
- Tidak ada distensi vena jugularis
- Pasien tampak lemah
- Pasien mengerti indicator kelebihan cairan
A : masalah (kelebihan volume cairan) teratasi sebagian
P : pasien pindah ke ruang Wijaya Kusuma C