MORNING REPORT

Oleh :
Dini Atika Azmi J510185099

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FK UMS – RSUD Dr. Harjono S. Ponorogo
2019
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. M
• Jenis kelamin : laki-laki
• Usia : 45 tahun
• Alamat : Kepatihan Ponorogo
• Pekerjaan : wiraswasta
• Agama : Islam
• Status pernikahan : Menikah
• Tanggal masuk RS : 2 April 2019
• Tanggal Pemeriksaan : 2 April 2019
ANAMNESIS
Keluhan Utama

• Pasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD RSUD DR Harjono Ponorogo pada tanggal 2 April 2019 dengan
keluhan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu. Pasien merasa nyeri dibagian perut kanan
bawah. Mual dan muntah disangkal. Pasien jugan menyangkal riwayat demam. Pasien
mengatakan BAB dan BAK seperti biasa. Keluhan demam disangkal oleh pasien. Pasien
mengaku seminggu yang lalu dirawat di RSUD DR Harjono dengan keluhan nyeri di ulu
hati. Pasien sudah memeriksakan dirinya di klinik dr. Bahrodin, pasien menjalani USG
dan mendapatkan obat anti nyeri.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat sakit serupa : diakui satu minggu yang lalu
• Riwayat operasi : disangkal
• Riwayat trauma : disangkal
• Riwayat tumor/ keganasan : disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat serupa : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat tumor/ keganasan : disangkal
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
• Keadaan umum : Sedang
• Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)
• Vital sign
• Tekanan Darah : 100/70 mmHg
• Nadi : 78x/menit, reguler
• Respirasi rate : 20x/menit, reguler
• Suhu : 36,7 o C
Pemeriksaan Fisik Sistem
Kepala:
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+)
• Hidung : rhinorea (-)
• Telinga : otorhea (-)
• Mulut : bibir sianosis (-), gusi berdarah (-)
Leher:
• Leher Simetris
• Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-) , peningkatan JVP (-)
Thoraks
• Paru :
• Inspeksi : simetris (+), ketinggalan gerak (-), jejas (-)
• Palpasi : fremitus N (+)
• Perkusi : sonor seluruh lapang paru (+)
• Auskultasi : suara dasar vesikuler normal (+/+), ronki (-/-),wheezing (-/-)
• Jantung :
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis teraba (+), ictus cordis kuat angkat (-)
• Perkusi : batas jantung tidak membesar, redup pada jantung (+)
• Auskultasi : S I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

• Inspeksi : distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-)

• Auskutasi : BU (+) normal, metalic Sound (-)
• Perkusi : Timpani, pekak hepar (+), undulasi (-), pekak beralih (-)
• Palpasi :
• Nyeri tekan mc burney (+),
• Rebound test (+),
• Rovsing sign (-)
• Blumberg sign (-)
• Hepatomegali (-)
• Splenomegali (-)
Ekstremitas :
• Atas : edema (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2 detik
(+/+).
• Bawah: edema (-/-), akral hangat (+/+),CRT < 2 detik (+/+).
Rectal Toucher
• Tonus Musculus Sfingter Ani (+) kuat,
• nyeri tekan (+) pada jam 11,
• mukosa licin,
• ampula recti tidak kolaps,
• STLD (-),
• feses (-)
Psoas sign (-)

Obturator sign (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
•Pemeriksaan Darah Lengkap (21/3/2019)
Parameter Hasil Nilai Normal
WBC 18,4 4.0-10.0
Lymphosit 6,6 11,0-49,0
Monosit 13,0 0,0-9,0
Neutrofil 79,2 42,0-85,0
Eosinofil 0,9 0,0-6,0
Basofil 0,3 0,0-2,0
RBC 5,04 4,4-5,9
HGB 14,7 13,2-17,3
HCT 44,2 36,0-56,0
MCV 87,7 80.0-100.0
MCH 29,2 27.0-34.0
MCHC 33,3 32.0-36.0
PLT 378 150-450
•Kimia Klinik (2/4/2019)
Nama Test Hasil Nilai Rujukan

Glukosa Sewaktu 66 30-180

Ureum 134,6 10-50
Creatinin 2,05 0,6-1,3
SGOT 45 1-37
SGPT 58 1-40

•Imunologi (2/4/2019)

HbSAg NEGATIF NEGATIF

HIV Non reaktif Non reaktif
USG
Assesmen
• Periappendikuler Infiltrat

Planning terapi
• Inf. PZ 20 tpm
• Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
• Inj. Metamizole 1gr/8 jam
• Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
• Konsul Sp.B pro appendektomi