LAPORAN KASUS

Pembimbing :
DR. M. ABDUL HAKAM, SP.PD

PENYUSUN :
MEGANANDA PRADANI C
 Identitas Pasien

 Nama pasien : Ny S
 Usia : 52 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Semarang
 Pekerjaan : Wiraswastan
 Ruang : Arjuna 1
 No. RM : 405782
 Tanggal Masuk: 25/01/2018
 Anamnesis

Keluhan Utama
Sesak napas
 Riwayat Penyakit Sekarang
 ± 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak napas.
Sesak napas terjadi terus menerus. Tidak ada
perubahan sesak napas oleh ativitas. Nyeri dada
disangkal. Keluhan lain adalah seminggu ini perut
pasien membesar dan buang air kecil seperti teh.
 Muntah darah, badan kuning, buang air besar
berwarna hitam disangkal. Gangguan mental sampai
penurunan kesadaran disangkal. Mimisan, gusi
berdarah, luka yang sulit berhenti darahnya
disangkal.
Keluhan lain adalah lemah anggota gerak kiri.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat liver (+) sejak 1 bulan

Riwayat asites (+) 1 bulan lalu
Riwayat penggunaan jarum suntik bergantian (-)
Riwayat kontak seksual dengan penderita hepatitis (-)
Riwayat mengonsumsi alkohol (-)
Riwayat penggunaan tato (-)
Riwayat dm (+) sejak 3 tahun lalu
 Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.

 Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien bekerja sebagai wiraswastawan, pasien pengguna BPJS.

 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum
◦ Keadaan Umum : tampak sakit sedang.
◦ Kesadaran : composmentis.

 Tanda-tanda Vital
 BP : 120/80 mmHg
 HR : 92x/menit
 RR : 22x/menit
 T : 36.6 C
Kepala : mesocephal
Mata : pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis (-
/-), sclera ikterus (-/-)
Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-),
discharge (-)
Mulut : sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-),
perdarahan gusi (-), stomatitis (-)
Tenggorokan: nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-
)
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
Pemeriksaan Fisik
 PF thorax – Paru-paru
INSPEKSI ANTERIOR
Statis RR : 24 x/min, Hemithoraks D=S, RR : 24 x/min, Hemithoraks D=S,
ICS Normal, Diameter AP < LL
Dinamik Hemitoraks D=S, pernafasan
abdominothorakal (-), retraksi
ICS (+), penggunaan otot bantu
napas (+)
PALPASI
Nyeri (-), stem fremitus D=S
PERKUSI Sonor (D), sonor (S)
AUSKULTASI Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan : -/-
POSTERIOR
ICS Normal, Diameter AP < LL
.
Hemitoraks D=S, pernafasan
abdominothorakal (-), retraksi ICS
(+), penggunaan otot bantu napas (+)
Nyeri (-), stem fremitus D=S
Sonor (D), sonor (S)
Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan : -/-
 PF Jantung
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V mid clavicularis sinistra
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II reguler
katup trikuspidal : SD I-II reguler
katup pulmonal : SD I-II reguler
katup mitral : SD I-II reguler
bising :-
HR : 92 x/menit
PF Abdomen

 Inspeksi
Tampak cembung, sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), massa (-),
pulsasi aorta (-).
 Auskultasi
Bising usus + normal (28x/menit)
Bising pembuluh darah (-)
 Perkusi
Hepar : batas kanan : 7 cm
batas kiri : 5 cm
Lien : area trobes (-)
 Palpasi
Nyeri tekan seluruh lapang abdomen (-)
Hepar : nodul (-), tepi tidak rata, sudut tumpul
Lien : schuffner 7
 Asites
Tes shifting dullnes : (+)
Tes undulasi : (+)

 Murphy sign
(-)
 Pemeriksaan Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ meningkat +/+ meningkat

Reflek Patologis -/- -/-

Kekuatan 5/4 5/4

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Nilai normal
Laboratorium
Hematologi
Hemoglobin 15.5 g/dl (L) 13,2 - 17,2g/dl
Hematocrit 42 % 40 – 52 %
Leucocyte 10200 ribu/uL 3.8 – 10,6 ribu u/L
Trombocyte 186000 ribu/Ul 150 – 400 ribu/Ul
Kimia klinik

Ureum 17,0 – 43,0

Creatinin 0,6 – 1,1
Natrium 135-147
Kalium 3.50-5.0
Calsium 1.12-1.32
Asam urat 2.4-7.4
Gula darah sewaktu 220 < 200
HBsAg Negatif
SGOT 0-50
 Data Abnormalitas
Anamnesis : Lab :
1. Sesak napas 1. Hiperglikemi
2. Perut membesar
3. Kencing seperti teh
4. Kelemahan anggota
gerak kiri
5. Riwayat asites
6. Riwayat liver
7. Riwayat dm

Pemeriksaan Fisik
1. Takipneu
2. Asites
3. Splenomegali
 Daftar Masalah

1. Asites
2. Diabetes Mellitus
3. Hemiparesis Sinistra Spastik
 Asites

Ass :
Jenis cairan asites, proses kronik hepar

IP Dx :
Pungsi diagnostik asites, USG

IP Tx :
Infus RL 10 tpm
Ursodeoxyholic Acid 2x1
Inj. Furosemid 2x1 amp
Parasintesis asites
IP Mx :
Asites, rr

IP Ex :
1. Menjelaskan mengenai asites
2. Diet rendah garam
 Diabetes Mellitus

Ass :
Evaluasi terapi

IP Dx :
HBA1C
IP Tx :
Gliclazid tab 80mg 1-0-0 a.c.
IPMx :
GDS
IpEx :
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai diabetes mellitus.
2. Rutin minum obat.
 Hemiparesis Sinistra Spastik

Ass :
SNH

IP Dx :
CT Scan kepala
IP Tx :
Inj. Mecobalamin 2x500mcg
IPMx :
Reflek fisiologis dan kekuatan
IpEx :
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai hemiparesis sisnistra spastik
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan penunjang
TERIMA
KASIH