LAPORAN KASUS

PEMBIMBING :
DR. M. ABDUL HAKAM, SP.PD
PENYUSUN :
MEGANANDA PRADANI C
 Identitas Pasien

Nama pasien : Ny K
Usia : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Ruang : Arjuna 2
No. RM : 422393
Tanggal Masuk : 18/ 01/ 2018
 Anamnesis

Keluhan Utama
Sesak napas
 Riwayat Penyakit Sekarang
± 7 hari SMRS pasien mengeluh demam. Demam dirasakan terus
menerus sepanjang hari. Keluhan yang menyertai adalah mual dan muntah.
Muntah 3x.
Keluhan lain yang menyertai adalah batuk. Sebenarnya batuk telah
dialami sejak lama (4 bulan). Batuk hilang timbul. Sebelumnya telah berobat ke
dokter dan telah diobati. Saat ini keluhan kambuh lagi dan dirasakan lebih berat
karena diikuti sesak napas. Pasien tinggal bersama anaknya. Pasien masih bisa
beraktivitas seperti biasa. Anak pasien yang di rumah adalah seorang perokok.
3 tahun lalu pasien pernah didiagnosis hipertensi oleh dokter dari
Klinik, pernah berobat namun hanya beberapa bulan kemudian berhenti sampai
saat ini. Akhir-akhir ini pasien sering merasa deg-degan.
Saat pasien beradaa di rumah sakit, sempat merasakan bab cair sebanyak
5x. Hal tersebut terjadi setelah pasien makan makanan yang dibawa oleh
pengunjung.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kontak penderita tb (-)

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat dislipidemi (-)
Riwayat merokok (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.

 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak bekerja, pasien pengguna BPJS.

 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum
◦ Keadaan Umum : tampak sakit sedang.
◦ Kesadaran : composmentis.
 Tanda-tanda Vital
BP : 110/80 mmHg
HR : 74 x/menit
RR : 26 x/menit
T : 37.6 C
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : mesocephal
Mata : pandangan kabur (-/-) konjungtiva anemis (-/-),
sclera ikterus (-/-)
Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-),
discharge (-)
Mulut : sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-),
perdarahan gusi (-), stomatitis (-)
Tenggorokan: nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-
)
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesaran KGB (-), nyeri tengkuk (-)
Pemeriksaan Fisik

 PF thorax – Paru-paru

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 26 x/min, Hemithoraks D=S, RR : 26 x/min, Hemithoraks D=S,
ICS Normal, Diameter AP < LL ICS Normal, Diameter AP < LL
.

Dinamik Hemitoraks D=S, pernafasan Hemitoraks D=S, pernafasan

abdominothorakal (-), retraksi abdominothorakal (-), retraksi ICS
ICS (-) (-)

PALPASI
Nyeri (-), stem fremitus D=S Nyeri (-), stem fremitus D=S

PERKUSI Sonor (D), sonor (S) Sonor (D), sonor (S)

AUSKULTASI Suara dasar : bronkial Suara dasar : bronkial
Suara tambahan : ronki basah Suara tambahan : ronki basah
halus halus
 PF Jantung
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS VI linea axillaris anterior
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II reguler
katup trikuspidal : SD I-II reguler
katup pulmonal : SD I-II reguler
katup mitral : SD I-II reguler
bising :-
HR : 92 x/menit
 Pemeriksaan abdomen
INSPEKSI
Tampak datar, sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-
), spider nevi (-)
AUSKULTASI
Peristaltik (+), bising pembuluh darah (-)
PERKUSI
Timpani, shifting dullness
(-), Pekak sisi (-)

Hepar : pekak(+), pembesaran

(-)

Lien : area trobe (+)

PALPASI
Superfisial : Dalam:
Massa (-)  Nyeri tekan (-), hepar lien ginjal tidak
teraba
 Pemeriksaan Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis + /+ +/+

Reflek Patologis -/- -/-

Kekuatan 5/5 5/5

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nilai normal

Hematologi
Hemoglobin 11.9 g/dl (L) 13,2 - 17,2g/dl
Hematocrit 29.40 40 – 52 %
Leucocyte 14300ribu/uL 3.8 – 10,6 ribu u/L
Trombocyte 24 ribu/Ul 150 – 400 ribu/Ul

Ureum 143.5 17,0 – 43,0

Creatinin 1.7 0,6 – 1,1
SGOT 55 0-50
SGPT 64 0-50
Natrium 137 135-147
Kalium 3.7 3,5-5

Calsium 1.29 1,12-1,32

Gula darah sewaktu 209 70-115

GD I 178 <=126
GD II 163 >= 200
Pemeriksaan Widal
S Thypi O : Negatif
S Thypi H : Negatif

Pemeriksaan Leptospira
Leptospira : Negatif
 X Foto Thoraks AP

Kesan :
Cor : kardiomegali (LVH).
Pulmo : bronkitis.
 EKG

 Irama: sinus
 Frekunsi : 100 x/ menit, reguler
 Axis : normoaxis
 Transisional zone : V3
 Gelombang P : P mitral - , P pulmonal –
 PR interval : 0,12 s
 Q patologis -
 QRS komplek :0, 08 s
 ST segmen : st elevasi -, st depresi -
 Gelombang T : tall T (-), t inverted (-)
 Gelombang U : -
 Kesan : normosinus rythm
 Data Abnormalitas
Anamnesis :
Lab : X foto thoraks
1. Demam 7 hari Hematologi Cor : cardiomegali
2. Mual 1. Leukositosis Pulmo : bronkitis
3. Muntah 2. Trombositopeni
4. Batuk 3. Azootemi
5. Sesak napas 4. SGOT dan SGPT
6. Paparan asap rokok dan meningkat
asap kompor
7. Bab cair 5x

Pemeriksaan Fisik
8. Hipertermi
9. Takipneu
10. Cardiomegali
11. Suara dasar bronkial, ronki
basah halus
 DAFTAR MASALAH
1. Bronkitis
2. CHF
3. DM
4. GEDS
 Bronkitis
Ass:
PPOK
IP Dx :
Spirometri
IP Tx :
O2 3 lpm
Infus RL 20 tpm
Nebul Combivent/12 jam
Inj. Metyl Prednisoslon 2x125mg
OBH syr 3x1 C
IP Mx :
RR, suhu, batuk
IP Ex :
1. Menjelaskan mengenai bronkitis
2. Minum obat teratur
 CHF
Ass:
Ketebalan otot jantung, fraksi ejeksi, dan kondisi katup
IP Dx :
Echocardiography
IP Tx :
Digoxin tab 2x1/2 tab
Spironolakton tab 25mg 1-0-0
UDCA tab 2x1
Aminoral tab 2x1
IP Mx :
Tekanan darah, SGOT/SGPT, Ur/Cr
IP Ex :
1. Menjelaskan mengenai CHF
2. Minum obat teratur
 Diabetes Mellitus

Ass:
Status glikemi.

IP Dx :
HBA1C.

IP Tx :
Diamicron MR tab 60mg 1-0-0.

Monitoring :
GDS pagi.

IP Ex :
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai DM.
2. Rutin minum obat.
 GEDS
Ass:
Diare osmotik/diare sekretorik.

IP Dx :
Feses rutin.

IP Tx :
Inj. Ceftriaxon 1x2gr.
Attapulgite 4x2 tab.

Monitoring :
Tanda dehidrasi, darah rutin dan feses rutin post 3 hari terapi.

IP Ex :
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai GEDS.
2. Rutin minum obat.
3. Banyak minum air putih dan diit makanan lunak.
4. Lebih hati-hati terhadap makanan atau minuman yang dibawa oleh pengunjung.
TERIMA
KASIH