LAPORAN KASUS

Pembimbing :
DR. M. ABDUL HAKAM, SP.PD

PENYUSUN :
MEGANANDA PRADANI C
 Identitas Pasien

 Nama pasien : Tn AT
 Usia : 50 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Alamat : Semarang
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Ruang : Arjuna 1
 No. RM : 405782
 Tanggal Masuk: 25/01/2018
 Anamnesis

Keluhan Utama
Muntah hitam dan BAB
hitam
 Riwayat Penyakit Sekarang
 ± 1 hari SMRS pasien mengeluh
muntah hitam dan bab hitam. Pasien
mengalami 2x muntah hitam dan 2x bab
hitam. Sekali muntah kira-kira sebanyak 1
gelas belimbing. Badan lemas. Keluhan
penyerta adalah sesak napas, sesak napas
tidak diikuti dengan batuk maupun demam.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit liver (-)

Riwayat transfusi (-)
Riwayat penggunaan alkohol (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.

 Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien bekerja sebagai wiraswastawan, pasien pengguna BPJS.

 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum
◦ Keadaan Umum : tampak sakit sedang.
◦ Kesadaran : composmentis.

 Tanda-tanda Vital
BP : 110/80 mmHg
HR : 92x/menit
RR : 27x/menit
T : 36.8 C
Kepala : mesocephal
Mata : pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis
(+/+), sclera ikterus (-/-)
Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-),
discharge (-)
Mulut : sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-),
perdarahan gusi (-), stomatitis (-)
Tenggorokan: nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-
)
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesaran KGB (-), nyeri tengkuk (-)
Pemeriksaan Fisik
 PF thorax – Paru-paru
INSPEKSI ANTERIOR
Statis RR : 27 x/min, Hemithoraks D=S, RR : 27 x/min, Hemithoraks D=S,
ICS Normal, Diameter AP < LL
Dinamik Hemitoraks D=S, pernafasan
abdominothorakal (-), retraksi
ICS (-), penggunaan otot bantu
napas (-)
PALPASI
Nyeri (-), stem fremitus D=S
PERKUSI Sonor (D), sonor (S)
AUSKULTASI Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan : -/-
POSTERIOR
ICS Normal, Diameter AP < LL
.
Hemitoraks D=S, pernafasan
abdominothorakal (-), retraksi ICS
(-), penggunaan otot bantu napas (-)
Nyeri (-), stem fremitus D=S
Sonor (D), sonor (S)
Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan : -/-
 PF Jantung
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V llinea mid clavicularis sinistra
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II reguler
katup trikuspidal : SD I-II reguler
katup pulmonal : SD I-II reguler
katup mitral : SD I-II reguler
bising :-
HR : 92 x/menit
PF Abdomen
 Inspeksi
Tampak datar, sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-), spider
nevi (-), massa (-), pulsasi aorta (-).
 Auskultasi
Bising usus + normal (28x/menit)
Bising pembuluh darah (-)
 Perkusi
Hepar : batas kanan : 8 cm
batas kiri : 8 cm
Lien : area trobes (+)
 Palpasi
Nyeri tekan epigastrium (-)
Hepar : nodul (-), tepi rata, sudut lancip
Lien : schuffner 8
 Asites
Tes shifting dullnes : (-)
Tes undulasi : (-)
 Pemeriksaan Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek Patologis -/- -/-

Kekuatan 5/5 5/5

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Nilai normal
Laboratorium
Hematologi
Hemoglobin 4.4 g/dl (L) 13,2 - 17,2g/dl
Hematocrit 17.0 % 40 – 52 %
Leucocyte 8.8 ribu/uL 3.8 – 10,6 ribu u/L
Trombocyte 160000 ribu/Ul 150 – 400 ribu/Ul
Kimia klinik

Ureum 105.9 17,0 – 43,0

Creatinin 2.3 0,6 – 1,1
Natrium 137 135-147
Kalium 3.7 3.50-5.0
Calsium 1.13 1.12-1.32
2.4-7.4
Gula darah sewaktu 115 < 200
HBsAg Negatif
SGOT 0-50
Irama : junctional
Frekunsi : 100 x/ menit, reguler
Axis : normoaxis
Transisional zone : V4
Gelombang P : p pulmonal -, p mitral -
PR interval : tidak bisa dinilai
Q patologis -
QRS komplek : 0,04 s
ST segmen : st elevasi -, st depresi -
Gelombang T : tall T (-), t inverted (-)
Gelombang U : -
Kesan : Normosinus rhytm
 Data Abnormalitas
Anamnesis : Lab : X Foto Thoraks :
1. Muntah hitam 1. Anemia Efusi pleura dextra
2. Bab hitam 2. Azootemi minimal
3. Badan lemas
4. Sesak napas

Pemeriksaan Fisik
1. Hipertensi
2. Takipneu
3. Konjungtiva anemis
 Daftar Masalah

1. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (Hematemesis

Melena)
2. Anemia
3. AKI
 PSCBA
Ass : (Hematamesis Melena)
Non variseal atau variseal

IP Dx :
Endoskopi

IP Tx :
O2 3 lpm
Infus RL 20 tpm
Inj. Omeprazol 40mg vial / 12 jam
Ulsafat syrup 3x1 C

IP Mx :
1. Frekuensi hematemesis
2. Frekuensi melena
IP Ex :
1. Menjelaskan mengenai PSCBA
2. Menjelaskan mengenai hasil pemeriksaan penunjang
3. Minum obat teratur
4. Diit makanan lunak
 Anemia
Ass :
Jenis anemia

IP Dx :
Apus darah tepi dan indeks eritrosit (MCV, MCH)

IP Tx :
PRC 1 kolf per hari, premed : Inj. Furosemid 1x1 amp

IP Mx :
1. Risiko transfusi (demam, reaksi alergi, reaksi hemolitik, sepsis, cedera paru akut).
2. Hb
 AKI
Ass :
Secunder problem perdarahan saluran cerna atas

Ip DX :
-

IP Mx :
Ur, Cr

IP Tx :
Aminoral tab 3x1

IP Mx :
Menjelaskan mengenai penyebab AKI
 Hipertensi
Ass :
Retinopati hipertensi

IP Dx :
Funduskopi

IP Tx :
Amlodipin tab 10mg 1x1

IP Mx :
Tekanan darah

IP Ex :
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai hipertensi
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan penunjang
3. Minum obat teratur
TERIMA
KASIH