You are on page 1of 20

Laporan Jaga

13 April 2019
Departemen ilmu penyakit dalam
Fk unsri / rsmh
IDENTIFIKASI

Nama : Ny. SBU


Umur : 66 tahun
Agama : Islam
JK : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo
MRS : 12 April 2019
KELUHAN UTAMA
(autoanamnesis)

Pasien mengeluh BAB dan muntah hitam


sejak 1 hari SMRS
Riwayat perjalanan penyakit
• ± 1 hari smrs pasien mengeluh muntah dan BAB hitam pekat (+)
muntah sebanyak 1 gelas belimbing, muntah berwarna hitam (+)
isi muntah bercampur dengan apa yang dimakan, nafsu makan
sedikit (+) pasien hanya makan roti satu sendok sekali makan 3
kali, badan lemas (+) pusing (+) berkunang, mual (+) demam (-)
nyeri dada (-) sesak (-) batuk (-) pilek (-), badan kuning (-) nyeri
perut (+) perut terasa pedih (+) perut begah (-). BAK seperti the
tua (-). Keluhan tidak membaik kemudian pasien dibawa ke RSMH
Palembang.
• Pasien memiliki riwayat keluhan yang sama sejak + 3 tahun yang
lalu, dan pasien sering menkonsumsi jamu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat Hipertensi (-)


 Riwayat DM (+)
 Riwayat penyakit ginjal (-)
 Riwayat sakit magh (-)
 Riwayat muntah darah (+) 3 tahun yang lalu
 Riwayat transfusi darah 3 kantong 3 tahun yll (+)
 Riwayat konsumsi sukralfat 2 bulan yll (+)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang


sama disangkal
 Riwayat penyakit darah tinggi pada keluarga
disangkal
 Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN

 Riwayat konsumsi alkohol (-)


 Riwayat konsumsi jamu selama 10 tahun (+)
 Riwayat
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang


 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan darah : 100/80 mmHg
 Nadi : 82 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
 Pernapasan : 22 x/menit, regular, torakoabdominal
 Suhu tubuh : 36oC
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala
• Normocephali, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
• Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
• Hidung  septum deviasi (-), mukosa baik
• Telinga  sekret (-)
• Bibir  cheilitis (-), stomatitis (-)
• Mulut mukosa tidak kering, ulkus (-), pucat (-),
• Lidah  atrofi papil (-), pucat (-)
• Gigi geligi baik
• KGB retroauricular, pre-auricular, submandibular, submental
tidak teraba perbesaran
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Leher
• JVP 5-2 cmH2O,
• Tidak ada pembesaran KGB
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Jantung
• I  Ictus cordis tidak terlihat
• P  Ictus cordis tidak teraba
• P  Batas jantung atas ICS 2 , Kanan linea sternalis, batas kiri
jantung pada 2 cm ke lateral dari linea midclavicularis sinistra ICS
ke V
• A  BJ I dan II Normal, Gallop (-), Murmur (-)

Paru
• I  Statis dan Dinamis  kiri = kanan
• P  Stem Fremitus kiri = kanan
• P  Sonor (+) di kedua lapang paru.
• A  Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : Datar, scar (-), venektasi (-), pusar tidak menonjol
P : Lemas, nyeri tekan (+), hepar lien tidak teraba, ballotement :ginjal (-)
P : Timpani, shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)
A : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Edema pretibial (-)
Lab Rutin
Darah
• Hb = 7,1 g/dl
• Ht = 22%
• RBC =2.63x 106 /mm3
• WBC =17.32 x 103 /mm3
• RDW-CV: 16.9
• Diff Count= 0/1/67/23/9
• GDS =120 mg/dL

Tes fungsi ginjal


• SGOT/SGPT= /
• Ureum/Kreatinin = 107/1.12
•Na/K=144/67
Pemeriksaan penunjang lain
• Darah rutin, faal hemostasis, tes fungsi ginjal, Darah Kimia, Elektrolit, EKG, urinalisis,
USG Abdomen, Endoskopi, HB serial/ 6 jam
DIAGNOSIS

Hematemesis Melena e.c. gastropati hipertensi aorta


Acute Hemoragic Gastritis
Anemia Pendarahan akut
DIAGNOSIS BANDING

Hematemesis Melena e.c. gastropati Erosif+Anemia


pendarahan akut
PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
 Tirah baring
 O2 3-4 L/m (nasal canul)
• Observasi NGT
• Puasa
PENATALAKSANAAN

Farmakologis
• IVFD Asering gtt x/m
• Omeprazole 2x40 mg IV
• Sukralfat syr 3 x 10 cc
• Asam treneksamat 3x500mg IV
• Vit K 3 x 1 amp IV
PROGNOSIS

• Quo ad Vitam : dubia ad bonam


• Quo ad Functionam : dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam : dubia ad bonam