LAPORAN JAGA

26 Mei 2019
Ayu Retno B (1102014053)
M. Faisal Indrasyah (1102014167)
Identitas
• Tn. T
• Umur 52 tahun
Anamnesis
• Keluhan utama : kaki kiri sakit post KLL 1 ½ jam sebelum masuk
rumah sakit
• Keluhan tambahan : -
Riwayat penyakit sekarang :

• Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan kaki kiri sakit post
KLL 1 ½ jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien post tertabrak motor
saat menyebrang jalan. Setelah tertabrak pasien sempat tidak
sadarkan diri. Saat bangun pasien mengeluhkan sakit kepala dan
terasa pusing (+), kaki sebelah kiri sulit untuk digerakkan (+), tidak
dapat berdiri dan berjalan (+).
Riwayat penyakit dahulu:
• Riwayat DM (-)
• Riwayat Ht (-)
Primary Survey
Airway : clear
Breathing : Spontan, pergerakan dada simetris, RR 20x/menit
Circulation : akral hangat, nadi 99x/menit, CRT < 2”
Disability : GCS 15 E4M5V6, pupil bentuk bulat, isokor, RCL +/+, RCTL
+/+
Exposure :luka pada kepala kiri
Secondary Survey
• Allergy :-
• Medication :-
• Past Illnesses :-
• Last Meal : 5 jam SMRS
• Event : Post KLL
Pemeriksaan Fisik
• KU : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis
• TTV : TD:120/80mmHg
N : 99 x/m
S : 37,8 ᵒC
RR : 20 x/m
Status generalis
• Kepala : normocephal, vulnus laceratum (+)
• Mata : CA -/-, SI -/-, Leher : pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris
Palpasi : Fremitus vokal dan taktil simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Jantung: BJ 1 dan BJ 2 regular, bunyi jantung tambahan (-)
• Abdomen :
Inspeksi : cembung, jejas (-), sikatrik (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-),
Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT<2”, luka lecet pada daerah kaki kiri
dan kanan (+)
Status Lokalis cruris sinistra

• Look : tampak luka lecet

pada daerah tibia (+),
bengkak (+)
• Feel : nyeri tekan (+),
a.dorsalis pedis teraba,
teraba hangat. CRT >2”
• Movement : ROM terbatas
karena nyeri (+), flexi,
extensi tungkai bawah (-),
dorsoflexi dan plantar flexi
pedis sinistra (-)
Status lokalis kepala
• Inspeksi : tampak luka pada
daerah temporal kiri (+),
darah (+), tepi luka rata (+)
• Palpasi : nyeri tekan (+)
Pemeriksaan penunjang

• Hb 12,3 g/dl
• Leukosit 16.900 /ul
• Hematokrit 37 %
• Tb 399.000/ul
Foto rontgen cruris sinistra

Tampak fraktur pada os tibia 1/3

medial cruris sinistra segmental
complete
Dan tampak fraktur os fibula 1/3
medial cruris sinistra segmental
complete
Diagnosis
• Fraktur 1/3 medial os tibia cruris sinistra segmental complete
tertutup
• Fraktur 1/3 medial os fibula cruris sinistra segmental complete
tertutup
• Vulnus laceratum temporalis sinistra
Tatalaksana
• IVFD RL 20tpm
• Inj ketrolocac 3 x 30 mg
• Inj Rantidin 2 x 50 mg
• Inj Ceftriaxone 1x2gr
• Inj ATS 1x1.500 U
• Konsul dr. sumpada sp.OT