ORIENTACIÓN

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICA
ANTE UNA CEFALEA

Francisco
Francisco M.
M. Cañadillas
Cañadillas Hidalgo
Hidalgo
Servicio
Servicio de
de Neurología
Neurología
Hospital
Hospital Universitario
Universitario Reina
Reina Sofía
Sofía
CORDOBA
CORDOBA
 CEFALEA
 CONCEPTO
 ESTRUCTURAS SENSIBLES
– Terminaciones libres V, VII, IX, X, C1, C2, C3
– Duramadre (vecindad de arterias durales)
– Tentorio y hoz cerebral
– Senos durales y grandes venas
– Arterias intra y extracraneales
– Cuero cabelludo, aponeurosis, periostio, etc.
 ESTRUCTURAS INSENSIBLES
– Parénquima
– Epéndimo
– Plexos coroideos
 CLASIFICACIÓN DE LAS
CEFALEAS
ENFOQUE CLÍNICO  PERFIL TEMPORAL

 CEFALEA AGUDA
 CEFALEA AGUDA RECURRENTE
 CEFALEA SUBAGUDA O CRÓNICA
PROGRESIVA
 CEFALEA CRÓNICA NO PROGRESIVA

PRIMARIAS SINTOMÁTICAS
 ANAMNESIS DE UNA CEFALEA
 Cuantos tipos de cefalea presenta?
 Perfil temporal
 Descripción del dolor (loc., cal., int.)
 Síntomas asociados
 Factores que la modifican ó desencadenan
 Antecedentes personales
 Antecedentes familiares
 Hábitos tóxicos
 Tratamientos realizados en este sentido
 Consumo de analgésicos (sustancia y dosis)
 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

 Nivel de conciencia
 Fondo de ojo
 Signos meníngeos
 Campimetría
 Datos objetivos de lesión focal
 Palpar temporales (+ 55 años)
 CEFALEAS AGUDAS

 LOCALIZADA
?
“de los especialistas”

 GENERALIZADA

“urgente diagnostico por

potencial gravedad”
 CEFALEAS AGUDAS
 LOCALIZADA
– Oftalmológicas
– ORL
– Odontológicas
 CEFALEAS AGUDAS
 GENERALIZADA
– Sdr. Meníngeo
– Sdr. De HIC
– Reacción presora aguda
 CEFALEAS SUAGUDAS Y
CRÓNICAS PROGRESIVAS
 Procesos expansivos
 Hidrocefalia
 Meningitis subaguda ó crónica
 Seudotumor cerebral

ORGÁNICA
 CEFALEA “TUMORAL”

 Diaria
 Fluctúa intensidad
 Despierta del sueño
 Mejora tras levantarse
 Vómitos sin nauseas
 Aumenta con valsalvas, cambios de posición y
decúbito
50% de tumores
 Opresiva (80%) Síntoma principal 8-20%
Niños
 CEFALEAS AGUDAS
RECURRENTES
 Migraña y sus variedades
 Cefaleas trigémino-autonómicas
 Provocadas
 Tensional episódica

PRIMARIAS
 CEFALEAS CRÓNICAS NO
PROGRESIVAS
 Migraña trasformada y/o crónica
 Cefalea tensional crónica
 Cefalea crónica diaria de “inicio reciente”

ABUSO DE ANALGÉSICOS
 ARTERITIS DE LA TEMPORAL
 Cualquier patrón
 Ancianos
 Síntomas sistémicos
– Pérdida de peso
– Febrícula
– Astenia
– Polimialgia
– Claudicación mandibular URGENCIA
 Pérdida visión
 Alteraciones análisis sanguíneos Panarteritis segmentaria de
 Oftalmoplejia arterias de mediano y gran
calibre
 Isquemia cerebral
 CEFALEA “PREOCUPANTE” I
 Aguda e intensa de debut brusco
 Empeora progresivamente en frecuencia o
violencia, tanto si es de reciente aparición (3
meses) como si es la evolución o cambio de
patrón de una crónica
 Es precipitada por ejercicio, esfuerzo, tos,
cambios posturales o actividad sexual
 Interfiere con el sueño
 CEFALEA “PREOCUPANTE” II
 Es localizada y persistente, salvo que evoque
una cefalea en racimos ó una neuralgia del V
 Se acompaña de signos ó síntomas
neurológicos, excepto los propios del aura
 Con rigidez de nuca u otros hallazgos
anormales sistémicos
 Antecedentes de anticoagulantes, cáncer, HIV +
y TCE
 Se inicia por encima de los 50 años
 DATOS COMPLEMENTARIOS

 Análisis general y VSG en más de 55 años

 Rx de senos
 Rx columna cervical
 Rx de cráneo
 LCR
 ECG
 TAC/RM
 Exámenes de Especialistas
 MIGRAÑA

“Enfermedad con alta incidencia familiar,

caracterizada por ataques recurrentes de
cefalea, pulsátil, generalmente de
distribución hemicraneal, en muchos
casos con nauseas, vómitos y fono-
fotofobia y que puede precederse o
acompañarse de síntomas neurológicos
focales (aura)”
 MIGRAÑA
 Alta frecuencia: 12% (mujer 17%, varón 8%)
 Máxima prevalencia en épocas más productivas
 Sin aura (40%), con aura (20%), ambos (40%)
 Factores precipitantes: alcohol, estrés, olores,
luminosidad, alteración ritmo de sueño, ayuno
prolongado, ciertos alimentos, menstruación,
ovulación, fármacos, etc.
 Curiosidades descritas
CEFALEA FIN DE SEMANA
CEFALEA DE PERRITOS CALIENTES
SINDROME DE RESPAURANTE CHINO
 MIGRAÑA

 FASE PRODRÓMICA
 FASE DE AURA
 FASE DOLOROSA
 FASE POSTDRÓMICA Y
DE RESOLUCIÓN
 MIGRAÑA
 PRÓDROMOS
– Cambios de humor, somnolencia, irritabilidad, polifagia, oliguria..
 AURA
– 10-20’ (5’-1 hora)
– Inicio y final paulatino
– VISUALES, sensitivos, motores, otros (disfasia, confusión, falta
de concentración…)
 DOLOR
– Tras intervalo corto (- 1 hora)
– Hemicraneal, pulsátil (traqueteo), intenso, frecuente (20% >
3/mes), al despertar, de horas  3 días. Nauseas, vómitos, fono-
fotofobia, palidez…
 POSTDROMOS
– Cansancio, humor deprimido, bostezos, torpeza, hipersensibilidad
craneal, poliuria, concentración difícil…
 MIGRAÑA

 Migraña sin aura

 Migraña con aura
 Migraña retiniana
 Precursores de la Migraña
 Complicaciones de la Migraña

IHS 2004
 MIGRAÑA SIN AURA
 Al menos 5 ataques de cefalea de 4 a 72 horas de
duración (sin tratar) y con un mínimo de 2 de las
siguientes características:
 Localización unilateral
 Calidad pulsátil
 Intensidad moderada-grave (Inhibe o impide el quehacer diario)
 Se agrava con la actividad física rutinaria
 Durante la crisis, al menos 1 de los síntomas siguientes:
 Nauseas o vómitos
 Fotofobia o fonofobia
 Se descarta por historia, exploración general y
neurológica que sea secundaria a otro proceso
 MIGRAÑA CON AURA
 Al menos 2 ataques que hayan sido precedidos de aura
 El aura debe cumplir al menos 3 de las siguientes
características:
 Síntomas reversibles que indiquen disfunción cerebral cortical
focal de tronco-encéfalo o de ambas
 Al menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente durante
más de 4 minutos o aparecen 2 ó más síntomas sucesivamente
 Duración inferior a 60 minutos: Si presenta más de un síntoma de
aura, la duración puede aumentarse proporcionalmente
 La cefalea sigue al aura con un intervalo libre menor de 60’, pero
puede comenzar antes o simultáneamente
 Se descarta por historia clínica y exploración que los
ataques sean secundarios a otros procesos o trastornos
 MIGRAÑA CON AURA

 Típica
– Con cefalea migrañosa
– Sin cefalea migrañosa
– Aura migrañosa sin cefalea
 Hemipléjica familiar (19p 13.1, gen CACNL A4, 1q 21-22)
y esporádica
 Basilar ESTUDIOS
 MIGRAÑA
 MIGRAÑA RETINIANA
– Escotoma monocular  ceguera  cefalea
 PRECURSORES
– Vómitos cíclicos
– Migraña abdominal
– VPBI
 COMPLICACIONES
– Migraña crónica
– Status migrañoso
– Aura persistente sin infarto
– Infarto migrañoso
– Migraña generadora de crisis epiléptica
 Oliguemia
cortical
propagada

Dorsal vago

Los vasos meníngeos están inervados con fibras amielínicas del V par y al
se estimulados ortodrómicamente transmiten dolor y antidrómicamente
generan vasodilatación e inflamación neurógena estéril (reflejo axo-axonal)
 FISIOPATOLOGIA DE LA MIGRAÑA

Estímulos diversos HIPOTÁLAMO PRÓDROMOS

Activación núcleos de Rafe y Locus Coeruleus

Liberación de K y Aa Activación del sistema

excitadores trigémino-vascular

OLIGUEMIA Liberación de compuestos vasoactivos

VIP
CORTICAL PRGC

PROPAGADA Vasodilatación Inflamación estéril

5HT1B 5HT1D

AURA
DOLOR
 TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA
Explicación del proceso
INDIVIDUALIZADO Medidas no farmacológicas
•Control
desencadenant
es
•Reposo en
lugar oscuro
•Tomas
bebidas
EFICACIA TOLERANCIA azucaradas
•Aplicar frío
local
•Evitar
movimientos
del cráneo y
maniobras
valsalva
 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO I
ANALGÉSICOS Y AINEs ANTIEMÉTICOS

 Paracetamol 1000 mg
 Metoclopramida
 AAS 1000 mg 10 mg oral
 Naproxeno 1100 mg 10 mg parenteral
 Ibuprofeno 1200 mg  Domperidona
 Diclofenaco 100 mg oral 10-30 mg oral
100 mg rectal 30 mg rectal
75 mg par.
 Ketorolaco 30-60 par.
 Metamizol 575 mg oral
2000 mg par.
 ANALGÉSICOS Y AINEs

 Conocer la experiencia del paciente con

estos fármacos
 Aplicación precoz
 Administrar la dosis máxima tolerada
 Añadir proquinéticos
 Evitar su asociación con narcóticos y
cafeína por riesgo de adicción
 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO II
TRIPTANES

Sumatriptan 50-100 mg oral

20 mg intranasal
6 mg subcutáneo
Zolmitriptan 2,5-5 mg oral, flas, intranasal
Naratriptan 2,5 mg oral
Rizatriptan 10 mg oral y liotabs
Almotriptan 12,5 mg oral
Eletriptan 20-80 mg
Frovatriptan 2,5 mg
TRIPTANES (contraindicaciones)

 Cardiopatía isquémica Tabaquismo, Diabetes,

Obesidad, Dislipemia,
 Angina de Prinzmetal AVC, Edad (+45 años)
años
 Migraña basilar, hemipléjica y complicada
 Embarazo y lactancia materna Niños

 Hipertensión severa no controlada

 IMAO (2 semanas de “lavado”) ISRS
 Ergóticos, litio, metisergida y otros
vasoconstrictores (24 horas de diferencia)
TRIPTANES (síntomas de alarma)

 Intenso dolor precordial

 Palpitaciones duraderas
 Síntomas torácicos duran más de 30
minutos
 Aparecen tras haberse usado con
anterioridad sin problemas
 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO III
ERGOTICOS

Dihidroergotamina 0,5 mg iv / sc
1 mg intranasal
1 mg oral
Tartrato de ergotamina 0,5 parenteral
1-2 mg oral
2 mg rectal

Dependencia, ergotismo, cefalea crónica

 ERGOTAMINA

 Pacientes que ya la usaban con éxito

 Sin historia de abuso de analgésicos
 Mala respuesta a AINEs
 Refractarios a triptanes

Máximo 1 vez a la semana ó 6 al mes

Dosis única por crisis (0,5-2mg)
Vía preferida la rectal BRAIN 2000
 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO IV

CORTICOIDES
Prednisona o Metilprednisolona 40-500 mg iv 3-5 días

NEUROLÉPTICOS
Clorpromazina 12,5-25 mg iv lento

ANSIOLÍTICOS
Diazepam 10 mg oral ó iv
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
LEVE-MODERADA MODERADA-SEVERA

Analgésicos
Triptanes
AINEs
Ergóticos
(+ Antieméticos)
AINEs + sedantes + antiemet.

Revisar el diagnóstico Corticoides

Neurolépticos
(Parenterales)
TRATAMIENTO PREVENTIVO I

Betabloqueantes
3 ó más crisis al mes
Calcioantagonistas
Crisis severas
Antidepresivos
Crisis prolongadas
Antiepilépticos
Auras duraderas y
Antiserotoninérgicos
frecuentes AINEs
TRATAMIENTO PREVENTIVO II

BETABLOQUEANTES

Propranolol 40-120 mg/día

Nadolol 40-120 mg/día
Atenolol 50-100 mg/día
Metoprolol 100-200 mg/día
Timolol 10-60 mg/día
TRATAMIENTO PREVENTIVO III

CALCIOANTAGONISTAS

Flunaricina 5-10 mg/día

Nicardipino 40-60 mg/día
TRATAMIENTO PREVENTIVO III

ANTIDEPRESIVOS

Amitriptilina 10-75 mg/noche

Fluoxetina 20-40 mg/mañana
Paroxetina 20-40 mg/mañana
Sertralina 50-100 mg/día
TRATAMIENTO PREVENTIVO IV

ANTICOMICIALES

Valproato sódico 400-1500 mg/día

Gabapentina 900-2400 mg/día
Lamotrigina 100-200 mg/día
Topiramato 50-200 mg/día
Tiagabina 10-30 mg/día
TRATAMIENTO PREVENTIVO V
ANTISEROTONÍNICOS

Pizotifeno 0,5-1,5 mg/día

Ciproheptadina 8-16 mg/día
Metisergida 3-6 mg/día
 ESTADO MIGRAÑOSO

 Hospitalización
 Excluir causas orgánicas
 Hidratación
 Sumatriptan sc cada 12 horas
 Esteroides iv (dexa. o metilpred.)
 Clorpromazina iv 12,5 mg y se repite a los 15’
 VPA iv 1000 mg en 50 ml de salino en + 5’
 MIGRAÑA EN EMBARAZO
 Eventualidad rara
 Abstenerse el primer trimestre y 2 semanas
antes del parto
– Control de precipitantes
– Medidas no farmacológicas
– Paracetamol, codeína
 AINEs / AAS
 Situaciones extremas
– Clorpromazina
– Meperidina
– Esteroides
 CEFALEA EN RACIMOS
“Cluster headache”

 1 caso x 25 jaquecas
 Varón 5:1
 Esporádicos
 Crisis de dolor muy intenso y diario
(racimos o cúmulos)
 Recurren tras periodos asintomáticos (existe
una variedad crónica)
 CEFALEA EN RACIMOS
 Dolor
– Estrictamente unilateral
– Lancinante, intenso, terebrante
– Orbitario, supraorbitario, temporal
– Inicio y final bastante rápido
– 45’- 2 horas
– 1 a 3 accesos / día
– Horario estereotipado
 Manifestaciones autonómicas
– Inyección conjuntival
– Lagrimeo
– Rinorrea
– Sudación de frente
– Miosis
– Ptosis palpebral
– Edema palpebral
 CEFALEA EN RACIMOS
 Agitación
 Bradicardia
 Precipitantes
– Alcohol
 Asociado a:
– Coronariopatías
– Ulcus
 Examen neurológico y datos complementarios
normales
 TEORÍA DE MOSKOWITZ
FOCO PATOGÉNICO
CARÓTIDA INTRACAVERNOSA

Activación de 1º y 2ª rama del V

Transmisión central (tronco)

DOLOR
Conexiones polisinápticas

Columna intermediolateral N. Salivar superior

médula cervical (simpático) (parasimpático)

GANGLIO CERVICAL GANGLIO

SUPERIOR ESFENOPALATINO

SUDACIÓN FRENTE LAGRIMEO/RINORREA

SIMPÁTICO PERICAROTIDEO HORNER
 CEFALEA EN RACIMOS
(ataque)

 Oxígeno: 7-8 l/m al 100%, 10-15 minutos

 Lidocaína vía nasal: 1 cc al 2-4% en la fosa nasal
del lado afecto (decúbito supino con cabeza atrás
45º y girada al lado del dolor unos 30º). 1-2
aplicaciones en 15 minutos
 SMT sc 6 mg
 RZT 10 mg (liotabs) o SMT o ZMT intranasal
 Esteroides iv
 Cocaína intranasal: 0,3-0,5 cc en solución 5-10%
 CEFALEA EN RACIMOS
(profilaxis)
 Verapamil: 240-480 mg/día
 Ergotamina: 1-4 mg/día
 Metisergida: 4-8 mg/día
 Esteroides: 40-120 mg/día
 Carbonato de litio: (hasta 1200 mg/día) según
niveles (0,6-1,2 mmol/L)
 VPA: 600-2000 mg/día
 TPM: 100-400 mg/día
 Inyección de esteroides y lidocaína en n. occipital
mayor
 Cirugía
 OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS
 HEMICRANEA CRÓNICA PEROXÍSTICA
 CEFALEAS PROVOCADAS
– DE LA TOS
– ACIVIDAD SEXUAL ESTUDIOS
– EJERCICIO FÍSICO
 TENSIONAL (episódica y crónica) Malf. de Chiari
– opresiva
– leve-moderada
– holocraneal
– no se agrava con actividad ABUSO DE FARMACOS
– sin vómitos
– ausencia de aura
 NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
 Paroxismos de dolor repentino, agudo, superficial, como “descarga
eléctrica”
 Intensísimo
 Limitado a un territorio de una o más ramas del V
– 2ª y 3ª rama más frecuente
 Se desencadena por estímulo de zonas gatillo
 Puede acompañarse de espasmo músculos faciales (“tic doloroso”)
 Entre paroxismos asintomático
 Crisis esteriotipadas en cada caso
 Examen neurológico normal
 5 casos/100000/año
 Debuta por encima de los 50 años
 Mujer 3:2

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
 Cambios en la mielina  potenciales de acción ectópicos
 Pérdida de capacidad de inhibir la entrada de estímulos
nociceptivos (Aδ y c) por las fibras mielinizadas (Aβ) no
transmisoras de dolor, al lesionarse

TRATAMIENTO
CBZ, PHT, GBP, Baclofeno
Cirugía
– Termocoagulación percutánea (agujero oval)
– Neurtomía retrogasseriana
– Radicotomía yuxtaprotubrancial
– Liberación del nervio
– Glicerol en cisterna trigeminal
– Radiocirugía